1、,福建医科大学附属第二医院,“小”题大做 “乳”此可好,乳腺癌多学科综合治疗,“小肿瘤”的乳腺癌,定义 国际上对于“小” 肿瘤乳腺癌并无统一的定义，目前根据大部分的临床试验，将此类乳腺肿瘤定义为：直径5cm。免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67约15%（+）。,左腋窝淋巴结清扫术,左侧腋窝淋巴结彩超示：可探及多个低回声，界清，最大的约0.9*0.4cm，未探及血流信号。,2015.12.24,术后病理示：左腋窝淋巴结11枚，胸肌间淋巴结2枚：慢性炎。,专家讨论.2,1.第二次手术的合理性评估（术前病灶穿刺活检意义）（术式选择？前哨淋巴结活检？）2.术后辅助治疗的必要
2、性？3. 小肿瘤（P-T1N0）保乳切除，是否需要术后放射治疗？,病例回顾,我院病理会诊： （左乳腺）浸润性导管癌（级），免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67约20%（+）。更倾向双源发肿瘤（病理科）于2016.1.20收住我院,病例回顾,入院诊断：1.左乳腺癌术后（浸润性导管癌+导管原位癌PT1aN0M0 Ia期 Her-2 阳性型2.右乳腺癌术后（浸润性导管癌 PT2N0M0 IIA ER (+)/PR(+)/HER2(-)，4周期化疗后，AI内分泌治疗中(4年) Luminal 型,入院后检查,胸部+上腹部双源 CT：右肺中叶条索灶；双侧乳房呈术后改变，3.脂
3、肪肝。彩超：子宫体积小绝经后改变？、双侧附件区未见明显异常。双肾、双侧输尿管未见异常。彩超：双侧锁骨上未见明显异常。彩超：双侧颈部实性病变淋巴结（多发）？左侧最大0.4*0.4cm，右侧最大约0.6*0.4cm，未探及明显异常血流信号。,入院检查,心脏彩超示：心脏结构及功能未见明显异常改变（LVEF66%）。双侧乳腺彩超：双乳腺术后缺如、右侧腋窝动脉旁实性病变-淋巴结（0.6*0.3cm），左侧腋窝未见明显肿大淋巴结。骨扫描示：全身骨骼平面显像未见明显肿瘤转移征象。颅脑CT示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化。,专家讨论.3,a.不辅助化疗b.辅助化疗：单药化疗？联合化疗？c.不抗HER2靶向治疗
4、d.抗HER2靶向治疗e.化疗联合抗HER2靶向治疗f.抗HER2靶向治疗维持时间,争议：小肿瘤人群是否需要抗HER2治疗HERA研究中，T1cN0M0人群（N=510）抗HER2治疗生存获益与整体人群相似,专家共识,HER2+小肿瘤人群是否需要抗HER2+治疗？T1cN0M0?T1bN0M0?T1aN0M0?2015年St Gallen Consensus投票,100%,81.4%,20.7%,2016年NCCN指南,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,2.左乳腺癌术后化疗方案：单药，联合？,年龄：64岁,分期：Ia期,ER(-)PR (-)HER2 3+KI67 20%
5、,蒽环类？,紫杉类？,其它类？,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,右乳癌4周期AC治疗,小肿瘤,HER2+,3.药物选择：？,HER2阳乳腺癌相关关键研究,APT试验：紫杉醇联合曲妥珠单抗用于辅助治疗HER2阳性、淋巴结阴性乳腺癌的临床试验,实验设计,HER2+ER+或ER-淋巴结阴性肿瘤小于等于3cm计划入组400例,入组,P 80mg/m2,T 2mg/kg,12周期 单周方案,T 6mg/kg*,13周期 三周方案,*剂量可调整为2mg/kg IV 单周 持续40周*完成紫杉醇化疗后可开始放疗及内分泌治疗,不同肿瘤大小DFS,病历回顾,选择：wTH方案2016-1-
6、28-2016-3-18 给予行10周期“力扑素”120mg qw （原计划给予12周期）2016-1-27-2016-10-13 给予10周期“Herceptin”440mg q4w,病例回顾每3月复查心脏彩超，LVEF水平,病例回顾,疗效评价： 2016.3.19、2016.7.19 给予全面复查：未见新发、复发转移征象。,专家讨论.4（维持治疗）,A内分泌耐药？B.继续内分泌治疗。多久？药物？C.停止内分泌治疗D.靶向联合内分泌治疗。多久？,ESO-ESMO ABC-2专家团的推荐继发性耐药患者可能对内分泌治疗更敏感,Cardoso F et al, The Breast 23:489
7、502, 2014, and Ann Oncol 2014,原发性耐药,继发性耐药,内分泌治疗耐药定义,NCCN指南对内分泌治疗耐药的定义连续3个内分泌治疗方案后无获益,Ellis M, et al. Oncologist.2004;9 Suppl 3:20-6.,研究显示：在接受AI治疗的晚期ER阳性乳腺癌中，约20%-50%ER基因存在获得性ESR1突变ER的LBD突变是相当一部分患者获得性内分泌耐药的原因,AI治疗后ESR1突变会导致AI的获得性耐药氟维司群是对抗ER相关内分泌耐药的治疗选择,文中提到：氟维司群是对抗ER相关内分泌耐药的治疗选择,Jeselsohn R, et al.Na
8、t Rev Clin Oncol. 2015 Jun 30. doi: 10.1038/nrclinonc.2015.117.,内分泌耐药乳腺癌信号转导通路与ER信号传导的交叉对话,Villarreal-Garza C, et al. Ann Oncol 2012; 23:2526-2535.,乳腺癌内分泌治疗主要通过ER/PR起作用 ER信号通路和其他信号传导通路间的crosstalk是引起内分泌治疗耐药的重要原因 因此，阻断和ER有crosstalk的信号传导通路是解决内分泌治疗耐药的理想方案 Pi3k- Akt mTOR是其中的一条重要通路,“后AI时代”治疗失败后的选择？,基因检测结果,2016年NCCN指南,5.内分泌治疗继续？与靶向联合？,继续“来曲唑”内分泌治疗1年？5年后续强化5年AI？“赫赛汀”靶向治疗共1年,体 会,右乳腺癌术后（浸润性导管癌 PT2N0M0 IIA期 ER、PR（+）HER2-），4周期化疗后，AI内分泌治疗中,左侧乳腺切除术,左腋窝淋巴结清扫术,wTH方案,左乳腺癌术后（浸润性导管癌+导管原位癌PT1aN0M0 Ia期 Her-2阳性型,赫赛汀来曲唑,遵循指南，规范治疗精准指导，全程管理多学科协作，最佳的治疗方案,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,谢,谢,您,聆,听,的,感谢指导,感谢指导,
