1、JCI培训-患者评估,殷彩欣2015年7月,纲 要,患者评估（Assessment Of Patient，AOP）,收集信息资料及数据分析数据资料所得出的结果确定患者的医疗护理需求，为患者做出初步诊断制定医疗护理计划,患者评估（Assessment Of Patient，AOP）,JCI标准涵盖14个章节，368个标准，1059个要素AOP章节共有6个标准，159个要素与其他章节有交叉的要素有（8个标准，13个要素）国际患者安全目标（IPSG）1个标准，2个要素可及和连贯的病人服务（ACC）2个标准，2个要素麻醉和手术治疗（ASC）2个标准，4个要素病人及家属的教育（PFE）2个标准，4个要素
2、药品管理及使用 (MMU) 1个标准，1个要素,患者评估（Assessment Of Patient，AOP）,AOP章节共有6个标准，159个要素AOP1AOP4 临床部分内容AOP5 检验部分内容AOP6 影像部分内容其他章节有交叉的要素有（8个标准，13个要素）,患者评估（Assessment Of Patient，AOP）,建立评估体系,AOP1AOP4 临床部分内容制定评估规程（制度、流程）,患者评估（Assessment Of Patient，AOP）,评估体系,患者评估（Assessment Of Patient，AOP）,所有住院病人和门诊病人,患者评估（Assessment
3、Of Patient，AOP）,评估对象,生理、病理,社会,经济,心理,疼痛,营养,功能康复,门诊,急诊,住院,手术,特殊,麻醉,评估内容,本院在职或返聘执业医生、注册护士及相关医务人员； 来我院进修学习，取得执业医生、注册护士资格，经本院医务部授权的进修生。 不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行就诊者评估，其书写的医疗文件必须经有资格人员的审核、手写签名或电子签名,评估人员,初始评估再次评估专科评估,评估程序,初始评估完成时间： 1、门诊患者由分诊护士或接诊医生在接诊时即刻完成； 2、急诊（危重）患者由分诊护士或接诊医生在接诊时即刻完成； 3、住院患者由接诊医生、护士执行。我院规
4、定，在患者入院后8小时内完成首次病程记录，入院24小时内完成入院记录4、医生需要确认护理入院评估表并签名,患者评估（Assessment Of Patient，AOP）,再评估门诊患者： 患者每次复诊、查看结果、治疗时都要对其进行再评估。 评估内容包括主要病情变化(症状、体征改变)、辅助检查结果及分析、诊断修正、用药记录(药名、剂量、用法、频次、用药天数等)、治疗方案、处理及缓解情况、功能评估及恢复情况、健康教育、随诊计划等。 评估结果记录在门诊病历或者是门诊治疗记录单上，并有签名。,患者评估（Assessment Of Patient，AOP）,再评估急诊患者： 病情较稳定患者：按门诊患者再
5、评估要求进行。 急诊抢救室患者：至少每30分钟1h对患者的生命体征和重要症状、体征进行一次再评估，病情变化随时记录。 急诊留观患者：每班至少要有一次再评估，并做相应记录。评估内容与住院就诊者的再评估相同。,患者评估（Assessment Of Patient，AOP）,再评估住院患者： 急性期：每天至少评估一次，并有记录。 病情变化、检查、治疗方案、治疗效果、病人对治疗反应、治疗过程以及急、危重患者要随时进行记录。 康复治疗就诊者、产妇、病情稳定患者：当其生命体征正常、诊疗方案没有更改、没有停止或新开医嘱、当日没有进行辅助检查、也没有辅助结果回报时，病程记录可以三天记录一次。每30天应按要求记
6、录一次阶段小结,患者评估（Assessment Of Patient，AOP）,专科评估： 当主诊医生认为需要对患者进行专科评估时，由具备专科资质的医务人员（如专科医生、营养师、麻醉师、体疗师等）对患者进行专科方面的评估（如牙齿、听力、语言等 ）。 专科评估应在接到会诊邀请后的24小时内完成，并将评估意见记录于病历中。,患者评估（Assessment Of Patient，AOP）,病人评估指引,疼痛评估,疼痛评估,评估方法： 1、新生儿、婴儿： CRIES评分法； 2、2月-7岁： FLACC疼痛评估量表； 3、6岁以上无法自述者：改良面部表情评分法； 4、8岁以上及成人：数字分级法（NRS
7、）,疼痛评估方法,疼痛评估方法,护士对住院病人进行疼痛筛查 有疼痛 疼痛评分，评分4分，报告主管/值班医生 医生再评估、记录 需止痛，请麻醉医师会诊 麻醉医师 专业评估 处置、记录 医生、护士再评估、记录,疼痛处理工作流程,疼痛评估,定期再评估：未进行治疗的患者：疼痛评分0分，每72h评估一次并记录；疼痛评分1-3分，每24h评估一次并记录；疼痛评分4-6分，至少每8小时评估一次并记录；疼痛评分6分，至少每1小时再评估并记录。急性疼痛者：每4小时评估一次，直至疼痛评分4分，可以24-72小时再评估。慢性疼痛患者：每月至少评估1次。,疼痛处理工作流程,药物治疗的患者：静脉及肌内注射后30分钟内、
8、口服止痛药或物理治疗的病人要1小时内对病人进行再评估并记录术后患者：每小时评估一次，评估频率为：全麻手术患者，连续4小时；硬膜外麻醉患者，连续3小时；局麻患者，仅需1次。癌症等需长期使用止痛药、镇痛泵的患者：应建立疼痛评估单，并常规每8小时至少评估、记录一次(每班交班前完成)。如有疼痛主诉，护士应随时评估、记录。,疼痛处理工作流程,营养评估,28,营养评估,29,营养筛查,营养评估工具,31,32,33,34,其他评估,跌落风险评估压疮风险评估深静脉血栓风险评估特殊病人的评估,特殊人群评估： 精神、心理障碍人群 吸毒人群 酗酒人群 临终病人 长期疼痛人群 受歧视受虐待人群 体质衰弱的老年人 传
9、染病人 接受放疗或化疗病人 免疫抑制病人,其他评估-个性化评估,团队合作,医、护、营养、康复等各专业合作医护信息共享：医生及时审签入院评估表、护理计划门诊住院信息共享,AOP5 检验部分内容,1、样本采集活动指导放在何处？ 放置于护士方便取阅之处。2、“样本采集前”准备的三件事是什么？1）沟通，取得患者配合：告知患者采集注意事项；消除患者顾虑或恐惧2）正确的容器和正确的标识：采样容器条码标识；采样容器效期内使用3）正确的患者和正确的项目：核对（姓名、ID号、手腕带，检验项目）,AOP5 检验部分内容,3、“样本采集中”注意的五件事是什么？ 1）无菌操作：规范，消毒剂干燥后再采集2）止血带：在见
10、到回血后松开止血带3）样本采集顺序：正确（培养瓶、红、蓝、绿、紫、灰、黄）4）标本量：采集合适的样本量5）禁止采血的部位：外伤水肿的肢体、输液的肢体、输液的针头处4、“样本采集后”要求的三件事是什么？ 1）抗凝血正确的混匀：采集后立即轻柔颠倒混匀三次2）试管的放置：采集后垂直放置3）院感控制：锐器与非锐器垃圾分类放置,AOP6 影像部分内容,影像部外送检查有那些？如何操作？外送检查有PET，ECT；由临床医生开具申请单，并指引患者到指定医院，目前与我院签订协议的是暨南大学第一临床医学院(华侨医院），进行检查。我院是否提供24小时影像诊断服务？我院X线、CT、超声科均提供24小时影像服务。,小结,每个病人均需要评估评估需要体现个性化医护等各专业需要合作相关制度链接：办公网 知识管理 集团文档 JCI 制度文件,
