1、肺癌的少见表现 同济大学附属上海肺科医院 影像科 朱晓华,二、原发性浸润型肺癌（炎性肺癌）,（一）概念：浸润型肺癌是指肺癌的没有常见的结节、包块、支气管阻塞及肺不张等表现，而是表现为磨玻璃影、小斑状影、大片状影或条带状影。很容易与肺部感染性疾病、过敏性疾病混淆的一组肺癌CT表现。,（二）病理：为肺泡间隔的增厚或肺泡内充填液性物质，CT表现为磨砂玻璃影。,源于细支气管或肺泡的癌组织，在细支气管内播散或被覆于肺泡壁表面，并沿肺泡壁作伏壁状生长，散在分布，部分为肺泡间隔的增厚。此类CT表现为斑片状实变影 。,部分肺腺癌可分泌粘液，肺泡内常充盈粘液，因此病变早期病灶密度较浅谈。支气管肺泡癌极为广泛弥漫
2、地散布于肺泡中，紧贴肺泡壁或悬于肺泡中。以肺泡壁为间质，在此处获得营养，肺泡壁不受影响。这些癌细胞均可在肺内沿气道生长，呈片状表现。,（三）CT表现,浸润性肺癌CT表现为： 1、局限性病灶： （1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶： 3、弥漫型病灶： （1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长,浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影,局限性磨玻璃密度影：是指HRCT上单发的小斑状影，一般小于2cm。表现为肺密度轻度增加，在阴影区仍可显示血管和支气管影。肺野内较淡薄如云絮
3、状略高密度阴影，像磨沙玻璃样的小阴影 。,浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影,局限性磨玻璃影的浸润性肺癌表现分为二种：一种是纯磨玻璃影（pure ground glass opacity pGGO)即磨玻璃影为均匀密度。,浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影,另一种表现为混合性磨玻璃影（mixed ground glass opacity mGGO)即磨玻璃影中有软组织密度的小点影或小节结影，磨玻璃影分布在软组织影的周围。,浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影,纯磨玻璃影的肺癌。,混合性磨玻璃影的肺癌。,浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影,表现为纯磨玻璃影的浸润性肺癌，国外曾有报道：术后追踪7年，
4、无复发病例。,浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影,表现为混合性磨玻璃影的浸润性肺癌，国外曾有报道：术后追踪7年约5%的复发。,浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影,也有表现较大的局限性磨玻璃影肺癌，但是都局限于在一个肺叶或肺段。,浸润性肺癌CT表现为： 1、局限性病灶： （1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶： 3、弥漫型病灶： （1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长,浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影,局限性斑片状实变影： 是浸润性肺癌表现最多的一种，局限在
5、一叶或一段的单发斑片状病灶。有人称之为“肺炎性肺癌” 。因表现为斑片状实变影。也有称为“斑片状肺癌”。,浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影,局限性斑片影其内CT表现为：密度不均，部分看见内稍高密度的小结节影，或有空泡影，不规则小空腔或小空洞。 支气管充气征。,浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影,斑片影中可见小的支气管影,浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影,斑片状影中可见小空泡。,浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影,斑片状影中可见稍高密度的小节结影,浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影,局限性斑片状影的周边可模糊不清。,浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影,周边还可见不规则影
6、、条索状影,浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影,病灶的边缘可以清楚、也可以模糊。,浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影,病灶周围可见条索状影或胸膜粘连。,浸润性肺癌CT表现为： 1、局限性病灶： （1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶： 3、弥漫型病灶： （1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长,浸润性肺癌CT表现：局限性条索状影,局限性条索状影：CT表现为局限性条索状影伴周围小点状影,浸润性肺癌CT表现：局限性条索状影,局限性条索状影为数条不规则影，密度不
7、均，条索影，多与肺门相连，并有条索与胸膜相连，也可形成胸膜凹陷征。,浸润性肺癌CT表现：局限性条索状影,男性，58岁，腺癌，左肺上叶条索状影。,浸润性肺癌CT表现为： 1、局限性病灶： （1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶： 3、弥漫型病灶： （1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长,浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶,浸润性肺癌的多发性斑片状影表现是指肺癌病灶为多发，不只局限于一叶或一段，可在多叶同时出现，但是尚未分布满全肺。,浸润性肺癌CT表现：多发性斑片
8、状病灶,浸润性肺癌的多发性病灶可以是大片状影，内又更高密度的节结影，也有低密度的小空泡影。,浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶,可以见多发大片状影中密度不均，可有空气支气管征，也可以是小空泡。,浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶,可以是多发分布的小斑片状影。,浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶,可以是多发不规则的条带状影，斑片状影。,浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶,浸润性肺癌的多发病灶周围有时可以见磨玻璃影。,浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶,多发性斑片状影的边缘可以较清晰，也可以较模糊。,浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶,浸润性肺癌的多发病灶可以多种形态同时出现，实变影、
9、斑片状影、小点状影、磨玻璃影混合存在。,浸润性肺癌CT表现为： 1、局限性病灶： （1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶： 3、弥漫型病灶： （1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长,浸润性肺癌CT表现：弥漫性磨玻璃影,弥漫性磨玻璃影肺癌：多数是腺癌或肺泡细胞癌，可以呈斑片状。几乎满布全肺。,浸润性肺癌CT表现：弥漫性磨玻璃影,弥漫性磨玻璃影肺癌可以是密度不均，部分密度较高,浸润性肺癌CT表现：弥漫性磨玻璃影,也可以呈小片状磨玻璃影，散在分布。,浸润性肺癌CT表现
10、：弥漫性磨玻璃影,可以是无明显边界的大片状分布。,浸润性肺癌CT表现为： 1、局限性病灶： （1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶： 3、弥漫型病灶： （1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长,浸润性肺癌CT表现：弥漫性粟粒状影,弥漫性粟粒状影，可以呈大小、密度、分布均匀的表现,浸润性肺癌CT表现：弥漫性粟粒状影,也可以呈不均匀（大小不均、分布不均、密度不均）部分可有融合表现。,浸润性肺癌CT表现：弥漫性粟粒状影,也可以表现为散在的粟粒状影伴条索状影,浸润性肺癌C
11、T表现为： 1、局限性病灶： （1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶： 3、弥漫型病灶： （1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长,浸润性肺癌CT表现：弥漫性圆形小节结影,漫性圆形小节结影:小结节的大小不均，分布不均，密度不均，又明显的融合趋势。,浸润性肺癌CT表现为： 1、局限性病灶： （1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶： 3、弥漫型病灶： （1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性
12、圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长,浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状影,弥漫性斑片状影：大片状中等密度、边界模糊性阴影，其内部分密度较高。,浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状影,分布不均匀，形态不规则，密度不均,浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状影,不规则的斑片状影,浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状影,可以有空气支气管征、胸水,浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状影,可以部分边缘较清楚，部分边缘模糊。,浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状影,可以见多发胸膜凹陷征,浸润性肺癌CT表现为： 1、局限性病灶： （1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2
13、、多发性斑片状病灶： 3、弥漫型病灶： （1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长,浸润性肺癌CT表现：沿肺纹理生长,沿肺纹理生长：以肺门为中心，支气管壁增厚，双肺还可以有多发病灶。,浸润性肺癌CT表现：沿肺纹理生长,支气管壁明显增厚，并有包绕支气管。,（四）对浸润型肺癌的认识,1.命名不统一：浸润型肺癌不是被公认的名称，有人称之为“肺炎型肺癌”或“炎性肺癌”，因此种肺癌的影像学表现似肺炎；也有人称之为“弥漫性肺癌”，因此种肺癌部分表现为双肺广泛分布。,也有人认为“肺炎型肺癌”有所不当，因为肺炎是一个病名，肺癌是另一个病名，用
14、一个病名去命名另一个病，这种命名方法有所不妥。另外患者及家属有知情权，用这病名向他们解释他们更难理解，容易引起误解。还有炎症也有呈球形的表现，如果说像肺炎表现的肺癌就是“肺炎型肺癌”，那么像球形肺炎的肺癌该怎么算？所以难以明确定义肺癌的什么样表现才能称为“肺炎型肺癌”。,“弥漫性肺癌”的概念不能包括局限性表现的肺癌。 有学者采用“浸润型肺癌”的名称是考虑到该类肺癌的影像学表现为浸润性改变。当然“浸润型肺癌”也不是被广泛采用的名称。关于此病命名的不统一，可见对它的认识的不足，相信人们对此病的不断更深入的了解，一定会有一个各方面都能接受的名称。,2.临床表现缺乏特异性：局限性浸润型肺癌多无明显的临
15、床表现，很多病灶是因体检发现。弥漫性浸润性肺癌患者可有呼吸系统疾病的常见症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、咯血或痰中带血等症状等。,3.CT表现缺乏特征性并且呈多样性：与肺炎、肺结核、过敏性肺炎、部分肺内寄生虫等表现较为相似。还有少数肺出血的病例，也有类似表现。所以多数病例首诊均难以确定为肺癌 。,4.认识浸润型肺癌的重要性：在浸润型肺癌中，局限性病灶表现的多，我们统计占78.3%，而此类肺癌多数为肺癌早期，绝大多数无远处转移，手术后复发率极低。如果因认识不足而延误治疗，将对患者造成不可弥补的损失。因此认识浸润型肺癌并对此做出及时正确的诊断是十分重要的。,（五）CT追踪的价值,局限性磨玻璃影的发展非常
16、缓慢。以往传统的观点认为良性结节的倍增时间大于450天，恶性结节小于400天，病变稳定2年以上考虑为良性病变。根据对局限性磨玻璃影表现的肺癌随访观察，与已往的认识不相符合，它的倍增时间为813375天。此类肺癌多数可在几年内无变化。所以在追踪时不应病灶较长时间不增大作为良性疾病的依据，这种认识十分重要。,局限性磨玻璃影肺癌的追踪,男性，58岁，吸烟，2002年5月体检发现右肺上叶局限性磨玻璃影。,同一患者2005年7月CT表现无明显改变，手术证实为腺癌。,浸润性肺癌的局限性斑片状影改变也可以较长时间不变，这是与一般肺炎明显的不同之处。,局限性斑片状影肺癌的追踪,女性，63岁，2006-11发现
17、右肺上叶前段斑片状影。,2007-7复查未见明显改变，手术为腺癌。,弥漫性浸润性肺癌也可以较长时间不变,072,074,076,079,浸润性肺癌一旦变化就会很明显,男性，66岁，支纤镜刷到腺癌细胞，07-10的CT表现。,07-11的CT表现,08-1的CT表现,没有定期追踪有时会错过最佳治疗时机,男性，59岁，06-4体检发现右肺上叶小斑状影，建议定期CT随访。,07-8患者出现咯血后作CT检查，右肺上叶巨大肿块，确诊为鳞癌。,（六）浸润性肺癌诊断的建议,1、40岁以上，长期吸烟，无明显症状的病人，体检发现局限性磨玻璃影或斑片状影，实验室检查没有肺部其他疾病的依据，应建议患者作CT定期随访
18、，不要轻易除外浸润型肺癌的可能。,2、CT检查发现肺部斑片状影，用多种抗生素正规抗炎的治疗后 病灶无明显变化，结核相关性检查为阴性，经数月CT随访片可见肺内病灶无明显变化或呈缓慢发展的患者，应注意除外浸润型肺癌可能。,3、肺部斑片状影或弥漫性大片状影伴有胸水，尤其是有血性胸腔积液的，CT随访发现病灶内又密度增高后胸腔积液增多，应该考虑到浸润型肺癌的可能。,4、胸部薄层CT扫描可发现斑片状病灶中的高密度小结节、有时见多发小空泡影即蜂房征、支气管充气征，有时可见支气管壁增厚和附壁结节等表现，斑片状影周围可见胸膜凹陷征，肺门和纵隔肿大淋巴结等表现，不能出外浸润型肺癌可能。,5、肺外发现转移瘤而肺内有用炎症、结核不能解释的斑片状影或条索状影，应该注意有浸润型肺癌可能。尤其在锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结穿刺找到转移瘤的依据，还有胸膜下结节、胸椎、肋骨骨质破坏等。,小 结浸润性肺癌是肺癌的少见表现，对于这类肺癌的诊断首先是此要有足够的认识，然后是有效CT追踪方案，对弥漫性浸润性肺癌可以采用查痰、肺穿刺、气管镜刷检、胸水检查等方法。,谢谢,
