1、临床护理实践指南 一、二、三章解读,一、清洁与舒适,清洁：环境清洁（清洁环境中和物体表面的污物）,一、清洁与舒适,清洁：患者清洁,一、清洁与舒适,患者清洁：,一、患者清洁和舒适,（一）、病室环境管理1.评估和观察要点2.操作要点3.指导要点4.注意事项,一、患者清洁和舒适,（二）床单位管理1.评估和观察要点2.操作要点：1）备用床和暂空床、 2）麻醉床 3）卧床患者更换被单3.指导要点4.注意事项,一、患者清洁和舒适,（二）床单位管理1）备用床和暂空床,一、患者清洁和舒适,一、患者清洁和舒适,2）麻醉床,麻醉床,一、患者清洁和舒适,3）卧床患者更换被单 1）与患者沟通，取得配合 2）移开床旁桌
2、椅。3）将枕头及患者移向对侧，患者侧卧。4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。5）将患者及枕头移至近侧，同法清扫和铺单。6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。8）移回床旁桌、椅。9）根据病情协助患者取舒适体位。10）处理用物。（注意事项：评估操作难易程度， 运动人体力学原理，防止职业损伤。操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，保护患者隐私，避免牵拉管路。操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。避免在室内同时进行无菌操作。,一、患者清洁和舒适
3、,（三）、晨晚间护理1.评估和观察要点2.操作要点3.指导要点4.注意事项,一、患者清洁和舒适,（四）、口腔护理,一、患者清洁和舒适,口腔护理1.评估和观察要点2.操作要点3.指导要点4.注意事项：昏迷或意识不清者、 有活动义齿者,一、患者清洁和舒适,（五）、会阴护理,一、患者清洁和舒适,（五）、会阴护理1.评估和观察要点2.操作要点3.指导要点4.注意事项,一、患者清洁和舒适,（六）、协助沐浴和床上擦浴,一、患者清洁和舒适,（六）、协助沐浴和床上擦浴1.评估和观察要点2.操作要点：1）协助沐浴 2）床上擦浴 3.指导要点4.注意事项：浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）；床上擦浴时
4、随时观察病情，注意与患者沟通；妊娠7个月以上孕妇不宜盆浴；床上擦浴时注意保暖，保护隐私；保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。,一、患者清洁和舒适,（七）、床上洗头,一、患者清洁和舒适,一、患者清洁和舒适,（七）、床上洗头1.评估和观察要点2.操作要点： 3.指导要点：4.注意事项：,二、营养与排泄护理,患者营养与排泄护理的主要目的是满足营养成份摄入或排泄的需要，预防和发现由于营养摄入或排泄障碍导致的相关并发症。护理中应遵循安全和标准预防的原则，评估患者的病情和营养状况，满足患者自理需求，协助诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复。,二、营养与排泄护理,（一）、协助进食和饮水1.评估
5、和观察要点2.操作要点： 3.指导要点：4.注意事项：,二、营养与排泄护理-肠内营养,（二）、肠内营养支持,二、营养与排泄护理-肠内营养,二、营养与排泄护理-肠内营养,二、营养与排泄护理,（二）、肠内营养支持1.评估和观察要点2.操作要点： 3.指导要点：4.注意事项：,二、营养与排泄护理-肠外营养支持,二、营养与排泄护理,（三）、肠外营养支持1.评估和观察要点2.操作要点： 3.指导要点：4.注意事项：,二、营养与排泄护理,（四）、排尿异常的护理1.评估和观察要点2.操作要点：1）尿量异常的护理 2）尿失禁的护理 3）尿潴留的护理3.指导要点：4.注意事项：,二、营养与排泄护理,（五）、排便
6、异常的护理1.评估和观察要点2.操作要点：1）便秘的护理 2）腹泻的护理 3）大便失禁的护理 3.指导要点：4.注意事项：,二、营养与排泄护理,（六）、导尿1.评估和观察要点2.操作要点：留置导尿管期间应该做到：1）保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；2）应每日给予会阴擦洗；3）定期更换引流装置、更换尿管；4）拔管前应采用间歇式夹闭引流管；5）拔管后注意观察小便自解情况。 3.指导要点：4.注意事项：膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。,二、营养与排泄护理,（七）、灌肠1.评估和观察要点2.操作要点： 3.指导要点：4.注意事项：,二、营养与排泄护理,（七）、灌
7、肠1.大量不保留灌肠：温度、卧位、液面距肛门、将肛管插入肛门的长度、患者保留灌肠液的时间2.甘油灌肠：3.保留灌肠：灌肠液量、臀部垫高约10厘米、药液保留20-30分钟。,二、营养与排泄护理,灌肠的注意事项：1.妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；结肠、直肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。2.伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门30厘米，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。4.保留灌肠时，肛管宜细，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止气体进入肠道。,二、营养与排泄护理,（八
8、）、持续膀胱冲洗1.评估和观察要点2.操作要点： 3.指导要点：4.注意事项：,二、营养与排泄护理,三、身体活动管理,根据患者病情和舒适度的要求，协助采取主动体位或被动体位，以减轻身体不适合疼痛，预防并发症；遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动，以达到不同治疗的目的。,三、身体活动管理,（一）、卧位护理1.评估和观察要点2.操作要点：1）薄枕平卧位：患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此体位。,三、身体活动管理,2.仰卧中凹位（休克卧位）抬高头胸部10-20度，抬高下肢20-30度。,三、身体活动管理,3.头低足高位：仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，床尾抬高15-30厘米。,三、身体活动管理,侧卧位
9、：,三、身体活动管理-俯卧位,三、身体活动管理,半坐卧位：,三、身体活动管理,端坐卧位：,三、身体活动管理-膝胸卧位,三、身体活动管理-截石位,三、身体活动管理,3.指导要点：4.注意事项：1）注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮。2）注意各种体位的舒适度，及时调整。3）注意各种体位的安全，必要时使用床档或约束物。,三、身体活动管理,（二）、制动护理1.评估和观察要点2.操作要点： 3.指导要点：4.注意事项：,三、身体活动管理-制动护理,1.头部制动：1）采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）2）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态。观察受压处皮肤情况。3）头部制动睡眠时，可在
10、颈部两侧放置沙袋。4）新生儿可采用凹示枕头制动，2岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装置一起使用，不宜与真空夹板一起使用。,三、身体活动管理-制动护理,2）肢体制动3）躯干制动4）全身制动5）石膏固定,三、身体活动管理-制动护理,夹板固定：,三、身体活动管理-制动护理,牵引固定：支架牵引固定,三、身体活动管理-制动护理,三、身体活动管理-制动护理,（二）、制动护理4.注意事项：1）.根据不同的制动方法，观察患者局部和全身的情况。2）.协助患者采取舒适体位，减轻疼痛；每2-3小时协助翻身一次，观察皮肤受压情况。3）观察局部皮肤的完整性、血液循环情况。,三、身体活动管理,（三）、体位转换1.评估和观察要点2.操作要点： 3.指导要点：4.注意事项：,三、身体活动管理,（四）、轮椅与平车使用1.评估和观察要点：2.操作要点： 3.指导要点：4.注意事项：,轮椅使用,平车使用,
