1、慢性硬膜下血肿的手术治疗,李正伟,慢性硬膜下血肿,概念： 指外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有薄膜的血肿。流行病学： 好发于小儿及老年人。 占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，其中双侧血肿的发生率高达14%。 一般在1个月，文献报告有长达34年之久者。,发病原因,1.大多数病人有轻微头部外伤史，尤以老年人多见。当额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，易撕破桥静脉；其次是静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液受损。2.部分病人无外伤史，可能与营养不良、维生素C缺乏、硬脑膜出血或动脉瘤、血管畸形及其他脑血管性病变等相关。,血肿扩大原因,血肿腔内高渗透压（现已被否定），凝血
2、机制障碍，血肿包膜血管新生异常。研究表明：血肿外膜大量的毛细血管网有异常的通透性，形成漏血现象是血肿进行性扩大的关键因素。,临床表现,主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头痛、乏力、智力下降、轻度偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫及卒中样发作。老年人以痴呆、精神异常和锥体束征阳性为多。小儿常有嗜睡、头颅增大、顶骨膨隆、囟门凸出、抽搐、痉挛及视网膜出血，酷似脑积水。,临床分级,级：意识清楚、轻微头痛，有轻度神经功能缺失或无；级：定向力差或意识障碍，有轻度偏瘫等神经功能缺失；级：木僵，对痛刺激适当反应，有偏瘫等严重神经功能障碍；级：昏迷，对痛刺激无反应，去大脑强直或去皮质状态。,影像
3、学表现,CT检查： 多表现为颅骨内板下的新月形、半月形或双凸镜形低密度区，体积大、吸收慢或有再出血者，可为高、混杂或低密度影。单侧等密度血肿应注意侧脑室、第三脑室的受压变形与移位，以及同侧脑沟消失等间接征象。增强扫描后可显示血肿包膜。,影像学表现,MRI检查： 在MRI上呈长T1、长T2异常信号，为单侧或双侧性，钙化组织则无信号。 侧脑室受压向中线移位，皮质表面的脑沟受压消失，血肿内膜由增厚的脑膜组成。,鉴 别,1.慢性硬膜下积液：多与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似。鉴别主要靠CT或MRI.2.大脑半球占位病变：脑肿瘤、脑脓肿等占位性病变。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能
4、缺损体征。确诊需借助影像学资料（CT、MRI）。3.蛛网膜囊肿：病变多位于颅中窝或外侧裂处，一般无严重神经功能障碍症状。CT扫描可见囊肿为均匀一致的低密度影，其形状各异、大小不一。,治疗,一、手术治疗（首选） 手术指征：对慢性硬膜下血肿患者，一旦出现颅内压增高症状，如能耐受手术，均应积极施行手术治疗。 术式：顶结节钻孔引流（目前首选、经典）。 麻醉方式：局麻。,手术过程 1、取平卧位，头偏向健侧；于患侧血肿区（以顶结节为中心）作长约3-4cm切口，切开皮肤达骨膜。 2、撑开器撑开皮肤，钝性剥离骨膜，手摇钻钻一直径约1.0cm骨孔备用。,3、钻孔后，可见硬脑膜蓝染。双极电凝止血，十字形切开硬脑膜
5、即有浆红色液体涌出。 4、及时将引流管插入血肿腔内，用生理盐水反复冲洗，直至冲洗液清亮，置引流管于血肿腔。 5、分层缝合头皮。,骨瓣开颅血肿清除术： 指征： 1.血肿内混有血凝块； 2.血肿腔内有分隔； 3.经钻孔血肿引流不畅或失败者； 4.血肿包膜肥厚，或已形成钙化者。,术后处理： 1、平卧位头高30，引流管的摆放与头颅平齐以利引流； 2、预防感染、止血、保护脑细胞、预防癫痫、补液； 3、密观神志、瞳孔、生命征、肢体活动变化； 4、注意保持引流管位置及引流液性状，注意计量； 5、术后23天视引流液变化，适时复查头颅CT并拔除引流管。,1、患者程某某，男性，69岁，1.左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿； 2.右侧额顶部亚急性硬膜下血肿。,术前,术后第1天复查,术后第7天复查,谢谢 聆听 ！,
