1、心肺脑复苏（CPCR）,存在威胁生命的高风险疾病的病人，经过恰当的治疗有可能恢复需要早期识别，快速评估处置，逆转疾病进程。潜在的危重病人：易猝死，但识别困难,高危患者,高危患者：循环、呼吸、气道,循环衰竭原因,呼吸是否急促,气道是否通畅,1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠,1.原发性心脏性: 心肌缺血，恶性心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏性:感染，药物，缺氧，水电解质紊乱，外伤，贫血,1.心肺部疾病:急慢性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿2.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛,4,识别异常生命体征,血 压 BPblood pressure,2,3,4,体 温 Ttemperature,
2、呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,皮肤黏膜skin,识别异常生命体征,2,3,8,神志C consciousness,尿量 Uurine,瞳孔A apple of ones eye,致命性生命体征,致命性生命体征,早期预警评分 (MEWS)qsofa评分2分（SBP100mmHg、呼吸22次/分、神志改变各1分）需急诊留观或ICU会诊SOFA评分创伤评分APACHEII评分GCS评分（5分时，病情恶化的可能性大评分9分时，死亡的危险性增加,离患者有多近，离真相就有多近规范医疗护理行为，短板越少，质量越高敏锐的临床观察能力，准确的临床判断能力，快速的临床治疗能力,风险防控
3、，识别高危患者,一、心脏骤停二、心肺复苏三、基础生命支持四、高级生命支持五、心脏停搏后综合征的处理,心肺脑复苏,心脏机械活动突然停止和伴随的全身血流停止 (心音消失，动脉搏动消失、意识丧失 ,对刺激无反应）无自主呼吸或濒死叹息样呼吸瞳孔散大（多在心脏停搏后30-60秒出现）皮肤发绀或苍白部分病人可有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软如不能得到及时有效救治常致患者死亡（1小时内），即心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。,心脏骤停(sudden cardiac arrest SCA),心跳呼吸停止后病理生理变化,心跳呼吸停止 氧合、心排血量、血管阻力 组织缺血缺氧
4、乳酸、CO2、H+ 脏器损伤：缺血缺氧性脑损伤 心肌损伤、全身炎症反应,心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏迷、抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止30秒-60秒-呼吸停止心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定心跳停止4-6分钟 -大脑细胞不可逆损害,心脏骤停：全身脏器低 灌注,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：10秒 脑氧储备耗尽20-30秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟
5、延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,CPR是一系列提高SCA后生存机会的救命措施，主要包括基础生命支持（basic life support，BLS）、高级生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）和SCA后的综合管理。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有50能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有10能救活。,心肺脑复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPCR ）,基础生命支持（basic life support， BLS）
6、 BLS的基本内容包括识别SCA、呼叫急救系统(Emergency Medical Service System EMS) 、尽早开始CPR、迅速使用除颤器/自动体外除颤器（ AED）除颤。 高级生命支持（advanced cardiovascular life support， ACLS）ACLS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。即高级气道管理，药物治疗，脏器功能支持，有效监测。,心肺复苏(CPR),BLS vs ACLS,BLS C循环(Circ
7、ulation）A气道(Airway)B呼吸(Breathing)D除颤(Defibrillation),ACLS C循环(Circulation)A气道(Airway) B呼吸(Breathing) D鉴别(Differential diagnosis）,四种心电图类型：1、心室纤颤：在临床一般死亡中占30%，在猝死 中占80% 90%。2、无脉室速：心室率常在150250次/min之间，QRS波宽大畸形，时限增宽，T波方向与QRS主波相反 ，有时可见到室性融合波或心室夺获 。3、无脉电活动：心电图表现为有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。4、心室停搏：心肌完全失
8、去电活动能力，心电图上表现为一条直线。,心脏骤停心电图类型,三、基础生命支持(BLS),1评估周围环境安全 2判断患者意识 3判断呼吸、脉搏 4胸外心脏按压 5. 开放气道6. 人工呼吸 7. 尽早电除颤,心肺复苏程序,基础生命支持(BLS) 1、识别SCA 呼叫急救系统 ,尽早启动EMS2、心肺复苏（CPR）（CAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing）3、尽早除颤（Defibrillation） ：有研究表明，早期CPR如35min 内电除颤可使SCA患者存活率高达49%74%。,心肺复苏(BLS),注意：先按压，后除颤
9、，医院内应于CPR 3min内除颤。,心肺复苏禁忌症(相对),1、开放性胸外伤，合并有开放性气胸或张 力性气胸者。2、前胸有多根多处肋骨骨折。3、心肺有严重损伤者。,1.患者突然倒地，意识丧失，无反应，在确定周围环境安全后，施救者应立即拍打患者的双肩并呼叫患者 重呼轻拍2. 没有呼吸或者不能正常呼吸（叹气、点头样、节律不规则） 胸腹是否有呼吸运动起伏，腹式呼吸，反常呼吸3. 医务人员检查脉搏的时间10s,如何识别SCA,如何识别SCA,判断循环：触摸颈动 脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移
10、约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,根据不同场景确定呼叫内容： 1.病房“请您快叫护士，带抢救物品进行抢救” 2.院内非病房区域“请您赶快通知急诊科医护人员过来抢救病人” 3.院外“请您帮打120,并尽快回来帮忙” 注意：呼叫时一定要指定某人，并确定该人已去呼救,启动EMS系统（120）,注：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员 情况、正在进行的急救措施。患者的体位：将患者仰卧位放置在坚固的平面上，放平床头 双上肢放置于身体两侧，以便于实施 CPR，同时松衣裤（解开衣服，松开腰带）。,心肺复苏BLS,心肺复苏（CPR）（CAB） 胸部按压（C，compression） 开放气
11、道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing）C胸外按压在胸骨中下1/3交界处进行有节奏的快速用力按 压，用人工按压的方法重建自主循环（胸泵、心泵机制），通过增加胸内压和直接压迫心脏放松产生胸腔负压，静脉回流，产生血流，并可以产生少量的气流。胸外按压可为心脏和大脑提供一定量的血流。,心肺复苏(CAB),胸部按压（C，compression） ：部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头 连线与前正中线交处定位：用手指触到靠近施救者一侧 的胸廓肋缘，手指向中线滑 动到剑突部位，双侧乳头连线的中点，一手掌跟置于胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,胸部按压,正确手势,正确,施救者一
12、只手的掌跟放在患者胸骨的中下部,另一只手的掌跟放在第一只手的上面，两手平行重叠，第一只手手指离开胸 壁,正确手势,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,胸部按压,按压姿势： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，上肢呈一直线，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,错误,规范动作（五要素） 1、按压部位 2、正确手势 3、按压姿势 4、按压频率 按压速率为每分钟 100-120次 5、按压深度 对正常体型的患者，按压幅度至少下陷5cm,但应避免超过6cm.儿童至少下陷胸廓前后径的1/3 6、保证每次按压后使胸廓完全回弹,胸部按压,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交
13、叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下 压。 下压深度：至少胸廓前后径的1/3。按压频率：每分钟至少100次。,为确保高品质胸部按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面胸背部垫硬板 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）按压速率为每分钟 100-120次 对正常体型的患者，按压深度5-6cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手离开胸壁。保持双手位置固定。 保证每次按压后胸部充分回弹 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完
14、成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,心肺复苏BLS(CAB)-C,1、 肋骨骨折 2、胸骨骨折 3、肋骨胸骨分离 4、气胸、血胸 5、肺挫伤 6、肝脾挫伤7、脂肪栓塞,胸外按压并发症,去除气道内异物： 舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道时应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。人工呼吸开放气道方法： 普通患者 仰头抬颏法 颈椎损伤患者 托颌法 人工气道：口咽通气道、喉罩、气管插管、 气管切开,开放气道(A，airway),开放气道(A，airway),托
15、颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头抬颏法将一手小鱼际或手掌置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,人工呼吸（B，breathing）：口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 呼吸囊面罩呼吸口对口：开放气道捏鼻子 “正常”吸气口对口密闭缓慢吹气（1秒以上） 胸廓明显抬起，松口、松鼻气体呼出 胸廓回
16、落胸外按压：通气 30:2避免过度通气：避免造成通气血流比例失调,人工呼吸,人工呼吸,提倡使用简易呼吸气囊,简易呼吸气囊的结构,组成：面罩 、单向活瓣、 减压阀、球体、氧气 储气阀、氧气储气袋、氧气导管。,体位：仰卧,气道开放，头后仰。抢救者位于患者头顶端。手法：EC（3C）手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道开放通畅。 3、用右手挤压气囊挤压球囊的1/22/3,使胸廓扩张，超过1s 按压：通气比为30:2,球囊面罩呼吸,球囊面罩呼吸,1. 每次人工呼吸的时间要1s
17、以上（吹气） 2. 给予足够的潮气量使胸廓抬起 3. 采用按压：通气比为30:2 4. 如果建立人工气道（气管插管），每6-8s进行 一次 通气（8-10次/分钟），通气时不中断胸外按压 5. 避免过度通气，气管插管辅助呼吸潮气量6- 7ml/kg 6. 球囊面罩通气时，潮气量500-600ml,人工呼吸,用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时去极化，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程 。,电除颤（Defibrillation）,2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期
18、除颤是提高心脏骤停存活率的关键。5个循环的CPR后再进行电除颤要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务系（EMS）后5分钟内完成电除颤。在医院任何地方或救护车内发生心脏停搏，从发病至电除颤的时间限定在3分钟内。,电除颤（Defibrillation）,尽早电除颤,出现室颤的心跳骤停患者生存率与电除颤时间的关系,除颤时间,SCA的病人,约80%为室颤;室颤最有效的治疗是电除颤;除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%;室颤可能在数分钟内转为心脏停搏。基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律,提倡早期进行电除颤的理由,1、除颤器有单相波和双相波两种2、单向波除颤器电击能量360J3、双相波电除颤2
19、00J 双向波除颤比单向波除颤在终止VF/VT有更高的首次成 功率，需要的能量更小，减少电击引起的心肌功能不全，有助于心输出量的恢复。4、小儿胸外电除颤的能量可考虑使用2J/kg的首剂量，对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg，并可考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量,除颤能量,1)左右位：心尖 - 心底部 （一块放置在左乳头外侧腋中线第五肋间；另一块放置在胸部右侧锁骨中线第2肋间。 2)前后位：胸骨除颤电极板放在左肩胛下区，心尖除颤电极板置于左乳头下（左腋前线第56肋间）,选择电极部位,打开开关（接通电源），选择非同步电除颤 涂导电膏，按要求放置电极板 选择能量 充电
20、放电,电除颤的步骤和操作方法,1、电除颤适应症：室颤或无脉性室速。 2、若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1%肾 上腺素1mg静脉推注，35分钟后可重复一次，使细颤波转为粗颤波后，方可施行电击除颤。3、电击时电极板要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。4、所有人员不得接触病人、病床 以及与病人相连接的仪器设备 ，以免触电 。5、电除颤的并发症：皮肤灼伤、心肌损伤、心律失常、血栓脱落引起心、肺、脑、下肢栓塞,电除颤注意事项,1、1组CPR包括30次胸外按压(频率100-120次/min)和2次人工呼吸。2、除非在发生VT/VF的4-5min内能够立即进行电除颤，否则在进行除颤的
21、尝试之前应进行CPR。在除颤前恢复心肌的部分灌注。中断CPR和按压深度不足降低除颤的成功率。3、施救者在实施电除颤之后，不要立即检查心律和脉搏，检查应在继续进行5组CPR之后进行。这样做的好处是尽量减少对胸外心脏按压的干扰。3、根据“5组CPR+ 1次除颤+ 5组CPR”方案，每次电击前后均需做从胸部按压开始的CPR。4、室颤或无脉性室速，应尽早除颤。,电除颤与CPR联合应用,心肺复苏BLS,四、高级生命支持（ACLS）,1、通气的目的是维持充足的氧合和充分排出CO2。由于CPR期间肺处于低灌注状态，人工通气时应避免过度通气，以免通气血流比例失调。 2、应用二氧化碳波形图进行定量分析以确定和监
22、测气管插管的位置(I级)。3、推荐应用呼气末二氧化碳分压值（PetCO2）监测CPR质量和识别是否自主循环恢复（ROSC）。4、CPR过程中及自主循环恢复（ROSC）后短期内主张吸入100%纯氧浓度。应尽早将吸氧浓度调整到需要的较低水平，维持动脉血氧饱和度94-99%。,（一）气道管理和通气,紧急气管插管的指征（1）对无意识的患者不能用气囊- 面罩提供充足的通气； （2）气道保护反射丧失。可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸连接呼吸机予以机械通气及供氧,气道管理和通气,室颤/无脉室速：CPR（连接监护仪/除颤仪电极板监护）尽早电除颤立即持续胸外按压（CPR ）2分钟，建立静脉或骨髓内注射通道
23、。清理呼吸道，呼吸囊加压给氧（30:2），建立高级气道（气管插管，气道内给药），通气（不要停止CPR ）肾上腺素1mg每3-5分钟一次，监测PetCO2图。检查心律，尽早电除颤。继续CPR2分钟，同时给予胺碘酮。 自主循环未恢复，继续CPR2分钟、通气、除颤、肾上腺素、胺 碘酮 自主循环恢复，心脏骤停后治疗,（二）SCA的高级生命支持,抢救人员应立即进行CPR 2分钟再重新检查心律无变化继续循环进行上述抢救措施。一旦有应用抢救药品的条件时，应给予肾上腺素,不推荐使用阿托品。CPR期间的监测 心电监测和脉搏血氧饱合度监测 呼气末二氧化碳分压（PetCO240mmHg）监测。,无脉性电活动/心室停
24、搏,建立高级气道,气管插管监测呼气末二氧化碳波形图,3、给药途径外周静脉给药：推药后再推20ml液体利于药物进入循环 两条粗大的外周静脉等同于中心静脉骨内给药：穿刺骨髓腔（胫骨平台）给药，药物剂量与静 脉给药相同，但难以实现 中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施，效果确切气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给 药，通常气管内给药剂量是静脉剂量 的2-3倍，注射用水稀释至10ml。,（二）SCA的高级处理,4.SCA的常用药物：SCA期间药物治疗的主要目的是促进自主心律的恢复和维持。药物应用可提高自主循环恢复（ROSC）率，并增加病人进一步抢救的机会和比例，但不能改善脑功能恢复良好的长期
25、存活率。 肾上腺素：肾上腺生成的内源性小分子物质，通过细胞表面的肾上腺素能受体起作用。作用于-肾上腺素能受体，增加心肌收缩力和冠脉灌注压（CPP） CPR期间最常用的心血管活性药物，在CPR中首选肾上腺素 成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg 儿童剂量：0.1mg/kg应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的,（二）SCA的高级处理,(2)阿托品 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品。对症状性或不稳定性的心动过缓，当阿托品无效时，可考虑体外起搏。但起搏治疗并没作为常规推荐用来治疗心搏停止的心脏骤停患者静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg（3）胺碘酮：III类抗心律失常药物，阻断
26、钾通道并增加动作电位的持续时间，顽固性室颤的首选药物。 用法：300mg,（10-15min后可追加150mg，静脉1mg/min维持6h,0.5mg/min维持，40mmHg监测到自主动脉压电击能量双向波:200J单向波360J药物治疗肾上腺素静脉/骨髓腔内注射：3-5分钟1mg胺碘酮静脉/骨髓腔内注射：首剂300mg，第二剂150mg高级气道气管插管或其他气道确认和监测气管插管位置的CO2波形图每分钟8-10次人工呼吸，持续胸外心脏按压（处理可逆性因素：6H、6T）,6H: 处理对策 低氧（Hypoxia） 氧疗低血容量(Hypovolemia) 输血、输液、补充血容量低钾血症 (Hype
27、rkalemia) 控制血钾高钾血症(hypokalemia)酸中毒(Hydrogenion) 纠正酸中毒低温/高温(Hyper/hypothermia) 保暖、复温/降温6T中毒（Toxins） 解毒创伤（Trauma） 处理致命伤心脏压塞(Tamponade cardiac) 减压肺栓塞（Thrombosis pulmonary） （溶栓、介入 ）下肢深静脉血栓（DVT）张力性气胸(Tension pneumothorax) 抽气减压，胸腔闭式引流冠状动脉栓塞(Thrombosis of the coronary) 溶栓、介入,总结：6H /6T,1、自主呼吸及心跳恢复可听到心音，触及大动
28、脉搏动，心电 图示窦性心律、房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤 动也是自主心跳恢复的表现。2、瞳孔变化:散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。3、可扪及大动脉搏动。4、收缩压达60mmHg以上。5、发绀的面色、口唇、指甲转为红润。6、脑功能开始好转的迹象:眼球活动，对光反射出现，手脚活动，意识逐渐恢复。,心肺复苏的有效指标,1、病人已恢复自主呼吸和心跳。2、确定病人已死亡。 3、心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,心肺复苏终止指标,抢救过程中的医护配合,急诊乃至所有医护人员均应当接受急救技术的培训在抢救现场由最有权威的医生负责记录和指挥负责指挥的医生负责下医
29、嘱执行口头医嘱操作上不分医生护士，但通常应当有操作最熟练的人员进行操作快速建立静脉同路和气道静脉给药时，应当选用大的近心静脉给药方法应当是快速推入，而不是缓慢滴入准备所有可能使用的抢救器材,五、SCA后的综合管理,自主循环恢复后，确保脑功能的恢复，维持循环功能，呼吸功能，肾功能，胃肠功能，水电解质酸碱平衡，系统的综合管理能改善存活患者的生命质量。1.气体交换的最优化：气管插管患者CO2波形图监测 ，脉搏血氧饱合度测定。以保证维持动脉血氧饱和度94-99%。2.心脏节律和血流动力学监测和管理 ：连续心电监护，可以静脉使用血管活性药物如：肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等，并逐步调整剂量使收缩压90
30、mmHg，或平均动脉压65mmHg（高血压患者维持病前水平） 3.治疗性低温（亚低温）：减轻缺血再灌注造成的脑损伤，是唯一经过证实的能改善神经系统恢复的措施，在自主循环恢复4-6h开始，快速达到目标温度。推荐降温到3234并持续1224小时。可采用冰毯、大量冰袋或输注等渗冷冻液体。 经过12-24复温，避免发热。不良反应：凝血异常、心动过缓、电解质紊乱、降低免疫功能。,SCA后的综合管理,4.PCI：当SCA的原因为急性ST段抬高性心肌梗死时立即采用PCI 5.病因治疗 ：低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、高钾/低钾血症、严重的低体温、中毒、心脏压塞、张力性气胸及冠脉血栓或肺栓塞 6.血糖
31、控制：ROSC后应该控制血糖在810mmol/L（144180mg/dL）之间。 7.神经学诊断、管理及预测 ：SCA后用神经保护药物并不能改善预后8. 预后差： 出现自主呼吸循环不稳定，瞳孔散大，恶性心律失常，全身皮肤花斑，致死性代谢性酸中毒（PH6.9），无尿，肌痉挛性癫痫发作，高热. SCA 72小时后仍无瞳孔对光反射及角膜反射9.床边重症超声提供即时脏器功能监护。,SCA后的综合管理,恢复到SCA前的生活质量和功能状态是整个CPR过程的最高目标。 1、高质量的CPR是获得最佳预后的基石。 2、药物的应用能提高短期的存活率，不能提高患者的远期 生存率。 3、ROSC后系统的综合管理能改善存活患者的生命质量，对减少早期由于血流动力学不稳定导致的死亡、晚期多脏器衰竭及脑损伤有重要意义。在不同的情况下抢救人员应选择适当的CPR方法和顺序救治不同的患者。,结 语,谢谢大家！,
