1、病例分析：静脉麻醉苏醒后意识障碍1例,曙光医院 麻醉科王永强,病史回顾诊断相关知识点拓展经验教训,患者，男，60岁，160cm，62kg反复尿路感染4个月，6月27日因血尿入院既往，20年高血压病史，服用兰迪（苯磺酸氨氯地平片），自述血压控制良好，130/80mmHg左右。入院后，核磁共振提示：直肠可疑占位。遂行肠镜检查。术前心电图：窦性心律；呈QS型，aVF 呈Qrs型。,病史回顾,7月1日晨，禁食，遵医嘱服用兰迪5mg。麻醉前，发现患者口唇发紫。询问：“嘴唇颜色怎么发紫？一直以来都是这个颜色吗？”。患者回答：“一直都是这个颜色。”9点多（具体不详），实施静脉麻醉（朱湛明），丙泊酚130mg
2、，肠镜检查，检查过程中追加过一次丙泊酚40mg。麻醉中，氧饱和度正常，血压未测。肠镜检查过程顺利。后转送复苏室吸氧，由家属陪护。,病史回顾,9:40左右巡视复苏室，发现患者已麻醉苏醒，意识清晰。氧气管拿掉，想要从床上坐起来，上半身已坐起抬高约30。嘱：“不要急着起来，年纪大了，多躺一会。”患者遵医嘱，躺下继续休息。,病史回顾,9:47，患者家属呼救，说患者“叫不应了”迅速赶到复苏室，查看患者情况：复苏室内，患者无监护+无静脉输液+无吸氧。拍打，大声呼叫患者，发现呼之不应；口唇发紫，未见呼吸动作。,病史回顾,你会作何反应？,当时的紧急处理：初步判断：心跳骤停？！误判!胸外按压2次，发现有胸腹壁动
3、作，停止按压。鼻吸氧。查看瞳孔：双侧瞳孔稍大，等大等圆，有对光反射。转而考虑：脑梗？让胃镜室护士，通知朱老师过来帮忙。（胃肠镜护士应急反应性较差）,病史回顾,9:50，电话袁主任，简短汇报，请求帮助。随后处理：吸氧、接监护仪，血压140/100mmHg，HR 85 bmp，心电图没能显示；让护士开放静脉；电话通知神经内科医生急会诊；电话通知泌尿科医生到场。,病史回顾,9:57，电话通知俞丽萍，找人帮忙送血气针，血气分析。袁主任到场，体检，检测BIS值90。神经内科龚帆医生到场会诊，用力掐患者肩部皮肤，患者无体动反应；查瞳孔对光反射正常，巴彬斯基征（-）。建议进一步头颅CT或MRI检查，首选MR
4、I。,病史回顾,解建到场，采血，血气分析，10:04回报，结果正常。泌尿科葛旻垚医生到场，简单沟通后。葛旻垚医生去放射科联系，安排MRI检查。,病史回顾,10:15左右，患者逐渐清醒，四肢肌力也逐渐恢复正常，血压136/103mmHg，HR 75 bmp。BIS值：97。后送放射科进行头颅核磁共振检查，结果：1.两侧额叶深部白质、两侧基底节区多发腔隙性缺血灶。2.右侧上颌窦炎症,病史回顾,7月1日，18:00左右，患者自己电子血压计：100/70 mmHg；7月1日，21:00术后访视：患者神志清晰，活动自如。胸骨处有压痛。袖带血压130/100 mmHg；患者对昏迷前“不要急着起来，年纪大了
5、，多躺一会”的口头医嘱内容记忆清晰、明确。自述：“躺下后，眼睛就闭起来了，之后的事就不知道了”。建议患者次日行心脏彩超检查(泌尿科医生未采纳)。,病史回顾,7月3日头颅MRI：1.两侧额叶深部白质及基底节区多发缺血灶。2.左额窦及右上颌窦少许炎症，左侧乳突少许炎症。,患者发生了什么？,诊断：晕厥,概念：突发、短暂的意识丧失伴晕倒。突然脑灌注不足,一过性脑缺血癫痫脑血管窃流综合征,晕厥的原因,体位性,心律失常,心肺器质病变,2药物诱发,*,主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压,1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后,3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速,5,脑血管病变,神经介导,不明原因 =
6、 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,1.短暂性脑缺血发作（TIA）？定义：是指伴有局部症状的短暂的脑循环障碍。症状发生迅速，消失亦快，通常持续数秒至数分钟并在24小时内完全缓解，不留任何神经功能缺损。发病机制：脑血管痉挛；颈动脉系统或椎动脉系统某一动脉阻塞或狭窄；微栓塞；盗血现象。临床表现：发作突然，一般持续时间不超过15min。发作次数不定，有反复发作趋势，频繁发作可导致脑梗塞。颈内动脉系统：最常见症状为对侧上下肢或一上肢后一下肢无力，也可只限于一手无力。感觉障碍多为部分性肢体麻木，感觉异常，很少完全
7、丧失。亦可出现一过性偏盲、失语、失计算能力等。精神症状和意识障碍偶见。椎基底动脉系统：最常见症状为眩晕。亦可见一过性构音障碍、复视、枕部头痛、一肢共济失调、视物模糊、吞咽困难。偶可见意识障碍。,诊断：晕厥,2.阿斯综合征？即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。临床表现：阿-斯综合征最突出的表现为突然晕厥，轻者只有眩晕、意识障碍，重者意识完全丧失，常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白，进而青紫，可有鼾声及喘息性呼吸，有时可见陈施呼吸（又称潮
8、式呼吸 ）。24小时动态心电图或超声心动图有助于诊断。,诊断：晕厥,3.体位性低血压？定义：站立3分钟，收缩压下降20mmHg，或舒张压下降10mmHg。老年人尤为常见。发病机制：体位变化，血液重新分布；降低血容量和导致血管扩张的药物；原发和继发的神经功能障碍。可无症状，或伴头晕、视物模糊，心慌甚至晕厥。取卧位时，血压迅速回升，意识恢复。常在餐后或运动后发作。,诊断：晕厥,4.低血糖性晕厥？空腹时发生；常伴有冷汗；血压无明显降低；发作时血糖低于2.8mmol/L；静脉注射葡萄糖后可缓解。,诊断：晕厥,1.高血压病患者，肠道准备大量腹泻导致体液丢失，空腹，早晨还服用了降压药。麻醉前很可能存在容量不足。麻醉时血压多少？复苏室血压是多少？均未监测。2.无监护的昏迷患者，应如何有条不紊的判断、应对？3.科室现有条件下，复苏室应如何加强管理，保障患者的安全？,经验教训,
