1、ICU镇静与镇痛(2013),南京市第一医院ICU 张浩,（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠
2、剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,概述,南京市第一医院ICU,镇静与镇痛,镇静与镇痛,疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。,一、疼痛和镇痛,南京市第一医院ICU,概述,镇静与镇痛,（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，
3、甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。,概述,南京市第一医院ICU,疼痛评估,语言等级评分（Verbal Rating Scale,VRS）视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)数值等级评分（Numeric Rating Scale，NRS）面部表情评分（Faces Pain Sacle,FPS）疼痛观察工具（CPOT）,南京市第一医院ICU,镇静与镇痛,数值等级评分法（NRS）,是一个010级的评分，0表示不痛，1
4、0表示疼痛难忍。可通过患者说或写完成，适用于不同年龄患者,南京市第一医院ICU,南京市第一医院ICU,镇静与镇痛,镇痛的程序化治疗,Crit Care Med. 2006 ;34-374,评估,处理,预防,南京市第一医院ICU,镇痛的程序化治疗,疼痛评估4小时或者必要时疼痛评估工具： 患者可以表述 NRS（0-10分） 无法自行描述 CPOT(0-8分）如果NRS4或者CPOT3 则患者存在明显疼痛,评估,南京市第一医院ICU,镇痛的程序化治疗,30分钟内处理并再次评估非药物治疗放松疗法药物治疗,处理,南京市第一医院ICU,镇痛的程序化治疗,预先实行程序性镇痛和/或非药物干预先镇痛在镇静,预防
5、,南京市第一医院ICU,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）;（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念；等等。,南京市第一医院ICU,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合IC
6、U中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。,南京市第一医院ICU,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,躁动 躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病
7、情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。,南京市第一医院ICU,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,南京市第一医院ICU,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,南京市第一医院ICU,里士满躁动-镇静评分表（RASS）,评分 命名 描述 +4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险 +3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为 +2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗 +1 不安 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩 0 警觉但安静 -1 嗜睡 不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视 -2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 -3 中
8、度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼） -4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 -5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应,南京市第一医院ICU,实施方法,观察患者，是否警觉但安静（评分为零） 是否患者符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的评分标准+1+4）如果患者不警觉，大声呼唤患者名字和命令患者睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使患者继续看讲话者。 患者有睁眼和目光交流可持续超过10秒（评分-1） 患者有睁眼和目光交流持续不超过10秒（评分-2） 患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨 患者对生理刺激
9、有一些活动（评分-4） 患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）,南京市第一医院ICU,镇静与镇痛,RASS评分评价,基于患者运动反应的评分系统0分为理想镇静-5-1分为镇静状态 1 4分为激惹状态较其他评分系统更加客观、细致,南京市第一医院ICU,镇静与镇痛,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒,既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶,南京市第一医院ICU,镇静与镇痛,三、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,南京市第一医院ICU,理想的镇静药,无呼吸抑制具有镇痛作
10、用 镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳,起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜,镇静、镇痛常用药物,南京市第一医院ICU,镇静、镇痛常用药物,南京市第一医院ICU,镇静、镇痛常用药物,南京市第一医院ICU,26,镇静、镇痛常用药物,南京市第一医院ICU,常用药物比较,28,南京市第一医院ICU,镇静、镇痛常用药物,咪达唑仑（10 mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（ml）+ 咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），满足泵注的速度
11、 1ml/hr = 1 mg/hr。咪达唑仑25 ml 微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。,南京市第一医院ICU,镇静、镇痛常用药物,丙泊酚最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。最大缺点：呼吸循环抑制用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外。丙泊酚还有直接扩
12、张支气管平滑肌的作用。丙泊酚增加肾脏近曲小管对钠和水的重吸收。相关研究表明丙泊酚在脓毒症性休克时可显著抑制炎性因子的转录和释放，降低血清尿素氮和肌酐水平，对肾功能具有保护。丙泊酚是一种亲脂性镇静药物，其结构与Vit E 相似，具有抗氧化作用，减少重要脏器的中的脂质过氧化反应。经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg.h,南京市第一医院ICU,右美托咪定,高选择性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体
13、现更好的合作性,无呼吸抑制抗交感,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用,镇静、镇痛常用药物,南京市第一医院ICU,镇静、镇痛常用药物,持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min,右美托咪定,规格：200微克/2ml,南京市第一医院ICU,镇静镇痛策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注
14、重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇静镇痛策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。 给药方式：以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠
15、间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,南京市第一医院ICU,合理化的镇静镇痛方案,一 方案设计和实施二 监测和调整三 每日唤醒四 镇静镇痛药物的撤离,35,南京市第一医院ICU,每日唤醒方法,每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达到目标镇静深度后，减至原剂量,36,南京市第一医院ICU,以下情形避免进行每日中断镇静 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅内高压患者,南京市第一医院ICU,镇静镇痛的撤离,南京市第一医院ICU,Thank You !,
