1、与患者及家属建立和谐关系的技能,汕头大学精神卫生中心 张印南,和谐凝聚力量 和谐成就伟业,中国共产党十六届六中全会通过中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定 决定指出：人与人的和谐要以相互关爱、服务社会为主题，注重促进人与人之间的心理和谐，加强人文关怀和心理疏导，引导人们正确对待自己、他人和社会。,读三国悟医患关系,一次是关云长手臂中毒箭，华佗不请自至，视之，曰：毒已至骨，需用刀刮骨。公曰：任汝医治。接着，一边是皮开肉绽，血流盈盆，刮骨悉悉有声，左右皆掩面失色；一边是关公虽汗流如注仍饮酒食肉，谈笑弈棋，神色如常。结果手到病除。关公赠金百两，华佗坚辞不受，传为千古美谈。,另一次是曹操
2、患头痛风疾，星夜请华佗入诊，佗曰：病根在脑袋，需先饮麻肺汤，然后用利斧劈开头颅，取出风涎，方可除根。操大怒，遂急令拿下，囚禁追拷，一代名医冤死狱中。杀了华佗后，曹操的病势愈重，无人能治，遂一命归 西。华佗与关羽、曹操之间的关系，事实上也就是医患之间的关系，前者融洽，后者冲突。,华佗与关羽赤诚以待，互相钦慕对方的人品：医生竭力救治，病人全力配合，留下传世美名，成为医患关系的典范。而现代的医患关系也是建立在“信任”二字上，病人信任医生，一方面是对医生的尊重和对其医术的承认，另一方面也在无形中起到了不可低估的心理治疗作用，对恢复健康大有益处。,这全是曹操的错么？,以现代医学心理学角度分析，曹操属于偏
3、执型人格障碍，此类人疑心重，主观性强，过分敏感，不愿信任别人。华佗虽然从医生的人道出发，大胆提出了根治其疾病的方案，但也许厌其为人，态度上较之对关公可能有所不同。作为医生的华佗应针对其心理特点加以耐心疏导，详尽地解释病情和合理地说明治疗方案。而华佗却在曹操震怒之际端出了关公：“大王曾闻关公中毒箭，伤其右臂，某刮骨疗毒，关公略无惧色；今大王小可之疾，何多疑焉”？此言更激怒了曹操。曹操更是对医生毫无信任感。,曹操的多疑是有产生的基础的,一是华佗本非曹操之近亲信臣，又要用利斧砍开曹操的脑袋取出风诞，在这处处隐藏杀机的时期，曹操的“挟天子以令诸侯”曾被许多名士所唾骂，又有谁能排除这当中没有隐藏杀机呢？
4、二是不久前曹操曾识破大夫吉平下药害自己之行，所以他更不能不警惕。,三是当时医术水平并不发达，剖开身体治病的事还是很离奇的，对于华佗用自制的麻肺散来麻醉病人而成功的例子，也只是道听途说而已；至于这种开颅手术，更是闻所未闻，实际上即使在当今，这种手术也是极具风险的，更何况是在一千多年前？所以，曹操的怀疑并不是没有根据的。大臣华歆推荐华佗时已对他讲了不少神医救人的轶事奇闻，他还是半信半疑，待听说要开颅取涎，便认定“汝必与关公情熟，乘此机会，欲报仇耳”！不分青红皂白地胡乱猜疑，讳医忌药，滥杀无辜，自身也痛失治病的良机。,华佗最聪明的办法应该是扁鹊的“逃走”，而不是激将。这么严重的病症竟然被华佗说成是“
5、小可之疾”，难怪曹操要怀疑他的用心并杀之了。 当然，三国演义中的医患关系有其时代的局限性，古代缺乏先进的医疗仪器，华佗只能凭借望、闻、问、切来诊断病情，拿不出令曹操信服的诊断依据和资料，再加上三国鼎立的政治因素，最终酿成悲剧。,医患关系,广义,狭义(法律角度),医方：医生、护士、全体医务工作者、 医疗单位,患方：病人、家属、全社会人,合同关系,社会伦理关系,医者：医护人员,患者：病人、家属,古代医患关系-称医术为仁术，是说医学是一种“救人 生命”“活人性命”的科学。医者-神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。,新中国医患关系-医学宗旨“救死扶伤、实行革命人道主 义”，有病求医，传统的生物医学模
6、式。,现代医学要求一名合格的医护人员不仅要有过硬的专业素质，还要有良好的心理素质和人际关系协调能力，处理事务才会得体周全，富有人情味又不失原则。尤其当碰上“难缠”的病人时，多一份理解和解释，多一些策略和技巧，再加上快速准确地诊断病情，有效地制定治疗方案，就能取得对方的信任、配合和支持，不少医疗纠纷是可以避免和化解的。,医患沟通的重要,中华医学会钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。,调查显
7、示：, 美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发现：智慧、专业技术和经验只占成功因素的25%，75%决定于良好的人际沟通。 哈佛大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。 医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病这一敌人，医患之间不能良好沟通，就无以发现善于伪装的疾病真相。没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛盾由此而产生。,生物-心理-社会医学术模式医生是服务-征得患者的同意医疗服务合同关系-医患关系的法律化，双方约定 权利义务，共同参与的医患关系。,现代医患沟通模式转变,三种医患沟通模式
8、,以前大多数沟通方式：主动被动模式 我是医生，你应该听我的现在大多数沟通方式：指导合作模式 我是医生，你听，我教你/根据我的判断,来选择治疗方案目标沟通方式：协商探讨选择模式 我是医生，根据我的知识和经验，有以下几种治疗方案,我客观的建议是这样的;你有什么看法/你更愿意选择哪种方案？,关系建立的背景,在孔子及希波克拉底的时代，医生的职业责任包括治疗患者的疾病并同时热爱他们。患者希望医生能够像对待亲人一样对待他们。在运用MRI、CT和高科技的时代，热爱患者的理论过时了吗？我们是否还有必要同患者建立关系？,关系建立的背景,如果一个患者，因为胸痛来就诊，为什么要浪费时间和他谈话呢？为什么不仅仅是检测
9、心肌酶?为什么不仅仅是做修复冠状动脉的手术？,关系建立的背景,医学的目的：以人的健康为目的，是“仁”学医学不仅要始终盯住病魔，更要正视在痛苦中呻吟的人,关系建立的背景 医患交谈的好处,研究证明，医生花时间与患者交谈有以下的好处：提供正确的诊断提高患者求生的意愿提高患者与家属配合的动力 ,关系建立的背景,单纯靠“高科技”能否解决胸痛的全部问题？能准确诊断、有效治疗。男性胸痛患者，原因：心绞痛？胸肌损伤？男性胸痛患者，原因：个人的不幸福、家庭或工作压力，或者对健康的焦虑？,关系建立的背景,单纯靠“高科技”能否解决胸痛的全部问题？心肌梗死给予运用“高技术”有效治疗的信心维持治疗的重要性和依从性改变不
10、良生活方式的指导 ,关系建立的背景,单纯靠“高科技”能否解决胸痛的全部问题？胸肌损伤消除顾虑与担忧保持平和的心态生活方式的指导 ,关系建立的背景,当今医生的两个最有力的武器是：高科技医生自己,关系建立的背景原因,为什么和患者建立关系如此重要：1.有很好的治疗效果： 在和医生的关系中，那些可以充分表达自己感觉、观点和信息的患者，更好的健康状况，稳定的血压。,关系建立的背景原因,为什么和患者建立关系如此重要：2.更好的依从性 当孩子的母亲发现医生了解她 们的忧虑时，她们更容易配合 医生的建议。,关系建立的背景原因,为什么和患者建立关系如此重要：3.避免因玩忽职守引起的诉讼 患者做出起诉医生的决定，
11、其 中有71是因为他们认为医生 对患者的不够关心：缺乏对患 者和家属立场的理解。,一位患者脑CT显示是颅内占位，怀疑是胶质瘤。患者问接诊医生：如果是脑肿瘤， 是不是需要手术？医生答：开刀。患者问：如果不开刀，后果会怎样？医生答：死！,沟通不当面面观,语言简单粗暴,沟通不当面面观,一个从乡下长途跋涉来县城看病的患者，借了点钱，在他认为“水平最高”的县城医院挂了一位专家的号.一见面，这位专家看了看检查报告。第一句话：你来晚了。第二句话：没治了。,致病作用,沟通不当面面观,第三句话：回家吧。这时，病人精神上已经快受不了了，央求医生，说：大夫，您给看看还有没有其他办法，求求您了。医生的第四句话：你早干
12、什么去了？,内容表达不清,沟通不当面面观,医生看毕诊断书，对这病人说：“肝癌晚期，不必住院。长期占床位，又无手术治疗可能，回家做些对症处理，吃些好的就行了。”,表达过于“坦率”,更好地沟通更好地为患者服务更好地享受工作,高质量的医患沟通产生的积极结果1当病人感到被倾听和理解时，即使问题没得到解决，也能减轻他们的焦虑病人参与医疗的程度提高可以增进：满意度 -改善医生工作环境依从性 -心理压力治疗结果 -愉快感 -减少纠纷,英、美的医生仍然受到依从性的困扰三甲医院的依从性并不比低端医院的依从性高很多平均患者说18秒就会被打断（美 beckman 和 frankel 的研究）患者不敢尽情向医生倾诉困
13、扰自己的问题患者经常对医生说的话糊里糊涂患者很少能处理好自己的情绪很多医疗纠纷是沟通不良引起的,患者依从性差很少是因为医生医疗技术水平低，大多是沟通不良造成,关系建立的目的,创建和谐氛围，使患者感到被理解、被尊重和支持建立起医患之间的信任，为治疗关系打下基础努力营造一种环境，使会谈从开始到信息采集、解释与计划，都能最大化地准确、有效建立和维持一种长期、持续的关系使患者参与其中，以便他或她能够理解，并感觉舒适地完全参与到咨询过程中减少医患之间潜在的冲突增加医生和患者双方对接诊咨询的满意度,关系建立的基本要求,尊重诚信同情耐心,关系建立的技能,医疗沟通的三功能模型一、关系建立二、病史采集三、解释问
14、题、制定双方同意的治疗方案,学习目标,课程结束后，学员能够使用以下技能：预先准备有效的非语言交流共情发现并表达同情肯定/积极的谈话建立伙伴关系,模块二：核心沟通技能与患者及其家属建立和谐关系的技能,情感帐户,美国著名的成功学家史提芬柯维提出了与他人建立良好人际关系的有力武器建立“情感帐户”,情感帐户,“情感帐户”比喻存在于人与人的关系中的信任总数，每一次人与人之间的互动就像是在此帐户内存款或取款。存款是在建立或改善信任取款是在降低或削弱信任,情感帐户,情感帐户,情感帐户练习,设想一个你经常联系的同事或病人，依下列假设选择出最符合你对他人行为的认知，并在提款、中立、存款栏内做记号：,活动一：个人
15、经验/经历练习,活动一：个人经历练习,为什么要花时间建立关系？这样是否会占用太多宝贵的时间？为什么不直接就诊疗病人，解决问题，然后继续进行治疗计划呢？,活动一：个人经历练习,小组讨论，请思考：医生怎样与患者建立关系？医生如何做得更好？,活动一：个人经历练习,想想您同患者建立良好关系的例子、关系不好的例子，与队员一起分享基于你们的经验，列两张表：有助建立关系的行为妨碍建立关系的行为,有助于建立关系的行为态度友好表现镇静善于倾听避免疼痛操作迅速给予心理上的支持消除疑虑,妨害建立关系的行为态度傲慢心不在焉随意打断操作粗鲁生、冷、硬、推推销服务,关系建立的技能,三个阶段：1.早期：思想准备2.中期：非
16、语言性沟通 共情探究感受 证实感受 肯定3.后期：建立伙伴关系,建立关系,内 容,要 旨,期,早,1.预先准备,2.有效的非言语沟通,“你对这有什么感受？”,4.证实感受,中,后,5.肯定感受,6。建立伙伴关系,3.探究患者的感受,一般化：“任何人都会有这种感觉”,反馈：“听起来你渡过了一个艰苦的阶段”,给予积极的说法：“你很勇敢”,“让我们一同来对付它”,“这一点很好”,友好的声调，目光接触，身体姿势,让我静下心来，我才能与我的患者交流,早期：医生在接诊前需要做的准备1.预先准备,自己内心对话：“让我静下心来，以便能完全地与患者交流。”“让我整理一下思绪，以便更好的为患者服务。” 比喻：“一
17、杯浑浊的泥沙水”,预先准备接诊前,把上一个任务搁置一旁 确保上一个接诊咨询不会影响下一个，对未解决的问题过后再来解决。注意我们的个人需求以及舒适度 确保饥饿、炎热或者睡意不会影响你集中精力于下一个患者。集中注意力准备这一次接诊咨询,预先准备所包含的要素（1）,晤谈的环境 自然环境（气候、地点、周边环境等） 人文环境（有无其他干扰、单独还是有他人在场、嘈杂/安静、室内布置等）,预先准备的程序或要求（2）,对环境的要求： 相对独立（单独的房间） 咨询或治疗式的晤谈要求严肃的布置， 但需松宽、随和 安静和不受干扰 安全和不被骚扰,中期：接诊过程2.有效的非语言性沟通,表情友善的语调友好的声调眼神目光
18、接触，眼睛交流姿势仪态身体语言非言语性沟通在建立关系过程中发挥着重要的作用,是获得信任的前提,非语言沟通的要求,对于开始晤谈前双方的非言语要求 距离：以社交距离为主（但需因人而异） 角度：面对、70或90度斜对而坐、一般高或别的选择 迎接来访者时是否站立 是否以某种方式向对方致意（点头、握手或其它或什么都不做）,非语言沟通的要求,晤谈开始： 目光的注视 面部表情 开始谈话（一般的问题开始、开放性的问题开始或沉默开始等待对方开始，或开门见山式的开始）,医生表现出恰当的非言语行为面部表情、体态表情、目光接触、姿势、位置与距离、手势语、副语言-声音线索（语速、音量、声调）提取患者的非言语线索，验证并
19、适时予以认可身体语言语音面部表情举例：1.注意发现愤怒、担心、沮丧 2.反应是否适合当时的场景？（医学征象，如热烫 、绯红、乏力、疼痛痉挛）,病人观察到的医生的暗示身体语言、语气、面部表情显得自信、放松不要对病人所说的话反应过度，如蹙额、扬眉、转动眼睛,限制、阻碍医患沟通的非言语信号1）在与病人沟通过程中不愿意注视病人2）时不时接听手机或不停地看手表3）皱眉头4）,中期：接诊过程2.有效的非语言性沟通,中期：3.共情（设身处地，感同身受）,共情是一种能深入他人主观世界，了解其感受的能力。关怀一个人，必须能够了解他及他的世界，就好像我就是他，我必须能够好像用他的眼看他的世界及他自己一样，而不能把
20、他看成物品一样从外面去审核、观察，必须能与他同在他的世界里，并进入他的世界，从内部去体认他的生活方式，及他的目标与方向。Mayeroff,称呼语是医患交往的起点，称呼得体会给病人以良好的第一印象，为以后的交往打下相互尊重、相互信任的基础。,使用得体的称呼语,中期：3.共情（设身处地，感同身受）,使用得体的称呼语,医护人员称呼病人的原则是：1）要根据病人的身份、职业、年龄等具体情况因人而异，力求恰当。2）不可用床号取代称谓。3）要注意上下、亲疏有别。4）与病人谈及其配偶或其家属时，适当运用尊称，以示尊重。5）注意地域与文化背景。,不得体的称呼语（举例）,节目进行过半时，朱军请上毛泽东的嫡孙、毛岸
21、青的儿子毛新宇，上台讲述爷爷奶奶的往事。毛新宇刚一落座，朱军立即语气深痛地说：“不久前，毛岸青去世了，首先，向家父的过世表示哀悼。”,大家都愕然了,中期：3.共情（设身处地，感同身受）,共情第一步：探究患者的感受“对于所发生的一切，你有什么感觉？”“听到自己患有糖尿病时，你有什么感受？”设身处地,中期： 4.证实,共情第二步：确认患者的感受当患者表达了他们的感受，可通过两种方式予以确认正常化：告诉患者这种感觉是正常的，使之安心确认：对患者的话作出反应（深思、反馈），使患者知道医生在倾听,中期： 4.证实,共情第二步：确认患者的感受正常化：“任何人都会有这种感觉” “任何一个患有这种疾病的人都会
22、感到 打击太沉重了”确认：“听起来你度过了一个艰难的阶段。” “听起来似乎是关节炎犯了，折磨着你。”感同身受，心灵沟通,中期：5.肯定,同患者谈一些积极的话题积极的说话“我真的对印象很深”“你已经很勇敢了”“我很高兴你记录了这些，这对于我来说很重要”“你来这里是明智的”医生的积极的意见有助于建立良好关系,后期：用于接诊的后期，是连接医患纽带6.建立伙伴关系,用“我们”、“让我们”的表述方式“让我们试一下这种新药”“我们一起可以想出来一个计划”“我们一起努力，让你尽快恢复健康”“让我们 ”,记住幽默和尊重,关系建立的技能,角色扮演练习,角色扮演练习,不要过分纠缠案例本身的文化和社会背景本案例可能
23、有不同的解决方法要集中于“关系建立原则”的应用以学习的心态去练习掌握,角色扮演案例,张三，女，49岁，农民，三个月前曾因直肠息肉在一家医院行手术治疗，病理结果证实为良性。术后病人仍感肛门处不适，到多家医院就诊未有改善。体格检查肛门、直肠已无明显病症，但病人总认为肛门、直肠处不适，甚至感觉阴道内也不适。多家医院多名医生接诊，解释无效。如果你现在接诊她，会如何与她建立良好的关系？,CMDA关系建立检查表,早期：1.预先准备,晚期：6.建立伙伴关系,中期： 2.非语言性沟通 3.共情探究感受 4.共情证实感受 5.肯定,学习小结,医生与患者建立关系的技能：预先准备有效的非语言交流共情发现并表达同情肯定/积极的谈话建立伙伴关系,参考书籍：,
