1、护理文件的书写内容 及相关要求,主讲：王思涵,学习目标体温单的填写说明医嘱单的填写说明 长期医嘱 临时医嘱3.护理记录单的填写说明,一、体温单填写说明1、体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。2、入院日期的记录： 格式为“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期栏每页第一日填写“月-日”（例如10-20），其余六日只需填写日。如遇到新的月份和新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”.,3.住院日数： 自入院当日开始计数，直至出院。 4.手术后日数记录 手术当日用红笔在40-42度相应时间 栏内填 写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填
2、写7日。如在7日内日患者行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子。,5.40-42体温栏的填写内容 一律使用红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。,6.体温的记录 （1）体温每格为0.1，用蓝笔绘画于体温单35-42，口温为 “”、肛温为“”、腋温为“X”。 （2）相邻两次体温之间用蓝笔相连。 （3）物理降温后的体温绘制 对高温患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“”表示，画在物
3、理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录上 （4）体温不升者，用蓝笔在35处顶格用“”表示。“” 占2-3小格。 （5）患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。,7.脉搏的记录 每小格为2次 脉搏以红点“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。 体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“X”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心律（心尖搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。,8.呼吸的记录 记录患者自主呼吸的次数，用数 字记录，相邻两次上下错开，先上后
4、下。使用呼吸机的患者的呼吸以” ” 表示，填写在呼吸栏内。9.空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑笔记录，只填数字不写单位。,10.记录大小便以昼夜连续24小时为时间段记录。 小便 已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，若需记录尿量时用数字记录单位ml. 大便 填写次数。如未解大便记“0”。大便失禁或肠瘘者用“”表示，人工肛门用“”表示。 清洁灌肠 用“E”表示。“1/E”表示灌肠后大便一次；“0/E”表示灌肠后无大便。“1,2/E”表示灌肠前排便一次，灌肠后排便2次。“/E”表示灌肠后大便多次。,11、出入水量记录 出入量应按医嘱记录24小时出入总量，填写在相应日期栏内，
5、每隔24小时填写一次，医嘱当日未满24小时按实际时间记出入量，需标明实际计量时间。12、血压、体重 入院时或住院期间因病情特殊不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重的记录。13、药物过敏栏 患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。,二、“医嘱单”填写说明,1.“长期医嘱单”填写说明 长期医嘱单是有医师根据患者病情需要下达的按时间需要反复执行的书面医嘱 (1)长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上（2）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的
6、医嘱自动停止。,（3）医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。（4）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设“核对者签名栏”。（5）护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名不归入病历。,2.“临时医嘱单”填写说明 临时医嘱是医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时内的书面医嘱。（1）医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名。（2）要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。,（3）临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红笔在执行栏内写“未执行”，并在签名栏内签名。（4）各种药物过敏实验执行
7、时间栏内签做皮试的时间，执行者需要双签名，皮试结果阳性用红笔记录为（+），并在三测单上标记，阴性用蓝黑笔记录为(-)（5）输血及血制品需两人核对后方可执行，两名核对者均应签名。,三、“护理记录单”书写说明,1、适用范围及要求 护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。病危患者至少每班记录一次，病重至少每日记录一次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁。,2、相关栏目填写说明（1）病情 根据实际情况填写“危”或“重”（2）体温 单位为，直接在“体温”栏内填入测得数目不写单位
8、。（3）脉搏 单位为“次/min”，直接在“脉搏”栏内填入测得数目不写单位。（4）呼吸 单位为“次/min”，直接在“呼吸”栏内填入测得数目不写单位。（5）血压 单位为“毫米汞柱mmHg”,直接在“血压”栏内填入测得数目不写单位。,（6）血氧饱和度 直接在相应栏内填写测得数值（7）意识 根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（8）瞳孔 观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”,迟钝用“ ”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间
9、用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“ ”表示。,（9）出入量 入量：单位为 ml，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及鼻胃管、肠管输注的营养液。因故停止或更换液体时，因在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”如（-100，），并在病情观察栏内说明原因。 出量：单位为 ml，出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。 出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7：00-19:00的出入水量）；或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，在其总数下用红笔标识双横线，将总出入水量记录于体温单的相应栏内。,（10）皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。（11）管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。,谢 谢,
