1、Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States为了孕产妇健康，在怀孕妇女感染HIV-1使用抗病毒药物的建议及在美国降低围产期HIV传播的干预措施,HHS Panel on the Treatment of HIV-infected Pregnant Women and Prevention o
2、f Perinatal Transmission A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council,AETC NRC Slide Set,About This Presentation,March 2014,2,内容,议题,介绍孕前咨询产前保健产时保健产后护理新生儿的照护临床试验的学习经验,页码,4624106116122145,March 2014,3,序 (1),临床医师在为HIV怀孕妇女做抗病毒(ARV)治疗时必须同时考虑：抗病毒治疗针对母亲的HIV感染；以及抗病毒治疗的化学预防以减少HIV的围产传播 在美国，
3、透过全面的咨询、检测与保健系统、以及抗病毒预防法的执行和在计划中的剖腹产（于适应症范围内）、和禁止哺乳等措施，使HIV围产传播减少至250 cells/L的妇女病患只能在益处大于风险的情况下使用 (AII)正接受含NVP方案的妇女怀孕了，若对此方案已耐受，无论CD4计数多少都可以继续使用 (AII),32,March 2014,奈韦拉平和肝毒性/皮疹 (2),对本身有肝疾病的患者应考虑使用不含NVP的抗病毒方案来自20个临床试验的3,582例孕妇病患的数据并没有证明与非孕妇病患相比，孕妇有较多的NVP相关事件风险,33,March 2014,NRTI药物与线粒体毒性,怀孕期间不宜应用司他夫定(
4、d4T)联合去羟肌苷(ddl)，因为曾有报导出现乳酸性酸中毒和在怀孕期间长时间使用造成产妇/新生儿死亡 (AII)当未感染的儿童出现严重的临床表现，特别是神经相关临床表现，且围产期曾暴露于抗病毒药物，应考虑是线粒体功能不全 (AII)建议对宫内暴露于抗病毒药物的儿童做长期的临床随访 (AIII),34,March 2014,联合抗病毒药物治疗方案与妊娠结局,临床医师应该要知道孕妇病患接受PI为基础的治疗方案会小幅增加早产的风险，但考虑到PI所带来的明确获益及对围产传播的预防效果，不应对PI使用产生畏惧 (AII),March 2014,35,怀孕期间抗病毒药使用的建议,一般来说，对孕妇的治疗方
5、案建议与一般非孕妇的成人一样，除非有已知对母亲、胎儿或婴儿的不良反应，并超越了治疗的利益 (AIII)为孕妇病患选择治疗方案时有许多因素需要被考虑到，包括合并症、不良反应、耐药检测结果、药代动力学(PK),以及在妊娠的使用经验 (AII)PK的改变可能会降低药物在血浆的浓度水平，使得必须增加药物剂量或更频繁的服药或加入增强剂（特别是蛋白酶抑制剂） (AII),36,March 2014,孕妇的抗病毒治疗 (1),所有HIV的孕妇病患都要接受有效的抗病毒治疗方案以减少HIV围产传播的风险 (AI) 在选择治疗方案时可参考目前的成人治疗指南，并考虑一些药物已知对怀孕的特殊性和造成畸胎的风险将HIV
6、 RNA降低至无法测得的水平可以降低围产传播的风险，也减少了对择期剖宫产的需要，同时也减少母亲产生耐药的风险,37,March 2014,孕妇的抗病毒治疗 (2),依据CD4计数、 HIV RNA水平及母亲的条件来决定是否在孕后头三个月内开始抗病毒治疗，或是延迟到妊娠期第12周后再开始 (AIII) 及早开始治疗更能有效的减少传播，但利益必须大于对胎儿在第一孕期曝露于药物中所带来的潜在影响孕早期是胎儿产生畸胎最敏感的时期虽然大多数的传播发生在妊娠晚期或在分娩过程中，但最近的研究分析建议及早控制病毒的复制对传播减少是很重要的,38,March 2014,孕妇的抗病毒治疗 (3),若HIV-RNA
7、在检测耐药的阈值之上，开始抗病毒治疗前要做耐药检测，除非已经做过耐药检测 (AI) 若在怀孕后才诊断出HIV，抗病毒治疗必须立即启动，不需等待耐药检测的结果 (BIII),39,March 2014,孕妇的抗病毒治疗 (4),若没有耐药，抗病毒初治孕妇病患的方案包括：双NRTI组合(阿巴卡韦/拉米夫定 或 替诺福韦/恩曲他滨 或 拉米夫定 或 齐多夫定/拉米夫定) 、及一个利托那韦增强的蛋白酶抑制剂(利托那韦增强的阿扎那韦 或 利托那韦增强的洛匹那韦) 或 一个NNRTI (依非韦仑在妊娠8周后才启动) (AIII),March 2014,40,孕妇的抗病毒治疗 (5),抗病毒治疗方案必须含有
8、至少3个抗病毒药，如同非怀孕的成人病患一般情况，2 NRTI + 1利托那韦增强的PI 或 2 NRTI + 1 NNRTI依据病患的因素做个体化的抗病毒治疗，例如：抗病毒治疗史可能的抗病毒耐药合并症怀孕期间的PK改变，胎盘的抗病毒药通透率对母亲及胎儿潜在的不良反应怀孕的经验,41,March 2014,孕妇的抗病毒治疗 (6),首选的药物或药物组合临床试验证实有效且持久，并有可接受的药物毒性及使用便利妊娠的特殊药代动力学资料可指导药物剂量调整没有明确的致畸性，对母亲、胎儿或新生儿没有显著的不良反应有的抗病毒药可能在动物研究中观察到毒性，但在人类尚未被证实,42,March 2014,为抗病毒
9、初治孕妇病患启动抗病毒治疗 (1),March 2014,首选的2-NRTI骨架,43,为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗 (2),March 2014,首选的PI治疗方案,44,为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗 (3),March 2014,首选的NNRTI治疗方案,45,为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗 (4),备选的治疗方案：临床试验显示对成人病患有效，但对孕妇病患的经验有限，对致畸性缺乏相关资料或资料不全，或此治疗方案有服药方法、剂型、毒性或药物相互作用的问题,46,March 2014,为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗 (5),March 2014,备选的PI治疗方案,47,为
10、抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗 (6),March 2014,备选的NNRTI治疗方案,备选的整合酶抑制剂治疗方案,48,为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗 (7),资料不足无法提供建议：药物或合并药物虽然是被核准使用的，但缺少妊娠的PK资料或安全性资料不建议：病毒学反应不佳，有潜在的严重的母亲或胎儿的安全问题、或PK拮抗作用、或不建议抗病毒初治的非孕妇人群使用,49,March 2014,为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗 (8),March 2014,50,单一的抗病毒药：核苷和核苷酸反转录酶抑制剂(NRTIs) (1),March 2014,51,核苷和核苷酸反转录酶抑制剂(NRTIs
11、) (2),March 2014,52,核苷和核苷酸反转录酶抑制剂(NRTIs) (3),March 2014,53,非核苷类反转录酶抑制剂 (NNRTIs) (1),March 2014,54,非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs) (2),March 2014,55,非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs) (3),March 2014,56,蛋白酶抑制剂 (1),March 2014,PI类药物的顾虑：高血糖、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、早产风险增加的问题,57,蛋白酶抑制剂 (2),March 2014,58,蛋白酶抑制剂 (3),March 2014,59,蛋白酶抑制剂 (4),Marc
12、h 2014,60,蛋白酶抑制剂 (5),March 2014,61,整合酶抑制剂,March 2014,62,进入抑制剂,March 2014,63,正接受抗病毒治疗的HIV孕妇病患 (1),正接受抗病毒治疗的HIV孕妇在孕早期就诊时，如果治疗有效（HIV-1病毒载量低于检测水平）且耐受良好，则继续抗病毒治疗 (AII)若正以依非韦仑为基础方案治疗的孕妇病患在孕早期就诊时，若治疗有效，建议继续依非韦仑的治疗 (CIII)若正在治疗的病患仍可测到病毒且500-1,000 copies/mL时，建议做HIV耐药检测 (AI),64,March 2014,正接受抗病毒治疗的HIV孕妇病患 (2),
13、孕期继续EFV治疗的理论基础：早孕期EFV暴露与神经管缺陷并不肯定有关神经管缺陷的风险只限于孕期头5-6周时，通常那时候还很难发现怀孕不必要的抗病毒药物更换可能会增加病毒反弹及婴儿感染的风险,65,March 2014,接受过抗病毒治疗，但目前未治疗的孕妇 (1),要取得病患的抗病毒治疗史（包括母婴阻断），包括病毒学疗效、耐受状况、过去的耐药监测结果及任何曾发生的依从性问题 (AIII)若HIV RNA高于耐药监测的阈值 (即 500至1,000 copies/mL)，在开始抗病毒治疗前进行耐药检测 (AIII)若病患在孕晚期才就诊，应立即启动抗病毒治疗或母婴阻断，不需等待耐药结果 (BIII
14、),66,March 2014,接受过抗病毒治疗，但目前未治疗的孕妇 (2),参考过去的耐药检测结果和治疗史为病患选择抗病毒治疗方案，并且要避免会造成畸胎或已知对母亲有不良反应的药物 (AII)这类病患都建议要咨询专科医师 (AIII)重复进行抗病毒耐药检测(AI)，评估依从性，若要为病毒未被抑制的病患换药，需要咨询专科医师,67,March 2014,接受过抗病毒治疗，但目前未治疗的孕妇(3),过去使用抗病毒药进行母婴传播阻断的孕妇病患：仅仅持续一段时间的抗病毒治疗可能会造成基因型耐药，导致其后的抗病毒效果降低抗病毒药做预防性治疗产生耐药的比例比较低NVP的预防性治疗可能会造成耐药，并造成其
15、后的NVP为基础的治疗方案治疗失败停用NVP预防性治疗后继续用一段时间抗病毒药物可能会降低耐药发生率,68,March 2014,接受过抗病毒治疗，但目前未治疗的孕妇(4),妊娠期间，预防性应用抗病毒药物后再次启动抗病毒治疗，没有发现治疗失败曾接受过抗病毒治疗的HIV孕妇为了他们自身的健康,在选择治疗方案时是有挑战性的，但仍可参考以下资料来协助选择：抗病毒治疗史中断治疗的原因过去抗病毒治疗的效果过去及现在的耐药检测结果实验室检测，包括HLA-B*5701,69,March 2014,妊娠期母亲和胎儿的监测 (1),建议在妊娠期间做更频繁的病毒载量检测，以发现病毒载量下降得较慢的患者一般抗病毒初
16、治患者需要12-24周完全抑制病毒，需要更长时间完全抑制病毒的患者很少,70,March 2014,妊娠期母亲和胎儿的监测 (2),病毒载量监测: 第一次就诊时 (AI) 开始或更换治疗方案后2-4周 (BI)最好每月监测一次直到测不到病毒载量 (BIII) 至少每3个月测一次 (BIII) 在孕期第34-36周时监测病毒载量，以决定分娩方式 (AIII),71,March 2014,妊娠期母亲和胎儿的监测 (3),监测CD4计数：在首次产前检查时 (AI)妊娠期至少3个月测一次 (BIII)治疗已稳定的患者（持续的病毒学抑制，CD4计数恢复到发生机会性感染的阈值之上）可以每6个月检测一次 (
17、CIII),72,March 2014,妊娠期母亲和胎儿的监测 (4),所有HIV RNA水平5001,000 copies/mL的患者都要做基线耐药检测，无论他们是初治、治疗过还是正在治疗中 (AIII)然而，在孕前已做过耐药检测的初治孕妇不需要重复做检测若治疗结果不理想，或病毒持续反弹时，建议要重复检测耐药 (AII),73,March 2014,妊娠期母亲和胎儿的监测 (5),依据药物对女性患者产生的已知副作用来做并发症的监测 (AIII)在孕期接受抗病毒治疗应在第24-28周时接受标准的葡萄糖筛查 (AIII) 有些专家会为怀孕前就接受基于PI的抗病毒治疗的患者在早期就做葡萄糖筛查；
18、同样的，有葡萄糖耐受不良高风险的孕妇也要在早期做检测 (BIII)建议及早做B超确认胎龄，若是决定做剖腹产，也可指导手术的时间 (AII),74,March 2014,妊娠期母亲和胎儿的监测 (6),已接受有效抗病毒治疗的孕妇，没有在做羊膜腔穿刺术时发生围产期传播的报道，但仍不能排除可能有很小的风险若必须做羊膜腔穿刺术，必须在开始接受有效的抗病毒治疗后才可执行，最好在HIV RNA检测不出时进行 (BIII)若在病毒仍可测得的情况下做羊膜腔穿刺术，要咨询专家意见可考虑使用无创的无细胞胎儿DNA检测方法，以减少羊膜腔穿刺导致HIV传播的风险,75,March 2014,妊娠期的抗病毒耐药 (1)
19、,耐药:是导致治疗失败主要的原因之一会限制母亲未来的治疗选择，也降低了现在及未来怀孕时抗病毒预防治疗的效果妊娠期增加耐药风险：呕吐及恶心 (依从性或药物吸收较差)药代动力学改变产后：若使用低耐药屏障的抗病毒药物或者同时停止具有不同半衰期的药物，容易耐药,76,March 2014,妊娠期的抗病毒耐药 (2),所有抗病毒初治病患如果HIV RNA在耐药检测阈值以上，则在开始抗病毒治疗前都应做HI V耐药检测，除非之前做过 (AIII) 在进入孕期时仍可测得病毒载量的妇女（HIV RNA在耐药检测阈值以上） ，以及在孕期接受抗病毒治疗却没有达到理想的病毒抑制时的妇女，在更改治疗方案前要先做HIV耐
20、药检测 (AII)怀孕晚期才就诊的患者应立即开始抗病毒治疗，不需等待耐药检测的结果，结果出来后可能需要调整方案，这样有利于母亲自身健康及母婴传播预防 (BIII),77,March 2014,妊娠期的抗病毒耐药 (3),AZT耐药的妇女如果正接受不含AZT的治疗方案，在分娩时若HIV RNA 1,000 拷贝/mL，仍需在既有治疗方案基础上加用静脉注射AZT，除非有AZT过敏史(AII)还不清楚母亲有耐药的情况下新生儿最理想的预防治疗方案是什么，最好依据孕妇已知或预期的耐药结果，在生产前与HIV专科医生确认婴儿的抗病毒方案， (AIII)HIV孕妇最好能在抗病毒治疗后达到最大的病毒抑制效果，这
21、是预防耐药发生及减少围产传播的最好方法 (AII),78,March 2014,妊娠期的抗病毒耐药 (4),要强调治疗依从性的重要性，以减少耐药发生的可能性 (AII)一些研究显示产后对抗病毒治疗的依从性会变差 临床医生应特别重视依从性，并为患者评估会影响或帮助依从性的任何因素,79,March 2014,妊娠期的抗病毒耐药 (5),为了降低耐药的发生，在产前接受NNRTI为基础治疗方案的孕妇，产后如果要停止NNRTI，则应在停止NNRTI后接受双NRTI (AI) 或加上一个PI （BII） 至少7-30天 (AII) NNRTI的半衰期比其他类型的抗病毒药长目前还不清楚停止NNRTI多长时
22、间后再停止其他抗病毒药最好,80,March 2014,病毒抑制失败 (1),基线病毒载量高及抗病毒治疗开始较晚会降低分娩时HIV RNA达到抑制的可能性抑制HIV RNA至检测不出的水平越快越好要评估患者的依从性并提供支持,81,March 2014,病毒抑制失败 (2),经过适当的治疗后用超灵敏的检测方法显示病毒抑制失败(HIV RNA持续 20-75 拷贝/mL，依不同检验法有不同的定义)：评估耐药和依从性 (AII)咨询HIV专家 (AIII)在接近分娩时HIV RNA 1,000 拷贝/mL的孕妇建议剖腹产 (AII),82,March 2014,病毒抑制失败 (3),在妊娠晚期若H
23、IV RNA水平仍很高，或病毒抑制不完全时，建议加用拉替拉韦（RAL）：RAL可以快速抑制 HIV RNA 此方法的效果和安全性还不清楚，不建议常规使用有耐药的情况下，加用RAL可能会导致RAL耐药,83,March 2014,妊娠期停止抗病毒治疗 (1),正在接受 抗病毒治疗的HIV孕妇病患在第1孕期就诊时，应继续抗病毒治疗 (AII)虽然第1孕期应避免使用EFV，但正以EFV治疗且治疗反应良好（HIV RNA被抑制）的孕妇不需要更换治疗方案在某些情况下必须在孕期停止抗病毒治疗如果因为严重或威胁生命的药物毒性而需紧急停止抗病毒治疗，或者因怀孕引起的妊娠剧吐对止吐治疗效果差，或其他急性疾病而无
24、法口服药物而必须停止时，应同时停止所有药物，以后再开始抗病毒治疗也要同时开始。 (AIII),March 2014,84,妊娠期停止抗病毒治疗(2),如果因为非危及生命的原因停止ARV且治疗方案中包含NNRTIs: 先停NNRTI一段时间，然后再停止其他ARVs 或者用PI代替NNRTI，和其他药物一起应用一段时间，然后再择期同时停药,March 2014,85,妊娠期停止抗病毒治疗(3),还不清楚停止NNRTI和其他ARVs的理想间隔时间，推荐至少7天。考虑到停用EFV后长达3周以上的时间还可以检测到EFV，有的专家推荐停用NNRTI后继续用其他ARVs或者用PI代替EFV可以长达30天。
25、(CIII)如果NVP停药超过7天，重新应用NVP后头2周内仍需导入剂量。 (AII),March 2014,86,HIV/HBV合并感染 (1),所有HIV感染的怀孕妇女在怀孕期间都应该接受乙型肝炎病毒 (HBV) 及丙型肝炎病毒(HCV)的筛查，除非过去已经诊断有合并感染。 (AIII)所有HBV表面抗体阴性的怀孕妇女，应该接种HBV相关系列疫苗。 (AII) 所有慢性HBV妇女，应该接受甲型肝炎病毒 (HAV) 的筛查，因为可能因为合并感染而增加并发症发生的风险。 (AIII)如果HAV的IgG是阴性，须接受HAV疫苗接种,March 2014,87,HIV/HBV合并感染 (2),处理
26、孕妇 HIV/HBV 合并感染是很复杂的；强烈推荐咨询HIV及HBV专家。 (AIII)不被推荐孕妇使用干扰素及聚乙二醇干扰素 。 (AIII)所有HIV/HBV 合并感染的孕妇都应该接受抗病毒治疗，治疗方案必须包含两个同时具有抗HIV及HBV活性的NRTI/NtRTI 的药物为骨干. (AII) 推荐以TDF + 3TC 或 FTC 为骨干药物 (A1)如果抗病毒治疗方案中不包含抗HBV药物，也许会导致HBV再活动及发生IRIS。,March 2014,88,HIV/HBV合并感染 (3),接受抗病毒药物的怀孕妇女有 HIV/HBV 合并感染时，应该注意肝毒性的症状，开始抗病毒治疗一个月后及
27、之后每3个月监测肝转氨酶的水平 (BIII)合并HIV/HBV感染的怀孕妇女，在产后若停止抗病毒治疗，应该频繁接受肝功能的检测，以发现可能出现的HBV病情加重；如果出现可疑的HBV病情加重，有必要立即启动HIV及HBV的治疗。 (BIII),March 2014,89,HIV/HBV合并感染 (4),HIV/HBV-合并感染怀孕妇女的生产方式需要基于标准产科流程及HIV有关指南考虑 (BIII)有HBV感染的妇女产下的婴儿在产下12小时内，应该接受乙型肝炎免疫球蛋白及HBV的第一剂疫苗。第二及第三剂应该在1月龄及6月龄接种。 (AI)接种疫苗后，应在9月龄及19月龄进行anti-HBs 及 H
28、BsAg 检测。,March 2014,90,HIV/HCV合并感染 (1),所有HIV感染的怀孕妇女在怀孕期间都应该接受丙型肝炎病毒 (HCV) 的筛查，除非他们过去已经诊断有合并感染情况 (AIII) 应该使用最敏感的免疫筛查来检测HCV抗体 (AIII)所有慢性HCV妇女，应该接受甲型肝炎病毒 (HAV) 的筛查，因为可能因为合并感染HAV而增加出现并发症的风险 (AIII),March 2014,91,HIV/HCV合并感染 (2),在怀孕期的妇女，处置 HIV/HCV 合并感染是很复杂的，应该使用已经审批通过的药物来治疗HCV。强烈推荐咨询HIV及HCV的专家。 (AIII)不推荐孕
29、妇使用干扰素及聚乙二醇干扰素 (AII)对于新的口服药物，没有相关孕妇使用的数据怀孕时期的抗HIV治疗方案，与没有HCV合并感染相同 (BIII).,March 2014,92,HIV/HCV合并感染 (3),接受抗HIV药物的怀孕妇女有 HIV/HCV 合并感染时，应该注意肝毒性的症状，在启动抗病毒治疗一个月后及之后每3个月监测肝转氨酶的水平 (BIII)HIV/HCV-合并感染怀孕妇女的生产方式要基于标准产科流程及HIV有关的指南考虑 (BIII),March 2014,93,HIV/HCV合并感染 (4),产妇有HIV/HCV 合并感染生下的婴儿，应该在出生第18个月时使用anti-HC
30、V抗体检测来评估HCV感染 (AII) 若筛查是阳性，应该使用HCV RNA检测来确认。 如果需要早期诊断，HCV RNA病毒学检测可以在2月龄进行。 (AIII) HCV 病毒血症可能间断发生，所以应该在2月龄（或以上）做两次（其中一次是12月龄及以上）HCV RNA检测阴性，才能确认排除HCV感染。 (BIII) 大于18月龄后，2次（或更多）HCV RNA阳性，或HCV抗体阳性可以确诊HCV感染。 (AII),March 2014,94,HIV-2 感染及怀孕 (1),当孕妇或其伴侣来自HIV-2地方性流行区，或者患者的HIV抗体用酶联免疫法筛选试验为阳性，但是WB反复不确定或者HIV-
31、1 RNA为最低检测值或低于最低检测值时，应该怀疑HIV-2感染的可能性。 (BII)对于需要治疗的HIV-2感染的孕妇（有明显的临床症状或CD4细胞计数 500 cells/L 及目前没有明显临床症状)。专家已经推荐:2 NRTIs 加上 克力芝 作为预防方案，在生产后停药 (BIII); 或单独使用齐多夫定来作为怀孕及分娩时的预防方案 (BIII),March 2014,97,HIV-2 感染及怀孕(4),NNRTIs 及恩夫韦地（enfuvirtide）对于 HIV-2是没有效果的，所以不可作为治疗或预防方案 (AIII)HIV-2-感染的妇女生下的婴儿，可以使用标准的 6周 齐多夫定预
32、防方案 (BIII)在可以提供安全的婴儿配方奶粉的情况下，感染HIV-2的妇女不建议使用哺乳 (AIII),March 2014,98,HIV-2 感染及怀孕(5),HIV-2在西非国家流行，偶尔在法国及葡萄牙发现，在其他地方罕见。1998-2010间，美国CDC有166个HIV-2感染病例。,March 2014,99,HIV-2 感染及怀孕(6),FDA审批通过 HIV-2的检测：Alere Determine HIV-1/2 Ag/Ab Combo:快速检测可以检测 HIV-1 及 HIV-2 抗体及 HIV-1 p24 抗原可以在血清，血浆，和静脉或指尖标本使用无法区分HIV-1 及
33、HIV-2抗体Multispot HIV-1/HIV-2 Rapid Test:可以区分HIV-1 HIV-2 抗体,March 2014,100,HIV-2 感染及怀孕(7),FDA未审批通过其他HIV-2检测试剂HIV-1 病载检测试剂无法检测HIV-2.在美国，没有HIV-2基因型或表型的耐药检测试剂,March 2014,101,急性HIV感染(1),如果在怀孕或哺乳妇女有可疑的急性病毒感染症状时，应该进行血浆HIV RNA检测及HIV抗体检测 (AII)怀孕妇女在初始的HIV抗体是阴性时，在第3孕期应该重复HIV抗体检测 (AII):当有感染HIV风险时；如果所在的医疗场所中孕妇HI
34、V感染率至少1/1000人年）;监禁;居住在HIV发生率升高的司法管辖区,March 2014,102,急性HIV感染(2),所有急性或近期感染HIV孕妇，都应该尽早启动抗病毒治疗方案来减少围产期传播，治疗目标是病毒载量检测不出(AI)急性HIV感染妇女，基线基因耐药检测和抗病毒治疗应该同时进行；当耐药检测结果出来后，如果有必要，必须调整治疗方案来优化病毒抑制 (AIII)总的来说，初治患者对PI耐药很不常见（与NNRTI比较），所以建议使用 RTV-增强的蛋白酶抑制剂为基础的治疗方案 (AIII),March 2014,103,急性HIV感染(3),在怀孕及哺乳期发生原发或者急性HIV感染，
35、会增加HIV传播的风险。怀孕及哺乳妇女有必要进行HIV预防，要强调安全套使用的重要性。如果伴侣HIV阳性，孕妇要考虑使用暴露前及暴露后预防即使孕妇没有可能感染HIV的行为，但是如果有相应的临床症状时，必须高度怀疑HIV急性感染的可能。,March 2014,104,产时保健,产时抗病毒治疗/预防方案 (1),产时或预期剖宫产前孕妇应该继续产前的抗病毒治疗方案， (AIII)临产时，病毒载量1000拷贝/ml或者未测病毒载量的孕妇应该静脉注射(IV) AZT (AI), 但是在怀孕晚期仍使用抗病毒治疗方案且病载 1,000 拷贝/ mL 的妇女（且没有依从性问题） ，不建议应用(BII),Mar
36、ch 2014,106,分娩抗病毒治疗/预防方案(2),在接近生产时，如果病毒载量控制不好，建议使用剖腹生产 (AI)产妇HIV情况未知时，建议应该进行HIV抗体快速检测 (AII) 。 如果阳性:尽快进行HIV确认检测，在等待检测结果时，同时启动母亲 (静脉 AZT) 及婴儿 (联合抗病毒预防方案) 抗病毒治疗方案 (AII) 如果确认为阳性结果，婴儿的抗病毒方案应该持续6周 (AI); 如果结果为阴性，停止婴儿的抗病毒方案。,March 2014,107,分娩抗病毒治疗/预防方案(3),使用静脉 AZT的研究:没有进行随机试验研究在ART方案中增加使用静脉AZT的效果。在未随机分组的研究中发现，在生产时病载未能1,000 拷贝/mL 或不清楚病毒载量的水平，建议剖腹产来降低传播风险（无论产前是否使用抗病毒药物） (AII),March 2014,109,传播和分娩方式(2),在临产时，对于使用抗病毒药物的怀孕妇女的 HIV RNA 1,000 拷贝/mL: 没有足够资料证明这种情况下剖腹产对于预防传播的实质益处 (BIII)传播比例低剖腹产应该依据标准妇科指证，并在怀孕39周进行,March 2014,
