1、,水、电解质酸碱平衡的护理,1,主要内容,体液代谢,体液失衡,体液代谢,正常体液代谢,体液代谢平衡,,水、电解质代谢和酸碱平衡失调,内环境稳定：是维系细胞和各器官生 理功能的基本保证。水、电解质和渗透压决定内环境稳定,正常体液代谢,正常体液代谢,体液的组成和分布 体液总量：男性占体重的60%，女性占体重的55% 婴幼儿高达7080% ， 老年人相对较少50% 体液分布 细胞内液 40% 细胞外液 20% 血浆 5% 组织间液 15%,水平衡,电解质平衡,酸碱平衡,体液平衡调节,体液平衡,水平衡 摄入（20002500ml）=排出 正常成人的体液出入量(ml/d),电解质平衡,细胞外液主要阳离子
2、 Na+:正常值： 135145mmol/L 摄入量：610g/d 排出：不进不排 细胞内主要阳离子 K+：正常值：3.55.5mmol/L 摄入量：34g/d 排出：不进也排,酸碱平衡,正常人体动脉血PH值为 7.357.45 保持体液的酸碱平衡主要通过： （一）体液缓冲系统：HCO3 /H2CO3 （二）肺的调节作用 （三）肾脏的调节作用,体液平衡调节,体液失衡,水失衡,酸碱失衡,电解质失衡,一、水失衡-脱水,脱水定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗
3、性脱水。,高渗性脱水,高渗性脱水:缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L,造成细胞内脱水。病因:摄入水量不足：如长期禁食 水丧失过多：高热大汗,三、水和钠代谢紊乱,高渗性脱水,临床表现,轻度 缺水量占体重2%4%，主诉口渴,中度 4%6%，极度口渴，烦躁，皮肤 弹性差、尿少、比重增高等,重度 6%，除上述症状外出现脑功能障碍的表现，如谵妄、昏迷无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水,处理原则:尽早去除病因，防止体液继续丢失,鼓励病人饮水,高渗性脱水,低渗性脱水,低渗性脱水:特征是水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，致细胞外脱水。病因:体液长期慢性丢
4、失：如长期胃肠减压 使用排钠利尿剂 治疗时补水过多补钠不足,临床表现轻度血清钠130mmol/L左右，疲乏、头晕、软弱无力，口渴不明显，尿钠减少；中度血清钠120mmol/L左右，伴恶心、呕吐，视物不清，血压不稳或下降，脉压变小，尿量减少，尿中几乎不含钠、氯；重度血清钠低于110mmol/L，意识改变，肌痉挛，出现病理体征，常伴休克。,低渗性脱水,治疗原则：积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液。,低渗性脱水,等渗性脱水,等渗性脱水:特征是水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围(135145mmol/L)，主要是细胞外脱水。 病因:胃肠道消化液的急性丢失:如大量呕吐、 肠瘘。 体液丧失于第三腔
5、隙：如肠梗阻、急性腹 膜炎。,等渗性脱水,临床表现:缺水，口干舌燥，眼窝凹陷，皮肤 弹性变差、干燥，尿少，口渴少见。 血容量不足症状 体液丧失:5%，脉速，血压不稳 6-7%，明显休克。治疗原则：解除病因。 按缺水程度对症补液:等渗盐水或 平衡盐溶液。,三种脱水的比较,三种脱水的临床鉴别,脱水护理措施,1、病因控制2、液体补充3、补液效果监测：记录出入量；保证输液通畅；监测生命体征、血电解质、血气分析。4、缺水的预防,脱水时的补液原则,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,单纯失水者：补水或5葡萄糖失水失钠者：补水适当补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖,补等渗或高渗液,补偏低渗的盐溶液,外科补
6、液,定量第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:一般成人生理需水为 20002500ml/d；小儿50150ml/kg，年龄和体重愈小需要量愈大。,累积损失量(已失量):,等渗性脱水按缺水程度高渗性脱水可按比例或按血钠计算低渗性脱水须补钠 依据脱水症状判断轻度脱水：24%,面色苍白，血压正常，尿少中度脱水：46%,心率快，脉搏细速，血压不稳/降低重度脱水：6%，血压脉搏测不到,继续丢失量,继续丢失量指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开(1000ml)大量出汗湿透衬衣裤时约1000ml体温38以上，每升高1，从皮肤丢失35ml/kg腹腔暴露: 增加 0
7、.5L/2-3h等额外丢失的体液量。可通过查护理记录出入量表得知。当尿量40ml/h以上时可补钾36g。,（2）定时:原则“三先三后，两早一防”,具体是: 先 快 后 慢，先 盐 后 糖，先 晶 后 胶，交 替 输 注，纠 酸 补 碱，尿 畅 补 钾，酌 情 调 整，早 期 碱 化，早 期 利 尿，预防并发症。,一、水失衡-水中毒,水中毒又叫稀释性低钠血症，应给予利尿限水静滴高渗盐水。表现：脑细胞水肿头痛、意识不清、昏迷、 脑疝处理：控水 高渗液,二、电解质失衡-钾代谢异常,低钾血症血钾低于3.5mmol/L1.病因钾摄入不足:长期禁食或进食不足，或静脉补钾不足。失钾过多：呕吐、胃肠减压、腹泻
8、或肠瘘，经肾丢失分布异常 输入大量葡萄糖加胰岛素，糖原合成，促使K+进入细胞内。 碱中毒时，加速K+进入细胞内,2.临床表现,肌无力:最早以四肢肌肉最为明显，后可延及躯干及呼吸肌，腱反射减弱或消失，严重者软瘫。胃肠道症状:恶心、呕吐、肠麻痹及腹胀。心血管症状:传导阻滞和节律异，可有血压下 降、心动过速、心室纤颤典型心 电图表现T波低平或倒置，随后出 现U波代谢性碱中毒,3.防治,首先应除去病因原则如下：尽量口服:KCl 12g tid。严禁静推:引起高钾而有心跳骤停的危险。浓度适宜:40mmol/L(或0.3%)。见尿补钾: 尿量40ml/h或500ml/d严控总量:一般每天补钾34g，严重缺
9、钾可补68g。滴速不快:10mmol/h，最快应20mmol/h(或60滴/分),高钾血症血钾高于5.5 mmol/L,1.病因排出减少：如急性肾衰少尿或无尿期、用保钾利尿药等。 进入细胞外钾增多：严重挤压伤、大量输入库血、代酸、补钾过多等。,2.临床表现,神经肌肉应激症状:四肢乏力，手足麻木，腱反射减弱或消失，严重者软瘫。肌肉的累及是从躯干四肢，所以呼吸较早受限，与低钾相反。神志淡漠或恍惚。微循环障碍:皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压等。心脏症状:常有心跳缓慢或心律不齐(传阻)，甚至心跳骤停。典型的心电图:T波高尖，QRS波增宽。,3.防治,预防高钾，应严格掌握用钾适应证、剂量和方法。高钾有心跳
10、骤停的危险，除尽快处理原发病和改善肾功能外，还须： 禁钾:立即停止钾盐的摄入。 抗钾:防治心律失常，10%葡萄糖酸钙20ml 静注或3040ml滴注。 降钾:迅速降低血清钾浓度,二、电解质失衡-低钙血症,血钙低于2.25mmol/L，引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如手足抽搐、麻木或困痛，腱反射亢进。见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤(如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降钙素。治疗补钙。,二、电解质失衡-高钙血症,血钙高于2.75mmol/L 为高钙血症。主要表现为便秘和多尿。见于甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌、服用过量维生素D、肾功能不全等。治疗原
11、则：治疗原发病，促进钙排泄，降低血清钙浓度。,人动脉血呈弱碱性，pH为7.357.45。血pH7.35为酸中毒;7.45为碱中毒。PH值的生命极限为6.8和7.8。血液pH的维持是通过人体的缓冲系统、肺的呼吸和肾脏的调节作用来进行的。,三、酸碱失衡,三、酸碱失衡-代谢性酸中毒,代谢性酸中毒 ：指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多病因:碱丢失过多:胆瘘、胰瘘、肠瘘 酸产生过多:休克表现最突出的症状是呼吸加深加快，呼出气中有酮味。可有面部潮红、心率加速、血压偏低；治疗原则：积极处理原发病、消除诱因 常用5碳酸氢钠溶液。,三、酸碱失衡-代谢性碱中毒,代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3
12、增多所致病因酸性胃液丢失过多:幽门梗阻，反复呕吐，持续胃肠减压;低钾血症;使用碱性药物过多。典型表现是呼吸变浅变慢，嗜睡、谵妄、甚至昏迷等中枢神经症状。治疗原则:治疗原发病、解除病因。碱中毒者多伴有低钾，尿量大于40ml/h后，补钾,呼吸性酸中毒:肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血症病因:呼吸道梗阻、医源性的全麻或镇静过量表现多为肺通气不足表现，胸闷、气促、呼吸困难。,三、酸碱失衡-呼吸性酸中毒,三、酸碱失衡-呼吸性酸中毒,处理原则,治疗原发病,保持呼吸道通畅,改善通气功能,三、酸碱失衡-呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒:肺泡通气过度，体内CO2排出过多PaCO2降低而引起的低碳酸血症。病因:换气过度(高热、应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸)表现呼吸浅快和短促处理原则:积极治疗原发病的同时对症治疗。,思考题,1.电解质平衡、失衡2. 酸碱平衡、失衡3.体液平衡调节4.水失衡,谢谢,
