1、Evidence Based Recommended Practices for Electrosurgery电外科安全操作推荐指南,泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司,手术间内设备组合,1. 手术室基础设备无影灯手术床吊塔2. 电外科系统电刀利普刀、微波刀结扎速 血管闭合系统3. 超声外科系统超声刀超声外科吸引器4. 激光外科系统激光碎石系统激光刀5. 微创外科设备腹腔镜、胸腔镜内窥镜、各类软镜气腹系统、摄像系统6. 麻醉相关设备麻醉机体外循环机自体血液回收机等等,电外科设备的潜在危险性比手术室中其它设备要多,利用电外科进行手术前必须进行培训，这样有力的武器不应被新手拿在手里，那是极度危险
2、的。“An adequate surgical training is a prerequisite to the adoption of electrosurgery. It little behooves the novice to take up such a powerful weapon, dangerous in the hands of the unskilled.”,1932 Grant E. WardAmerican Journal of Surgery,电外科历史,1926电生理专家William Bovie和神经外科医生Harvey Cushing合作创立了现代电外科。,
3、电外科基础,什么是电外科 电外科是指利用高频电流通过人体组织以产生满意的临床效果（切割与凝固）的外科方式。相应的设备也就是我们通常所说的“电刀”。,电学基础,电流总是流向大地流向阻抗最低的地方,电外科手术中病人为什么不会被电击伤？,频谱,单 极,工作电极在手术部位,回路电极在其他位置,电流流经病人身体,高电压Coag电凝 3000-9000VCut 电切 1350-4000V,双 极,激活电极和回路电极在同一器械上电流仅作用于电极之间的目标组织中低电压 (320 - 1200 V),1995 Tissue response组织即时反馈技术,1981 Return electrode monit
4、oring负极板接触质量检测系统,电外科安全技术的创新历史,2006 tissue sensing组织感应技术,1926 RF ESU接地式高频电刀,1968 Solid state隔离式高频电刀,1999 Tissue fusion大血管闭合技术,接地式高频电刀,Revolutionized surgeryblood loss could be controlled 外科技术的革命使出血得到控制Vender, 2005“holds untold possibilities for the future . . .”为将来未知的变革提供了可能Cushing, 1927however. . .然
5、而,Current referenced to earth ground could seek alternate pathway电流会通过其他途径流向大地,电流流向大地的途径,Ground-referenced ESUs increase safety risks to patients and are not recommended for use接地式高频电刀会增加病人的电外科风险、不推荐使用ECRI, 1995,电流分流可能导致替代部位的烧伤,工作电极,回路电极,替代通路,替代部位的烧伤,替代部位的烧伤是由接地式电刀引起的；使用隔离式输出的电刀会将这种风险降到最低；当使用电容式负极板时
6、依旧会产生这种伤害；,AORN Recommended Practices 20082008 AORN临床实践推荐指南,隔离式输出高频电刀,Isolated ESUs decrease the risk of patient burns and are safer to use隔离式高频电刀使用起来更安全，降低了病人烧、烫伤的风险ECRI, 1995,集中和分散电流密度,电刀笔电流密度集中，热量高；负极板电流密度分散，热量低；,电刀笔电流密度集中，热量高；负极板电流密度集中，热量高；,负极板处的烧伤,Historically the most common injury has been a
7、skin injury at the patient return electrode site.历史上大部分的电外科伤害都是病人回路负极板处的皮肤烧伤This risk has been minimized through advances in patient return electrode design and the use of return electrode contact quality monitoring通过改进负极板的设计并使用有接触质量检测系统的负极板使电外科的伤害降到了最低,AORN Recommended Practices 20082008 AORN临床实践推荐
8、指南,Non CQM (split) PREs,单板负极板的风险,有接触质量监测系统电刀的工作原理,Return electrode contact quality monitors help prevent patient burns用有接触质量监测系统的负极板可以预防病人的烧、烫伤ECRI, 1995,负极板选择,负极板需电外科设备兼容不要试图使用不能激活接触质量检测系统的负极板确认:负极板完整无缺导电胶湿润负极板在保质期内如何判断负极板的质量,负极板导电胶的质量,根据厂商提供的说明选用不同大小的负极板,根据患者体重不同选择负极板婴儿负极板不要超过150W的功率设置尽量缩短激活时间新生儿负
9、极板不要采用超过30W的功率设置不要连续激活电极时间超过30秒如果新生儿体重1-6磅（0.45-2.7kg），请尽量使用双极模式,选择负极板的粘贴部位,遵从厂商的书面使用说明干燥清洁的皮肤有良好的血供和肌肉平整或凸起的表面尽量接近手术部位,Hotline News, 2000,负极板使用指导方针,避免高阻抗部位,禁止裁剪负极板,禁止重叠负极板,负极板粘贴处的准备工作,正确的负极板贴附方法,揭除负极板,按住皮肤，缓慢地揭除负极板观察负极板下皮肤记录负极板处皮肤表现负极板的揭除,电外科术后评估病人护理,以临床表现作为术后评估标准负极板粘贴处或电流流经处皮肤有无损失表现是否出现皮肤颜色改变负极板粘贴
10、处皮肤是否出现过敏反应是否有证据显示在手术过程中出现皮肤 和组织的损伤 Phippen and Wells, 1999,病人回路负极板,Do not warm return避免加热负极板Apply after patient positioning 摆好手术体位后再粘贴负极板Place return electrode proximal to tourniquet, preferably on operative side 使用止血带时，负极板应该 靠近手术侧,AORN Recommended Practices, 2008Hotline News, 2003,弹力袜和负极板,Compress
11、ion hose may cause弹力袜可能会引起：Increased temperature at pad site引起负极板处的温度升高Increased impedance at pad site引起负极板处的阻抗升高Current concentration with resultant heat build up 引起电流密度增加，从而造成产热量增加Do not apply the patient return electrode to areas where pressure is applied to the patient不要将负极板贴于施压处,ECRIHotline New
12、s, 2007,加热设施和负极板,严格遵从厂方提供的操作指南使用加热设施避免与温毯的近距离接触 负极板和温毯之间应用毛巾毯子和折叠的手术巾隔开以达到使负极板远离热源的目的,Valleylab Clinical Information Hotline, Volume 5,减少异位烧伤的可能性,避免皮肤与皮肤之间的接触，比如摆放体位时手指与大腿或膝盖的接触等采用非导电干躁物质以避免皮肤与皮肤间的接触选择合适的负极板 粘贴处以提供直接的回流途径,电容: 两个导体被一个非导体分开,激活电流,回路,病人,床单,电容板,手术台,电容式病人回路电极,电容式病人回路电极,电容式病人回路电极实验,不适用于所有患
13、者，还是需要其它患者回路电极板；不适用于儿科患者；不能与患者身体完全配合；在与主机配合使用时，泄漏电流将会超出国际标准；它需要更高的功率设置；它的另配的电缆在多次使用后会变得不可靠；每次手术后都需要护士进行必要的擦拭和检查；没有接触质量检测系统；必须摘掉病人的戒指首饰等；有异位烧伤的潜在风险；有病人体型大小的限制；不能被用在加热毯上面或下面。,电容式病人回路电极隐患,何时需要使用两片负极板,Placement of an additional PRE increases the dispersion of electrosurgical current and heat at the pad-
14、to-patient interface放置额外的负极板进一步分散负极板病人接触面的电流密度和热量Obesity肥胖症病人Emaciation体质虚弱的病人Fluid environment液体环境Long duty cycles长时间激活,AORN Recommended Practices, 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,负极板与双极,在仅用双极部分进行手术时无需负极板，如果使用负极板 “电外科效果可能不仅限于双极镊子间组织。”,Valleylab ESU Users Guide,电刀笔的安全使用,工作电极（电刀笔）,Active electrode MUST be in
15、a non-conductive holster when not in use 不使用时，总是将工作电极放入绝缘的保护套内Electrode that does not fit holster should be placed in a designated site with tip away from flammable material 如果电极不能放入保护套内，则需将其放在特定区域，并保证刀头远离易燃物Active electrode tips should be securely seated into the hand piece工作电极必须和手柄紧密连接,AORN Recomm
16、ended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,激活电极,不要采用红色橡胶导尿管或其他材质作保护套红色橡胶或塑胶材质可被点燃根据厂商的推荐选用合适的保护套,避免高频电流泄漏引起的损伤,工作电极导线不能缠绕在金属器械上工作电极导线和其他电线不能捆扎成束,线圈缠绕巾钳可能造成的伤害,缠绕的线圈会产生电磁效应,电刀笔导线的正确处理方法,体内植入物患者的电外科安全使用,预估体内和体外存在的一些医疗和口腔科设备的影响,起搏器内置式的心脏复律除颤器（ICD）金属植入物植入式耳蜗植入式机械泵助听器齿科器具首饰,起搏器,参考起搏器厂家的建议电外科设备可能会干扰起搏器小心使用电外科
17、设备根据患者对起搏器的依赖程度选择 关闭或强制启动模式术前咨询心内科医生的意见尽量采用双极模式采用较低的功率设置避免电流通过心脏和起搏器电外科设备导线应尽量远离起搏器和其导线患者术后需单独接受相关检查 AORN Recommended Practices, 2008,内置式心脏复率除颤器,Cardiology consult to evaluate ICD function and risk术前需请心脏科医生参与评估功能情况和手术危险系数Defibrillator available准备一个备用的除颤器Deactivate ICD before ESU use在使用电外科设备前关闭ICDECG
18、 and peripheral pulse monitoring连续ECG和外周脉搏监测Use bipolar使用双极If monopolar used place PRE close to surgical site如采用单极模式，则尽量使负极板靠近手术部位Avoid current flow through heart and ICD避免电流流经心脏和ICDCheck ICD post op by a trained person患者术后需单独接受相关检查,AORN Recommended Practices, 2008 2008 AORN临床实践推荐指南Donnelly, 2007,体内
19、金属植入物,采用双极电外科模式如采用单极模式，则尽量缩短激活电极和负极板的距离使激活电极和负极板尽量远离金属植入物和电线确保手术区域到负极板的电流通路没有经过金属植入物或引导线附近患者术后需单独接受相关检查 AORN Recommended Practices, 2007,耳蜗植入器,对配有耳蜗植入器的患者进行头颈部手术时，不宜选用单极电外科模式对于配有耳蜗植入器的患者进行头颈部手术时，如其没有耳蜗外参照电极，可选用双极电外科模式双极电极严禁接触植入物如果耳蜗植入器有耳蜗外参照电极，也可选用双极电外科模式，但电极必须离开耳蜗外参照电极10厘米以上患者术后需单独接受相关检查Hotline New
20、s, Vol 6, Number 4AORN Recommended Practices, 2007,植入式的机械泵,尽量选用双极模式患者术后需单独接受相关检查 AORN Recommended Practices, 2007,助听器,Best to remove before surgery最好在术前去除助听器RF leakage may cause interference高频泄漏电流可能会干扰助听器RF current may damage two piece wireless devices-they should not be worn when electrosurgery is
21、used 高频电流也可能会损伤两片式无线助听器， 因而在电外科手术中不宜佩戴,ECRI, 2003Hotline News, 2005,牙科器具,Avoid direct contact with any metal dental appliances电极避免与金属齿科器具直接接触Cover braces with teeth guards (silicone or rubber) or use bipolar手术时用硅胶或橡胶的牙套覆盖矫治器或使用双极模式Remove palate spreaders if electrosurgery is used close tothe device如
22、果手术靠近齿科器具，需移开颚部扩张器,Clinical Hotline, 2007,Jewelry首饰,Jewelry should be removed if it is within the activation range of the active electrode当佩戴的首饰处于工作电极的范围之内时，必须将其去除When using a reusable, capacitive-coupled return electrode, all of the patients metal jewelry should be removed当使用可重复使用的电容式负极板时，患者身上所用的金属
23、首饰均需去除,AORN Recommended Practices 20082008 AORN临床实践推荐指南,首饰,去除存在于激活电极和负极板间直接电流通道上的首饰如果首饰不能被去除:通过用纱布（2X2 的小纱布）覆盖首饰，并用胶带固定，从而改善皮肤和首饰接触面不要用激活电极直接接触首饰也不要用没激活的电极接触首饰，防止残留的热量传导至首饰引起烫伤,Clinical Information Hotline News, June 2000,Tattoos纹身,Avoid placing the patient return electrode over a tattoo避免将负极板粘贴于纹身上
24、Inks (red in particular) contain metals which could serve as a heat or electrical conductor墨水（特别是红色的）含有金属，可能会成为电流或热导体,AORN Recommended Practices 20082008 AORN临床实践推荐指南,Clinical Hotline临床热线,Electrosurgery During Pregnancy孕期电外科手术,No evidence to contraindicate use没有任何证据显示怀孕期间不能接受电外科手术Dispersive amniotic
25、 fluid protects fetus from concentration of electrical current羊水因其具有良好弥散效应，可以保护婴儿免受任何强度的电流影响No neuromuscular stimulation above 100 kHzradiofrequency range高于100 kHz 电外科频率不会对成人儿童和婴儿造成神经肌肉刺激，同样适用于胎儿,Leonardo da Vincic. 1510 - 1512,Te Lindes Operative Gynecology Text, 8thEdition,在剖腹产手术中使用电外科设备,根据操作手册使用非
26、可燃性消毒液将负极板贴于羊水不会侵及的部位只有在触及工作区域时才激活电极不用时需将电刀笔放入绝缘保护套内 Standard for Health Care Facilities #13.4.1.2.2.6.,应用于儿科手术和细微解剖结构,应用于儿科手术和细微解剖结构时，可能需要降低功率设置高电流强度和长时间的激活可能造成不必要的热损伤对于电流可能会流经身体的重要组织的手术时，尽量选用双极模式以避免不必要的凝血,为什么医生用刀笔接触止血钳凝血时容易“手套被打破”,遵循原则,不要依靠病人、台子或牵引器。尽量使用切割键不要使用凝血键电刀笔与止血钳接触后再启动电刀(避免金属间放电)刀笔接触止血钳的位置
27、尽量靠近病人身体，而不要靠近医生的手部将刀笔紧靠在止血钳上尽可能多地握牢止血钳，增大接触面积应用最低的功率和最短的时间（达到预期效果）,关于两台电刀同时使用的注意事项,不要将电外科设备摞放在高频电刀或其他电器设备顶部；两台电刀必须属于同一类型；每块病人回路负极板都应尽可能粘贴在靠近所用连接的电刀进行手术的部位；确保两块病人回路负极板不相互接触；,手术室发生的火灾,火灾危险因素,判断手术部位是否处于潜在富氧环境中头颈部口腔胸腔腹腔 (未灌洗过的肠道)判断手术部位是否用过含易燃物质的准备液酒精含酒精的准备液,在微创手术中导致的损伤,电容耦合,绝缘层破坏,电容耦合造成的损伤,微创手术电外科损伤直接耦合绝缘层破坏电容耦合如何避免微创手术中的电外科风险保证绝缘层完整，任何破损必须更换使用尽可能低的功率设置使用低电压波形 (腔镜模式)短时间的间断工作替代持续工作工作电极的通道不可使用混合系统,目前医护人员的处境,刷手护士,巡回护士,麻醉医生,手术医生,律 师,？,谢 谢,
