1、基本公共卫生服务培训（2015年村卫生室轮训）,课前提问,王某，女，34岁，郧西县羊尾镇人，孕25周+2，女儿4岁。4年前起与婆婆（67岁患有2型糖尿病）在安阳镇常住。公公2天前患病在家中去世。丈夫，37岁，患有原发性高血压4年，安阳人，常住外地打工，偶尔回家。,该家庭成员分别属于哪类服务对象？作为村医需要开展哪些工作？,请问：,培训概要,1.居民健康档案2.老年人健康管理3.高血压及2型糖尿病患者健康管理4.注意事项,1.居民健康档案定义,健康档案以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。一般将
2、健康档案分成三个部分：个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。,辖区内常住居民包括户籍居民及居住半年以上的非户籍居民其中06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点,1.居民健康档案服务对象,1.居民健康档案工作模式,主要健康问题和需要填写记录表单发放居民健康卡。完善电话、身份证、医疗卡号等基本信息,相关医护人员,在开展门诊、住院、入户医疗服务、儿童保健、孕产妇保健、计划免疫接种、健康教育、疾病筛查、健康体检等服务一起进行,工作内容,建档主体,信息采集环节,将来建立居民健康档案可以与新农合参合、诊疗等工作结合,1.居民健康档案工作流程,健康评价健康指导,住院治疗情况主要用药情况,填写健
3、康 体检表,询问个人一般情况,询问个人健康史,包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、工作单位、联系电话、联系人姓名与电话，以及户籍类型、血型、文化程度、职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等,包括药物过敏史、暴露史、既往史、家族史、遗传病残疾情况、生活环境等,生活方式现存健康问题,一般状况、查体、脏器功能、辅助检查、中医体质辨识,填写个人基本信息表,1.居民健康档案工作流程,填写重点人群健康管理记录表,填写封面,随访表,接诊记录、会诊记录、转诊记录,其它医疗卫生服务记录表,录入系统,其它医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录表单,更新利用,注销,死亡或迁出,这仅仅是开始！,1.居民健康档案工
4、作要点,档案更新利用,年底个人档案归母档,更新重点人群随访信息,建立重点人群登记本,死因监测登记上报,建立居民花名册,外迁、死亡注销,摸清重点人群,提供相应服务,1.居民健康档案沟通能力,如何让百姓愿意接受你的服务,转变服务理念提升服务能力,根本,病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到这就是量量血压，血糖都不用你们量，怕你们量不准。护士：那我先给您建份档案吧？病人：我不建，我不在你们这里看病。护士（一转身进屋了）医生：想量血压没问题，但需要先休息一会，您坐下来好吗？病人：我家离这近，3分钟就到了，一点都不累，不用休息！医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏 的活动是
5、安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了， 所以，您需要休息10分钟，行吗？病人坐下。医生趁机详细询问了他的家庭情况，患病经过，治疗情况等，顺手记录在健康档案里。,案例：男性、83岁、高血压及糖尿病患者,医生（看表）：好，10分钟到了，现在量血压吧！医生帮病人测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查之后医生：请把鞋脱了，我要检查一下您的足背动脉。病人：啥是“足背动脉”？医生(惊讶）：您得这长时间糖尿病，不知道啥是足背动脉？病人：20多年一直在大医院找专家看，没人和我说过啊！医生（诚恳地）：糖尿病久了会影响动脉血管，造成脚部溃烂最后截肢是因为糖尿病引起的，您不想发展到这一步吧，那就得会检查足背动脉啊
6、。病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查，医生嘱咐他今晚睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不住正确位置，用龙胆紫在足背动脉的位置上做出了标记。,为什么做足背动脉触诊,糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态，查体时可发现足背、胫后动脉搏动减弱或消失是糖尿病一种严重并发症，是患者致残，甚至致死的重要原因之一，不但给患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的经济负担。,足背动脉一般在第一、二跖(zh)骨（足背中部大脚趾和第二脚趾）之间通过，位于内、外踝背侧的连线上，少数偏向内侧或外侧。用左手轻握患者的足趾以免患足摆动，可将右手食指、中指
7、、无名指并拢，用指腹沿其走行轻轻触摸。以双手食指施加相同压力，寻找并感知两侧足背动脉的搏动强弱。如果足背动脉搏动明显减弱或消失则为异常。,（第二天）,第二天上午，病人又来了，说昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉。医生：谁给您倒的洗脚水？烫吗？病人：老婆倒的，挺合适的。医生：她是怎么给您兑的，用什么方法试的温度？病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：两个错误，大爷，第一，应该先到凉水，后到热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间差两度呢，胳膊对热更敏感些。病人：是吗？我还真没听说过呢。,第三天病人来时，告诉医
8、生他学会了兑洗脚水。医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？病人：擦脚啊，用我家淘汰的擦脸毛巾，脚的上下左右都擦到了。医生：您又出毛病啦。糖尿病人擦脚可有学问啦，一定要用新的、 软的毛巾，不要太厚，还不能用有机器扎过的边，免得碰 破脚的皮肤。以后您就照这样的买。 也不能光擦脚的表面，脚趾缝和指甲也要擦干，不然残留 的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细 菌容易繁殖。病人：太好了，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病 了，你连脚的问题都说的这么细，那么别的方面你一定有 学问了，我到哪个大医院也没得到像你这样细致的服务啊。三次接触，让患者对医生产生了信任，从此开始接受
9、服务,姓名： 联系电话： 编号-,正常36.036.9,临床上人们习惯以右臂为准。测血压只测一个右手臂也不是绝对的。首次体检需要测量两个手臂。,大夫，到底我测哪边啊？,死因监测,辖区居民死亡后上报时限为7天内，上报内容主要为姓名、性别、职业、出生年月日、死亡病因、诊断医疗机构、死亡地点、死亡日期、户籍住址等，如出生日不详可填年龄,2.老年人健康管理内容,按照规范要求：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。实际工作中：以通知体检、健康教育、定期上门家庭访视为主要工作重点，以基本信息更新、指导老年人进行疾病预防和自我保健为核心。尤其要注意的是外
10、出、死亡老年人要及时备注、上报、更新。,2.老年人健康管理服务要求,具备服务所需的基本设备和条件。（见下一页参考清单）年初乡镇卫生院开展集中体检之前，以上一年度花名册为基础，掌握并更新辖区内老年人口信息变化。并加强宣传，告知服务内容。集中体检后及时将相关信息记入健康档案的健康体检表告知健康体检结果并进行相应健康指导。对于已纳入相应慢病管理的老年人，本次体检服务可作为一次随访。健康指导内容：健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。,2.老年人健康管理责任分解（建议）,1、老年人生活方式和健康状况评估指导
11、村卫生室对老年人开展健康生活方式和健康状况评估。组织开展健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。（乡镇卫生院）掌握辖区内65岁以上老年人口数量和有关情况，实行动态管理。（村卫生室）2、体格检查和健康指导采用集中体检、入户补充、预约到卫生院等方式对辖区65岁以上老人进行一次健康体检，按照规范做好体检表的填写、更新，完善老年人健康档案。（乡镇卫生院）通知辖区内的65岁以上老年人按时进行健康体检；指引、配合卫生院开展入户补充体检，并开展健康指导。（村卫生室）,2.老年人健康管理注意事项,每年一次完整体检（辅助检查必须完成）不能自报，必须面对面询问和测量项目检
12、测要求 口腔、中医体质辨识、生活自理能力评估必须完成结果反馈很重要,3.慢病患者健康管理原发性高血压,服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。确 诊 对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （一次血压值异常不能诊断为原发性高血压）,3.慢病患者健康管理原发性高血压,1、及时掌握辖区患者信息变化。落实35岁以上患者首诊测血压；2、通知患者到乡镇
13、卫生院或集中体检点接受健康管理。对行动不便、卧床、有事不在的患者，带领乡镇卫生院上门检查。年度健康体检后及时将信息记入健康档案。体检或患者就诊可作为一次随访。完成4次/年的随访。3、协助卫生院对患者紧急情况（如高血压危象）进行应急处理4、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。对发现的高危人群（标准见下页）半年测量一次血压，并提供生活方式指导。,3.慢病患者健康管理原发性高血压,高危人群标准收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间；超重或肥胖（BMI24kg/m2）；高血压家族史（一、二级亲属）；长
14、期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐。,3.慢病患者健康管理原发性高血压,转 诊 如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,3.慢病患者健康管理原发性高血压,随访评估 （1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压9
15、0mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（若患者拒绝，签字并注明原因）,3.慢病患者健康管理原发性高血压,转 诊 如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转
16、诊情况。,体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。,日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。理想目标值为5次/周，30分钟/次。 注意阶梯性增加
17、/减少量。,转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如医院xx科 并在原因一栏写明转诊原因。 拒绝请签字说明,高血压患者随访服务记录表,3.慢病患者健康管理原发性高血压,注意事项1、何谓面对面随访？2、一年4次，多次？如何记录多次随访？3、如何具体干预指导？是提高随访依从性、服药率，血压控制率的关键,3.慢病患者健康管理原发性高血压,1、“面对面”：因人而异、因地制宜2、多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格（按照高血压防治指南，最多可随访12次，见下页）3、干预与指导： 针对性的个性化干预；加强技能学习（防病知识、健康宣传、沟通技巧等）；中国高血压防治指南规范管理，尤其是治疗知识的学
18、习。,中国高血压防治指南-高血压分级管理,3.慢病患者健康管理2型糖尿病,服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。确 诊 出现糖尿病症状，且随机血糖11.1 mmol/L或空腹7.0 mmol/L；无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。,3.慢病患者健康管理2型糖尿病,1、及时掌握辖区患者信息变化。2、筛 查 开展高危人群筛查（标准见下页），半年测量一次血糖，并提供生活方式指导。3、随 访 通知患者到乡镇卫生院或集中体检点接受健康管理。对行动不便、卧床、有事不在的患者，带领乡镇卫生院上门检查（足背动脉触诊必做）。年度健康体检后及时将信息记入健康档案，体检或患者就诊可作为一次随访。完成
19、4次/年的随访。3、协助卫生院对患者紧急情况（如高血压危象）进行应急处理4、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。,3.慢病患者健康管理2型糖尿病,有糖调节受损史*。年龄45岁。肥胖（BMI28 kg/m2）*。有巨大儿（出生体重4Kg）分娩史。妊娠糖尿病史。高血压（血压140/90 mmHg）。血脂异常：高密度脂蛋白35 mg/dL及甘油三酯250 mg/dL。心脑血管疾病。,*重点人群,3.慢病患者健康管理2型糖尿病,转 诊 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；有意识
20、改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39度；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；妊娠期及哺乳期血糖高于正常等；存在不能处理的其他疾病。触摸不到足背动脉搏动，也应转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,3.慢病患者健康管理2型糖尿病,随访评估 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结
21、合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（若患者拒绝，签字并注明原因）,此项必填，空项视为不合格,（三）患者随访管理,健康指导要有针对性。健康生活方式核心信息：http:/ 使用助力器具体力下降 练习合适运动经常跌倒 训练平衡， 改善家居安全家务困难 运用省力技巧记忆衰退 训练记忆人际问题 改善沟通经常失眠 学习睡眠技巧不安情绪 消除压力、焦 虑及抑郁的辅导,可改善的慢性疾病例子糖尿病高胆固醇/高血脂痛风关节痛楚体重过重体重过轻/营养不良,52,随访表中应注意的问题,53,随访表中存在的问题,谢,谢,
