1、医学伦理学教研室郭卫华,第四章 处理医患关系的道德要求,第一节医患关系及其性质第二节医患关系发展趋势与医学道德,主要内容,教学目的与要求,通过本章的学习，要求同学了解医患关系古今变化和特点，医患关系的发展趋势以及应该遵循的道德要求。,重点和难点,1.现代医患关系的特点2.制约医患关系的因素3.医患关系的性质4.医患关系的发展趋势和道德要求,课程导入,做煤炭生意的山东人徐先生，40岁才生下儿子小涵，现在儿子一岁半，是全家人的心肝宝贝。然而9月20日，孩子发烧，诊断为手足口病；9月22日送到了省妇幼保健院。检查后，小涵立即被送进ICU(重症医疗监护室)抢救，还要做腰椎穿刺术、CT，并上呼吸机。“医
2、生录音门”再掀医患暗战信任危机_320x240.3gp,医患紧张，谁是受害者？,徐先生：我对医院没有误解，现在我的想法就是救孩子。不管是因为工作失误也好，是别的其他原因也好，只希望能尽快把孩子的病治好，尽快恢复到之前活泼健康的状态。我之所以选择到这个医院来治疗，肯定是相信这个医院的。进来后发生了这么多事情，感觉孩子状态越来越差，多器官损伤，有生命危险，作为家长，我特别心痛。,院方认为：徐先生的多疑和不配合延缓了治疗进程，对孩子的康复非常不利。 患儿医生坦言：压力很大，已经40天没睡好觉了。,“患者一开始就想到医生要敛财，医生一开始就想到患者要闹事，这样的病如何治呢？”新闻点评：医患关系如何解决
3、？（流畅）_.264.flv,医生,PK,患者,“医生防暴”,“值班时尽量避免独处一室，切勿背靠大门”、“上班时可以穿轻便运动鞋”、“利用钢制病历夹抵挡和防护砍刺”、“将白服叠厚，缠绕在左手或左前臂，抵挡各种钝器和锐器”等。这份指南受到很多年轻医生的热捧，被称为“护身法宝”。,思考,面对“录音门”事件，你认为该如何化解医患矛盾？,第一节 医患关系及其性质,一、医患关系概述,医患关系的含义,医生和患者之间的关系,包括医生在内的医务工作者一方和患者一方两大群体之间的关系,一、医患关系概述,（一）医患关系古今变化1.古代医患关系特点（1）个体性 （2）直接性 （3）稳定性 （4）全面性,2现代医患关
4、系特点,（1）多元特征 （2）间接特征 （3）易变特征,“双向转诊”：“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势。,（二）制约医患关系的因素,目前的医患矛盾，既有医疗服务质量的问题，也有医患双方的沟通和理解问题，主要是以药补医这种深层次矛盾所引发。最关键就是要加强医生和患者之间的沟通，在全社会首先要营造尊医重卫的良好风尚。同时，也要进行健康知识的普及，让群众理性对待疾病。 十八大代表、国家发展和改革委员会副主任朱之鑫,（二）制约医患关系的因素,1.制约医患关系的客观因素（1）社会制度对医患关系的影响 不同的社会，其医患关系是不相同的。原始社会风雨同舟的艰苦生活
5、，形成了团结平等、互救互助的医患关系；在奴隶社会，奴隶任意被交换、宰杀，只被当成高等的劳动工具，无法享受与奴隶主平等的医疗权利和接受合理的治疗；在资本主义社会，医生与病人的关系是金钱加买卖的关系，双方只能在金钱面前求一个“平等”；在社会主义国家，社会关怀人民大众的身心健康，并且注重社会效益，构建的是新型的真诚平等的医患关系。,覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度(以下简称基本医保)框架初步形成，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）参保人数达到13亿人，筹资和保障水平明显提高，保障范围从大病延伸到门诊小病，城乡医疗救
6、助力度不断加大。 十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案,（二）制约医患关系的因素,（2）医学发展水平对医患关系的影响 医学科学的发展，使人们获得了与疾病斗争的有力武器，战胜了许多凶险的疾病，健康水平和人均寿命大大提高了。但就医患关系而言，医者与病人的情感交流明显不如以前，并且因医患交往社会性日益强化而出现的两难选择问题日益增多。其影响是双重的，甚至是多重的。,为救身患尿毒症中末期的二儿子，鼻癌复发的母亲放弃治疗，并提议由弱智的四儿子捐肾救哥，但医生拒绝了这个请求：因为他无法确定这是否老四的真实意愿。这个手术做还是不做，成了一个难题。,案例,由谁捐肾？,父亲（年事已高）,母亲（患鼻癌）
7、,大儿子（娶妻生子）,二儿子（娶妻生子）,三儿子（娶妻生子）,四儿子（未娶、弱智）,（二）制约医患关系的因素,（3）传统观念、生活习俗以及心理积淀 “身体发肤受之父母，不能损伤”的传统习俗，严重阻碍了我国医学从经验阶段向实验阶段的转化，至今仍与医患关系和医学事业的进步不相协调。随着这些陈规陋习的被逐渐扫除，我国医患关系以及医学事业将更加健康地发展。,中国人体器官存在巨大缺口 旧观念仍为捐献阻力,给捐献工作造成最大障碍的，仍是观念问题。湖南省人体器官捐献办公室工作人员在和许多热心市民作此沟通后,相当数量的人都没有登门办理手续。因为说服家人难度太大。“人们的传统观念,是人体器官捐献工作遇到的最大阻
8、力。”中国几千年来的传统伦理崇尚身体完整,死后入土为安。这种传统观念很长时间内将成为器官捐献的拦路虎。,2.制约医患关系的主观因素,（1）医务人员的自身素质 根本因素：医务人员的医德素质主要因素：医务人员个人的技术水平直接因素：医务人员的心理状态医院管理水平也作用于医患关系,成都晒护士性感照 拉近医患关系.flv,（2）病人方面的因素,病人或其家属需求和期望值的性质、程度是决定医患关系的一个关键因素。病人或其家属对具体的医学服务措施的认知能力和水平是决定医患关系的一个重要因素。病人或其家属的心态也是影响医患关系的一个不可忽视的因素。,二、现代医患关系的性质,（一）医患关系的契约性质1.医患关系
9、是建立在平等基础上的契约关系(1) 医患契约的定义 契约：相关参与主体所达成的协议、合同，其主要内容是对各参与主体的权利与义务及其关系的相互约定。 医患契约：就是医方与患方就双方权利、义务及其关系做出明确约定的协议或合同。,病人权利,平等医疗权,自主权,知情同意权,保密和隐私权,医生权利,诊断治疗权,开据诊断证明,要求配合,进行必要“侵害”,病人义务,保持和恢复健康,配合医生治疗,支持医学研究,医生义务,为病人治病,对病人义务与对社会义务相统一,高度负责,（2）医患契约关系的特点 医患契约不仅应该建立在平等的基础上，而且必须建立合法的基础上，同时也不允许违背社会主导道德的基本精神。 (3) 医
10、患契约的基本精神：社会公正 （4）医患契约的本质：对病人生命健康权和自主权益的尊重，以及对该关系中各参与主体正当权益的合理兼顾。,孕妇遭多家医院拒收,25日早晨，因女儿感觉腹中胎儿已经2天没有胎动且身体不舒服，自己就陪她到大板桥中心医院产检，医生说孩子可能死在肚子里了，让她到上级医院去确诊一下。此后，自己和女儿先后来到延安医院、昆明市妇幼保健院、云南省第三人民医院，医生或者以“没有引产的药水”推诿，或者说“没有床位”，甚至称两者都没有，让她去其他医院看看。,案例,从民事责任来看，按照我国现行法律规定，医患关系可以界定为医疗服务合同关系。从法律规定看，医院无权拒绝病人的缔约要求，否则就构成缔约过
11、失责任，若因其缔约过失责任造成病人病情加剧、身体损伤的，医院还应承担民事赔偿责任。,分析,2.医患契约关系的必备条件,(1) 医患契约关系的物质基础 社会主义制度的形成、确立和巩固，为建立现代的医患契约关系提供了这样的基础。,(2)医患契约关系的人际关系基础,社会主义制度倡导和构建着一种全新的人际交往关系，使医患之间形成了一种同志式的平等关系 这是平等的医患契约关系得以建立的社会平台。,3.医患契约关系的特殊性 (1)医患契约中有更多的内容不是由双方随机、自由进行约定，而是由国家法律和社会主导道德的相关规范加以约定。 结成医患契约的两方在对医学知识的占有和掌握上存在着显著差别，尤其是病人求医时
12、的弱势处境和心态，难以保证在缔结契约的过程中进行真实的对等协商，此时如果没有国家和社会给以特殊规定和保障，医患契约中的平等性、公正性就会丧失。,3.医患契约关系的特殊性 (2)体现医患契约关系中的伦理精神 不仅要把契约视为一种签字程序，而且要把契约当成一种伦理精神，不仅重视订立契约的结局，而且更重视订立契约的过程，千方百计地防范以契约形式的平等来替代契约实质的平等，尤其要防范以契约的形式平等来制造、掩盖契约的实质不平等现象的发生。,丈夫拒签字，致孕妻死亡,2007年11月21日下午4点左右，孕妇李丽云因难产被肖志军送进北京朝阳医院京西分院，肖志军自称是孕妇的丈夫。面对生命垂危的孕妇，肖志军却拒
13、绝在医院剖腹产手术上面签字，医生与护士束手无策，在抢救了3个小时后，孕妇因抢救无效死亡。,卫生部：患方签字并不意味着责任转移,与会专家认为，医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。,手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前的签字同意制度，体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。,国外经验,我又想起了我在布鲁塞尔脑溢血开颅
14、的经过。当时，在那家医院，我听到那医生说让我准备动手术后，就昏迷不醒了。事后听我爱人说，那位多岁的医生向我爱人详细介绍了我的病情和准备实施的开颅手术方案后，我爱人问医生是否需要她签字，医生却说：“太太，你不是脑血管专家，我是他的医生，由我来确诊你丈夫的病症，决定治疗方案，实施手术。这是我的责任，我签字负责。如果你不同意我的治疗和手术方案，你需要签字负责。”,3.医患契约关系的特殊性 (3)处理好医患契约关系，要求医务人员必须正确行使医疗自主权，尤其是某些特殊情况的一些医疗特权，例如疾病诊断权、特殊干涉权等。,在医患契约关系中，病人既不应是完全被动的，也不应是完全放任的。,（二）医患关系的信托性
15、质,1.信托理念是构建医患双方交往关系的基石 2.当代中国的医患关系是以社会主义法制为保障建立起来的信托关系,3.医患信托关系对医务人员提出的道德要求,(1)医务人员应该加强思想与技术修养，以高尚的医德、高超的医术，主动赢得病人的信任；(2) 医务人员应该十分珍惜而不辜负病人的信任，把病人的信任变成更强烈的责任心和工作动力；人性化服务让医患关系更为和谐.mp4(3) 医务人员应该正确对待病人的不信任,查清病人对医务人员不信任的原因，有针对性地采取消除病人不信任情绪的措施。,1、影响医患关系的因素有哪些？ 2、在医疗实践中如何建立良好的医患关系？3、结合实际，思考如何体现医患契约关系的伦理精神？
16、,思考题,1.恩格尔哈特.生命伦理学的基础（第二版）.范瑞平译.长沙：湖南科学技术出版社，1996.2.王明旭：医学伦理学，人民卫生出版社，2010年孙慕义：医学伦理学，高等教育出版社，2004年 4.（美）尤纳斯.责任之原则工业技术文明之伦理的一种尝试M.美因河畔法兰克福.1984.,推荐阅读,第二节 医患关系发展趋势与医学道德,一、医患关系民主化趋势及其道德要求,（一）医患关系民主化趋势1.民主是现代理念，是社会及其文明程 度提升的产物2医患关系的民主化趋势空前增强,（二）医患关系民主化趋势的道德要求,1以人为本，恪守职业道德（1）民主不仅仅是一种良好的医疗作风，更深层次的是医务人员对病人
17、的尊重和关怀，以人为本，提供人性化服务；（2）为充分体现医学道德应有的境界，医务人员必须恪守职业道德准则，实事求是。,2.平等待患、一视同仁,(1)平等待患不仅是医务人员的一种美德和境界，更深层次的本质依然是以人为本和对病人自主性、人格尊严的尊重、维护及其伦理诉求。(2)现代的民主理念，必然要求医患平等交往，要求医务人员一视同仁地对待有千差万别的病人。因此，要真正做到平等待患、一视同仁，医务人员就必须从培养独立人格、民主理念入手，养成现代医学伦理素质，从而通过身体力行去把道德要求变为现实。,2011年7月27日晚9点30分左右，安国市中医院接110指挥中心电话，将被撞伤的“无名氏”流浪女拉到医
18、院门口，病人并未被抬进医院，仅有一名值班医生上救护车对病人进行了简单包扎。中医院救护车司机王华发现流浪女伤势比较重，遂打电话请示当时值班的医院副院长张运兴。张运兴指示：“从哪来的扔哪去！”流浪女遂被“送”出安国市，抛弃在博野县小苑村北的一片小树林里。后死亡。,案例,二、医患关系法制化趋势及其道德要求,（一）医患关系法制化趋势1.世界范围内，医患关系的法制化趋势2.我国医患关系法制化的要求与发展(1)加强法制建设是我国医患关系发展的必然要求(2)法制建设的推进为构建新型医患关系提供了一个底线伦理框架3.国内外医患关系法制化趋势的出现，是医学与社会协同进步、交互作用的产物。,（二）医患关系法制化趋
19、势的道德要求,1.依法治医与以德治医相结合2医务人员更高的职业道德要求（1）对现代医学伦理理念、基本准则应该有全面的、深刻的理解，并认真、负责地践行；（2）应该创造性地解决某些“两难选择”问题，化解多元价值冲突，充分体现社会公正；（3）应该进行全方位的医德修养，集医学道德理论素质、情感素质与智慧素质于一身。,三、医患关系物化趋势及其道德要求,（一）医患关系物化趋势1医患关系的物化趋势在现代医患关系中，以物化形态出现的科学技术设备、手段、因素，不仅越来越多，而且作用越来越突出。它们作为一种必要的中介物，频繁地出现在医患交往中，使医患关系形成了一种“人（病人）-机（物）-人（医务人员）”交往模式。
20、,2医患关系物化趋势的双重伦理效应,（1）正效应 物化手段的合理运用可以最大限度地减轻病人的损伤和病苦，减轻医务人员的劳动强度，使医学人性化服务惠及各方。,（2）负效应一方面使医务人员产生依赖现代医疗仪器的心理， 另一方面是“看病贵”。引起看病贵的主要原因是：高新仪器增多，检查项目成本高、费用大；个别医生单纯追求“回扣”，不管病人的病情是否需要，大开检查单。,（二）医患关系物化趋势的道德要求,1医务人员要加强职业道德修养医务人员在应用高技术中关心病人，尊重病人，融洽与病人之间的关系。2医务人员要合理地应用医疗仪器设备。,医学是一门不确定的科学，谁也不能保证每个病人在救治过程中百分百不出现不可预
21、料的意外，这种意外是谁的错？谁来承担后果？医师是应该有一颗对生命敬畏的心，但不应该是揣着如何不被患者讹的心态工作。医患关系日益恶化谁之过？医师难道不是受害者？在医学的问题上，并没有谁赢，也不知道谁输！,课堂小结,.根据古今医患关系的特点比较，论述当代社会应建立怎样的医患关系。2结合德与法的关系论述以德治医与依法治医。3医患关系的发展趋势及道德要求。,思考题,1.恩格尔哈特.生命伦理学的基础（第二版）.范瑞平译.长沙：湖南科学技术出版社，1996.2.邱仁宗.高新生命技术的伦理问题J.自然辩证法研究.2001(5).3.甘绍平.应用伦理学前沿问题研究M.南昌：江西人民出版社.2002.4.（美）尤纳斯.责任之原则工业技术文明之伦理的一种尝试M.美因河畔法兰克福.1984.,推荐阅读,
