1、护理操作规范 杨玉莲,何谓规范,规范 1.名词意义上：即明文规定或约定俗成的标准。如： 道德规范、技术规范等。 2.动词意义上：是指按照既定标准、规范的要求进行操作，使某一行为或活动达到或超越规定的标准。如：规范管理、规范操作。,2016年护理操作规范,1. 住院病人服务规范2. 患者隐私保护规范3. 静脉输液并发症判定与处理规范4. 深静脉血栓的预防与护理规范5. 输液巡视及滴速控制规范6. 手术室病人回室交接规范7. 疼痛护理规范8. 监护仪报警规范设置9. 腹腔引流护理规范10. 气道管理规范11. 长期卧床/术后患者首次下床活动护理规范12. 重点观察的药物规定及观察程序13. 输液反
2、应预防规范14. 留置尿管护理规范15. 关于导管护理及引流袋更换时间的有关规定16. 护理交接班规范17. 输血技术操作规范18. 护理制度、护理常规、岗位职责、预案及流程等修订、培训与考核规定19. 危重患者护理理论和技术培训考核规定20. 体温计、血压计、听诊器检测消毒规范21. 护理文件书写规范 ,住院病人服务规范,病人住院期间，护士应做好病人在入院时、检查前后、治疗前后、用药前后、手术前后、出院前后等相关环节的护理。在病人住院期间，保持病房环境的安静、整洁，保持床单干净、整齐，保持病人的清洁，保护病人的隐私，关注病人的睡眠及饮食、排泄情况，主动、热情、及时地解决病人的问题。,住院病人
3、服务规范,1、病人入院时：护士热情接待病人，为病人安排床位。详细介绍病区环境（卫生间等）、有关设施（开水炉、微波炉等）、医生办公室、护士站、安全楼梯等，并介绍责任护士、护士长、管床医生、科主任姓名。向病人或家属讲解呼叫器的使用即紧急呼叫方法。为病人及家属介绍相关规章制度，如探视、作息等。向病人介绍安全注意事项，病区内禁止吸烟，禁用电器，保管好贵重财物。向病人或家属讲解疾病相关知识、注意事项，饮食有特殊要求者，交代其注意事项。常规测量生命体征，进行护理评估，填写“入院评估表”，并完成相关护理文件书写。,住院病人服务规范,2、检查前后：检查前：向病人介绍检查名称。配合要点、注意事项。检查后：交待检
4、查后注意事项，关注病人检查结果。3、治疗前后：治疗前向病人和/或家属介绍治疗的目的、配合要点、可能的副作用，做好相关沟通工作。治疗后及时观察治疗效果及并发症，及时记录、汇报，根据医嘱采取相应的措施。4、用药前后：用药前向病人讲解药物名称、作用、副作用及注意事项。严格执行给药规程及三查七对制度。静脉输液的病人至少每小时巡视一次，观察病人的局部情况及全身反应。用药后观察用药效果、副作用，及时记录、汇报。,住院病人服务规范,5、手术前后：手术前向病人讲解手术时间、手术方式、麻醉方式、配合要点。手术前向病人讲解各项术前准备的目的及配合要领、注意事项，禁食禁水时间，及时解除病人的思想顾虑，保证病人的睡眠
5、。教会病人深呼吸、咳嗽方法。手术后向病人讲解注意事项，如卧位、各种管道、监护设备等，告知病人及家属可能出现的不适。指导病人饮食、休息、运动及注意事项。介绍药物使用的注意事项。加强手术后住院病人的基础护理及疼痛护理。做好手术后病人的康复指导。,住院病人服务规范,6、出院前后：出院前向病人讲明出院后用药、饮食、休息、运动、康复、伤口护理知识、复查等注意事项，并发放“出院指导单”。告知病人办理出院的相关流程。出院送病人至电梯口，需要时帮助联系出租车等交通工具。,静脉输液并发症判定与处理规范,1、发热反应判定：病人出现发冷、寒战和高热，轻者体温在38，停止输液后数小时可自行恢复正常；严重者体温可高达4
6、1。原因：输入致热物质引起。多由于输液瓶消毒灭菌不彻底，输入的溶液或药物制品不纯，消毒保存不良，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作所致。处理：反应轻者，减慢输液滴速或停止输液；严重者应立即停止输液，更换输液器，封存剩余溶液和输液器查找原因；高热病人给予对症处理。,静脉输液并发症判定与处理规范,2、急性肺水肿判定：病人突然出现呼吸困难、胸闷，咯粉红色泡沫样痰，听诊肺部有湿罗音。原因：由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起 病人原有心肺功能不良处理：立即停止输液，病情允许时病人端坐位，双腿下垂，必要时四肢轮扎；遵医嘱给予吸氧、用药。,静脉
7、输液并发症判定与处理规范,3、静脉炎判定：沿静脉走向出现条索状红线，局部红肿热痛，有时伴有发热等全身症状。原因：长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应；输液过程中未严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。处理：停止在此部位输液，患肢抬高、制动，局部50%硫酸镁湿敷理疗等。,静脉输液并发症判定与处理规范,4、空气栓塞判定：病人感胸骨后疼痛，随之出现呼吸困难和严重发绀，听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。原因：输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气；加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针处理：病人采取左侧卧位并头
8、低脚高位，高流量吸氧，对症处理。,注：气体浮向右心室尖部，避开肺动脉入口，随着心脏舒缩将空气混成泡沫，分次少量进入肺动脉内，逐渐被吸收,输液反应预防规范,1.严格执行双人核对制度和无菌技术操作原则，落实三查八对制度。2.药品专人保管，使用前认真查对液体有否过期，检查瓶盖有无松动及缺损，瓶身瓶底有无裂纹及瓶签是否清晰，药液有无变色，沉淀杂质及澄清透明度的改变，禁止使用过期、变质及伪劣药品。3.输液用物专人保管，按有效期先后使用，输液器使用前要认真查看包装有无破损，禁止使用过期及不合格输液器具。4.保持环境清洁。5.合理选择静脉，掌握留置针使用适应症和禁忌症，留置期间按规范进行维护。,输液反应预防
9、规范,6.护士根据病人病情、药物作用或医嘱，科学安排输注液体的顺序和调节输注速度。7.加强输液巡视，静脉输液速度与病情及药物的性质相符。密切观察输液局部及全身反应，及时发现异常并报告医生、配合处理。8.巡视频次：一般药物每小时巡视一次，重点药物每15-30分钟巡视一次。,输液巡视及滴速控制规范,1、由护士根据医嘱或药物性质及病人自身因素决定合适 的 输液滴速。两者相差的允许范围控制在5滴之内。2、加强输液巡视，密切观察输液局部及全身反应，及时 发现异常并报告医生、配合处理。4、巡视频次：一般药物每小时巡视一次，特殊药物如升压药等视情况每15-30分钟巡视一次。,重点观察的药物规定及观察程序,1
10、.护士应熟练掌握本专科重点药物的种类、疗效和不良反应。如血管活性药、洋地黄制剂、抗心律失常药、抗凝药、利尿药、细胞毒化药。2.根据医嘱准确用药。3.用药前护士向病人详细解释药物的作用、使用方法及特别注意事项。特殊用药如洋地黄制剂使用前要常规监测心率。4.护士应熟练掌握药物的各种使用方法，特别是胰岛素、抗凝剂等剂量精确的药物要按时按量正确应用。5.用药过程中应密切观察病人病情和不良反应，用药后观察药物疗效和副作用，发现异常及时报告医生处理。,输血技术操作规范,输血技术操作规范,1、配血：医生下达输血医嘱后，护士核对输血申请单，核对采血化验单、试管，至患者床边核对患者姓名、床号、病区、年龄、性别、
11、病案号、诊断，核对无误后采血，一次一人一管，采血后再次核对标本标识与受血者完全相符。专人送血样至输血科。2、输血前：（1）全血、成分血和其他血液制品从输血科取出后，30分钟内开始输注，一次一人一份。（2）必须由两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型、储血号、血袋外观及血液有效期，核对者和复核者在输血报告单上分别签名。（3）将血袋内的血轻轻混匀，避免剧烈震荡，血制品不得加热，禁止加入其他药物，用标准输血器输血。,输血技术操作规范,4、输血时：（1）输血起始速度宜慢，观察15min，1520滴/分，评估患者生命体征，患者无不适后根据病情、年龄及输注血液制品的成
12、分调节滴速，成人一般4060滴/分，儿童酌减，护理记录生命体征、滴速等输血情况。1个单位的全血或成分血应在4小时内输完。（2）严格执行无菌操作技术，连续输入不同供血者血液制品时，中间输入 生理盐水，输血结束后，输注生理盐水至输血器内无血液。（3）严密观察有无输血反应，出现输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维护静脉通畅，汇报医师，做好抢救准备，保留余血，并记录。5、输血后认真检查穿刺部位有无血肿或渗血，结束时评估患者生命体征及时护理记录。空血袋及输血器保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存,监护仪报警规范设置,一、报警范围设置原则：1.根据病情及监护需要调整主要监护参数报警上
13、下限，并随时调整设置，避免漏报及无效报警。2.根据医疗设定目标值。3.根据正常值，调定允许的最低安全范围。报警限不是正常范围而是安全范围。二、心电监护报警设置方法(一)心率报警设置1.正常心率（60-100 次/分），若无特殊情况，以现有的心率值上下限各上浮及下浮10%-20%，一般以上限120 次/分和下限45-50 次/分为宜。2.异常心率，应根据患者情况具体并根据医嘱调节报警限。,监护仪报警规范设置,(二)血压设置1.正常血压（90-140/60-90mmHg），若无特殊情况，以现有的血压值上下限各上浮及下浮10%-20%，一般收缩压上限为160 mmHg，下限为90 mmHg ；舒张压
14、上限为100/ mmHg，下限50 mmHg 为宜。2.高血压患者，应询问平时血压控制范围，根据医嘱调节报警限。3.需要严格控制血压或使用血管活性药的患者（如主动脉夹层、液体复苏过程），根据医嘱调节报警限。4.如治疗过程中，由于某些原因血压无法维持在正常范围，根据医嘱调节报警限。(三)氧饱和度设置氧饱和度常规设置上限为100%，下限为90%，如某些原因无法维持在90%，可根据医嘱调节报警限。,长期卧床/术后患者首次下床活动护理规范,1.向患者解释下床活动目的，取得患者配合。2.评估患者生命体征、有无活动性出血、肌力、机体活动能力、床头抬高至90有无头晕。3.若患者生命体征平稳，无活动性出血，肌
15、力4级，机体活动能力2度，床头抬高至90后患者无头晕，在护士的指导与协助下方可下床活动。身材高大、体重超重的患者需由二人协助下床活动。4.妥善固定输液管路、各种引流管；保持各管路在位、通畅、避免逆流。抬高床头45-60，取半坐卧位10-20分钟。,长期卧床/术后患者首次下床活护理规范,5.协助患者取侧卧位，将双下肢移至床缘垂下，将患者的双手环抱护士的颈肩部，护士从患者的腋下环抱患者，膝关节稍弯曲，用力将患者扶坐起。协助患者床边坐起5-10分钟，观察患者有无面色改变、胸闷、心慌、头晕等症状。扶患者站立1-2分钟，无不适后再扶其行走；身体虚弱者扶住床栏沿床四周活动。活动时间视患者的体力、感觉而定。
16、6.上床前先让患者坐于床边，抬高床头45-60，患者双手环抱护士的颈肩部，护士从患者的腋下环抱患者，轻轻将患者侧卧躺下，将双下肢移至床上。7.妥善固定输液管路、各种引流管，观察管路通畅情况。协助患者取舒适卧位。8.记录护理记录单。,关于导管护理及引流袋更换时间的有关规定,1、所有导管需注明名称、置管或更换的时间。2、长期吸氧、湿化液更换1次/日：湿化瓶和吸氧支管更换1次/周，一次性使用吸氧装置及一次性使用雾化吸入器请根据产品说明书及时更换。3、留置胃管：硅胶胃管更换1次/月；负压球更换1次/日；4、气管切开：气管垫更换1次/日；固定系带更换7次/周，吸痰用生理盐水罐更换1次/4h，吸痰管末端储
17、存瓶更换1次/4h。5、静脉留置针：（1）留置时间：深静脉置管在无证据证明是导管因素所致的感染时，不常规拔管。PICC管在严密观察和护理下可长达1年（根据说明书）。中长导管在严密观察和护理下建议留置1个月。外周静脉留置针留置时间不得超过4天，儿童外周留置针可在严密观察下不常规拔管。（2）护理：皮肤贴膜更换1次/周，纱布敷料更换1次/2天，污染及潮湿及时更换。,关于导管护理及引流袋更换时间的有关规定,6、硅胶气囊导尿管更换1次/4周，乳胶气囊导尿管更换1次/2周。留置尿管病人，保持会阴及尿道口清洁。7、一次性使用引流袋更换1次/日、一次性使用抗返流引流袋更换按说明书。8、使用中的吸引连接管的连接
18、处接一次性吸痰管24小时更换，固定于床边。注：以上规定需要在严密观察下执行，若发现异常随时更换或处理。,疼痛护理规范,1、评估时间：（1）疼痛评分4分，班班评估，病情变化时随时评估。（2）使用止痛药后30分钟。（3）手术/分娩病人回室后，麻醉恢复后及时评估。2、评估方法：（1）数字分级法（NRS）：适用于年龄大于7岁、意识清醒、能有效沟通并能完整表述的患者。（2）面部表情评估量表法（Wong-Baker脸）：对婴儿或无法交流的病人，可通过画有不同表情的图画评分法来评估：3、评估内容：疼痛的部位、范围、强度、性质、加重或缓解因素、发作和持续时间、伴随症状，以往治疗及目前用药情况，与疼痛相关的既往
19、史和体检检查，患者的精神心理状态，年龄。,疼痛护理规范,4、疼痛判断及干预措施：（1）无痛（0分）。（2）轻度疼痛（3分以下）：有轻微的疼痛，患者能忍受。（3）中度疼痛（46分）：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受，采用调整体位、分散注意力等非药物措施，遵医嘱口服或注射用药。（4）重度疼痛（710分）：患者疼痛剧烈或难忍，遵医嘱用药，做好心理及舒适护理。5、给患者及家属做好疼痛知识教育，做好护理记录。,护理交接班规范,一、交接班分类1、时间：早交接班、中班或A/P班交接班、晚夜班交接班。2、交接班形式：口头交接班、书面交接班、床边交接班。二、参加人员1、早交接班：全休医护人员、进修/实习护士。2、床
20、边交接班：护士长、交班护士、接班护士、进修/实习护士。三、交班地点1、护士站或办公室。2、床边。,护理交接班规范,四、晨交接班规范1、护士长、科室负责人主持交班。2、全体精神饱满，仪容仪表规范（头发整齐、衣帽鞋清洁，可化淡妆）。3、站立位置：交班前35分钟按规定要求站立，交班护士、医生并排站立，对面是护士长、科主任，护士长一边是护士，科主任一边是医生。4、交班要求：重点突出，简明扼要。5、交班内容：住院病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后、有特殊检查处置、病情变化、思想情绪波动等病人的病情、治疗、护理、心理等情况。6、护士长及时补充
21、和点评。,护理交接班规范,五、床边交接班规范1、交接班内容：（1）交班对象：新转入、手术、分娩、抢救、危重、特殊疾病、病情变化、预警、大手术前后、特殊检查处置的病人。（2）交班内容：病情、体位、管道、皮肤、疼痛、睡眠、饮食、医嘱执行、需下一班执行的事项及护理要点。2、交接班规范（1）交班护士：位于患者左侧，协助接班护士护理查体、护理评估，必要的口头补充。（2）接班护士：交班时位于患者右侧，查看患者的病情是否与交班相符，治疗、基础护理、专科护理的落实情况，进行针对性的护理体检，给予相应的健康指导。（3）护士长：交接班时位于患者右侧，做相关指导。（4）其他护士：进修/实习护士紧跟带教老师，协助交接班，传递物品等。,谢谢大家！,
