1、崇德 敬业 求精 图强,中山大学附属第一医院 the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University,护理质量评价指标建立与分析,中山大学附属第一医院护理部 成守珍CHENG Shou-zhen M. D and M. D supervisor Dept. of Nursing Administration，the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou， 510080, China,中山大学附属第一医院 护理部主任硕士生导师 主任护师中华护理学会副理事长广东省
2、护理学会副理事长危重症监护专业委员会 主任委员中华护理杂志 副主编E-mail: ,系统出现问题的途径Systems approach to cross infection,MRO screening on admission 入院检查,Hand hygiene practices手卫生操作,Aseptic techniques无菌技术,Observation & documentation standards观察和记录标准,MRO BSI leading to patient deathBSI导致病人死亡,MRO Cross-infection交叉感染,Screening missed 筛选
3、遗漏,Lack of staff buy-in缺乏人力,Not performed执行力不够,Clinical practice standards 临床实践标准,Individual team practice 个体化操作实践,Failure to assess line site 穿刺部位评估欠妥,主要内容,临床护理质量评价指标概述定义,临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。 临床护理质量评价指标由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。,临床护理质量评价指标概述意义,1.科学: 测量、统计、分析、考核 2.持续改进护理
4、质量,临床护理质量评价指标概述来源,指标来源-国际标准,JCAHO评审标准,JCI评审标准,JACHO简介,JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ） 美国医疗结构评审卫生组织认证联合委员会 成立于1951年; 美国最大医疗质量评审机构; 制定并完善医院管理标准; 权威性: 财政补偿、医疗保险,JCI简介,JCI（Joint Commission International） 国际卫生组织认证联合委员会JCAHO一个下属分支机构负责对美国以外的医疗机构进行评审评审专家：医疗、护理、行政管理、公共政策
5、等国际专家,JCI医院评审标准,JCI标准内容：国际病人安全目标两大部分第一部分以病人为中心的标准第二部分医疗机构管理标准14章320条标准1233条测量要素,JCI-国际患者安全目标（IPSG）,1 .准确确认病人2 .促进有效交流3 .促进高危药物的安全管理4 .确保正确的病人、正确部位、正确操作/手术5 .降低医源性感染的风险6 .降低病人因跌倒/坠床所致的伤害,JCI-第一部分以病人为中心的标准,1 .可及和连贯的病人服务（ACC）2 .病人与家属的权利(PFR)3 .病人评估(AOP)4 .病人治疗(COP)5 .麻醉和手术治疗(ASC)6 .药品管理和使用(MMU)7 .病人与家属
6、的教育(PFE),JCI-第二部分医疗机构管理标准,1.质量改进与病人安全（QPS）2.医院感染的预防与控制（PCI）3.主管、领导和指导（GLD）4.设施管理与安全（FMS）5.员工资格与教育(SQE)6.交流与信息的管理(MCI),三级综合医院评审标准(2011版）,评审标准简介,共7章72节391条 第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 第七章共6节37条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。,内容简介,第一章 坚持医院公益性第二章 医院服务第三章 患者安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章
7、护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 日常统计学评价,内容简介,患者安全共10节29条护理管理与质量持续改进共5节63条,等级医院评审标准-患者安全,1.确立查对制度 ,识别患者身份 2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4.执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 5.加强特殊药物管理,提高用药安全 6.临床”危及值”报告制度 7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8.防范与减少患者压疮发生 9.妥善处理医疗安全(不良)事件 10.患者参与医疗安全,等级医院评审标准护理管理与质量持续改进,1.确立
8、护理管理组织体系 2.护理人力资源管理 3.临床护理质量管理与改进 4.护理安全管理 5.特殊护理单元质量管理与监测,广东省卫生厅临床护理质量指标,广东省卫生厅临床护理质量指标,1. 基础护理质量指标（共14项） 2. 重点专科护理质量指标（共8个专科）,卫生厅指标基础护理质量指标,1.使用药物错误的发生例数（例） 2.高危药物外渗的发生率（%） 3.输血反应发生率（%）4.护士发生锐器伤的例数（例）5. PICC置管病人非计划拔管发生率（）6.压疮发生率（%）7.医源性皮肤损伤发生率（%）8.失禁病人皮肤损伤发生率（%）,卫生厅指标基础护理质量指标,9 . 患者跌倒发生率（%） 10 .患者
9、走失发生率（%） 11 .患者误吸/误食/窒息例数（例） 12 .运送患者意外事件发生率（%） 13 .患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩 的发生例次 14 .深静脉血栓的发生例次,卫生厅指标重点专科护理质量指标,1.新生儿/NICU护理质量指标 2.血液净化护理质量指标3.糖尿病护理质量指标 4.骨科护理质量指标5.助产专科护理质量指标 6.急诊护理质量指标 7.成人/综合ICU护理质量指标 8.手术护理质量指标,中山大学附属第一医院规章制度护理分册,护理质量持续改进查房记录,(1)参照2010年护理质量持续改进查房记录本 (2)把11个病区的护理质量持续改进查房记录本中记录的存在的问
10、题及其频次进行统计用柏拉图进行分析,护理质量持续改进查房记录,柏拉图法简介,1.意大利学者Vilfredo.Pareto在1906年首先提出 2.从影响质量的多个因素中，迅速、准确找出主要因素 3. “关键的少数和次要的多数”,柏拉图法简介,持续质量改进查房中发现的问题,用药安全问题（包括储存、使用、用错3方面）,用药安全1：药物储存方面,用药安全2：药物使用方面,病房管理方面,患者安全方面,临床护理质量评价指标建立及应用,建立四部分患者安全质量指标用药安全指标基础护理质量指标专科护理质量指标,临床护理质量评价指标及应用,（1）临床护理质量评价指标（2）临床护理质量评价指标数据表填写说明（3）
11、临床护理质量评价指标数据表1（4）临床护理质量评价指标数据表2（5）临床护理质量评价指标数据表3,临床护理安全质量评价指标,临床护理质量评价指标及应用,一、基础护理质量评价指标,二、专科护理质量评价指标,ICU十大安全质量目标目标一、预防中心静脉导管(CVC)引发的导管相关 性血流感染(CRBSI) 目标二、提高患者管道安全目标三、提高危重症患者院内转运的安全性 目标四、提高ICU护士执行抬高患者床头30 的依从性 目标五、保证危重病人约束安全,二、专科护理质量评价指标,目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性目标七、严格执行手卫生目标八、防范与减少危重症患者压疮发生目标九、提高血管活性药物使用的
12、安全目标十、执行危重症监护单的使用,ICU十大安全质量目标,100%,100%,成人/综合ICU专科护理质量指标,使用人工气道停留总天数,100%,1000,成人/综合ICU专科护理质量指标,1000,1000,成人/综合ICU专科护理质量指标,ICU护理质量指标数据库的建立,ICU护理质量指标数据库的建立预防VAP集束护理指标,ICU护理质量指标的统计与分析,ICU护理质量指标的统计与分析,ICU护理质量指标的统计与分析,ICU护理质量指标的统计与分析,ICU护理质量指标的统计与分析,ICU护理质量指标的统计与分析,ICU护理质量指标的统计与分析,ICU护理质量指标的统计与分析,ICU护理质
13、量指标的统计与分析,护理质量评价,2008.9-2009.2,2009.3-2009.8,2009.9-2010.3,国内外现状（CRBSI),1、Laurie Barclay. Evidence-Based Catheter-Care Procedures May Reduce Bloodstream Infection Rate. American Journal of Critical Care,April2010 2、中心静脉导管相关性感染因素分析及护理研究进展 .马俊; 胡纨青.解放军护理杂志, 2010年 01期,国外文献报道CRBSI发生率为1.1-3.9 国内报道CRBSI发生
14、率2.9-11.1 ,国内外现状（VAP),1 Klevens RM, Edward JR, et al. Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, Public Health Reports 2009;122:160-166. 2虞燕波,段美丽,等.呼吸机相关性肺炎诊疗进展J.中国全科医学,2009,10(1):72-74.,国外文献报道VAP发生率11.128，死亡率高达4069。国内报道VAP发生率为15.53431，死亡率为516,国内外现状（CAUTI),1.Ellen H.
15、Reducing Use of Indwelling Urinary Catheters and Associated Urinary Tract Infections.Journal Article,American Journal of Critical Care,April2010 2.韦咏坊,. 留置导尿与尿路感染相关因素的研究进展. 护士进修杂志 , 2010, (03),国内文献报道CAUTI为2.811.7,国内文献报道CAUTI为5.926.4,三、用药安全质量指标,高危药物使用合格率 普通药物使用合格率,强调数据和基于数据的分析、和根据数据所做的持续质量改进；不是单纯看数字，而是看数字怎么来的；不是看数字的多少，而是看数字如何从多少到多少的改进过程和及效果：如满意度，不仅仅看满意度是否达到100%，更要看满意度如何从60-100%的不断改变过程及所采取的改进措施,三级综合医院评审要求,科学性（续）对医院最大的要求就是信息化建设，只有信息化达到，才能做到真正数据上更新；建立指标，尤其是适合反映质量的科室指标；基于数据的管理方案，必须有指标才能谈管理工具，没有数据也谈不上管理数据和科学性。,三级综合医院评审要求,谢谢您的聆听！,
