1、第二节 胸壁、胸廓和乳房检查,Physical Examination of Chest Wall And thorax,胸壁(chest wall)检查一般包括营养状态、皮肤、脂肪、淋巴结和骨骼肌发育等. 重点检查以下各项：,1.静脉曲张2.皮下气肿3.胸壁压痛4.肋间隙异常,胸壁检查(Physical Examination of Chest Wall),重点,静脉(vein),胸壁静脉曲张正常人胸壁无明显静脉可见。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻后建立起侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张。,正常情况下，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上流入上腔静脉；脐水平线以下的腹壁静脉自上而下流入下腔静脉。异
2、常情况下，上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下；下腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自下而上。,难点难点！,上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下下腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自下而上,皮下气肿(subcutaneous emphysema) 肺、气管或胸膜受损或发生病变后气体逸出存积于皮下组织称为皮下气肿。此时用手指按压皮肤，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻发音，即皮下气肿捻发音。 常见于胸腔穿刺后、外伤等，偶见于产气杆菌感染。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腋部或其他部位蔓延。,胸壁压痛 正常人胸壁无压痛。 肋间压痛，多见肋间神经炎； 肋软骨压痛，可伴局部肿胀，多见
3、肋软骨炎；胸壁局部压痛，多见软组织炎症、外伤及肋骨骨折等疾患； 白血病患者可有胸骨压痛； 肌肉压痛，多见于肌炎、流行性肌痛等。,胸壁挤压检查,胸骨压痛检查法,皮下气肿握雪感及捻发感(音)胸骨压痛叩击痛血液病(白血病),常考点,肋间隙异常 注意肋间隙有无凹陷或膨隆。 吸气时肋间隙凹陷提示呼吸道阻塞，气体不能顺利进入肺内。 肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、气胸及严重肺气肿患者。,胸廓检查(Physical Examination of Thorax),一.正常胸廓, 正常胸廓外形两侧对称，呈椭圆形。 锁骨稍突出，锁骨上、下窝稍凹陷。 两肩在同一水平线上，胸骨平直，胸骨角可显出。 胸廓外形可因年龄不同而
4、有变化。,成人胸廓前后径较横径短，前后径与横径比例约为 11.5。小儿和老年人的前后径略小于或者等于横径。,胸廓检查(Physical Examination of Thorax),二.病态胸廓（重点！）常见胸廓异常改变有以下几种1.扁平胸(flat chest )2.桶状胸(barrel chest )3.佝偻病胸(rachitic chest） 漏斗胸； 鸡胸； 佝偻病串珠； 肋膈沟（哈里逊沟）。,1.扁平胸, 胸廓扁平，前后径短于横径的一半。 见于瘦长体形者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。,桶状胸,2.桶状胸, 胸廓呈圆桶状，前后径增加，可与横径相等或超过横径，肋骨上抬变水平，肋间
5、隙变宽，腹上角增大。 可见于老年人、小儿、矮胖体型者及严重肺气肿患者。,3.佝偻病胸(rachitic chest)为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。,佝偻病串珠,胸骨两侧各肋骨与肋软骨交界处隆起，呈串珠状，称为佝偻病串珠。,下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。胸骨剑突处内陷，呈漏斗状，称为漏斗胸。,鸡胸,胸廓前后径稍长于横径，其上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸。,胸廓检查(Physical Examination of Thorax),二.病态胸廓4.胸廓一侧变形 胸廓膨隆 胸廓下陷5.胸廓局部隆起6.脊柱畸形引起的胸廓改变,
6、4.胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或凹陷常见于肺不张、肺纤维化、胸膜广泛粘连、增厚等。一侧多根肋骨骨折时也可表现一侧胸廓变形。,5.胸廓局部隆起常见于心脏明显扩大、大量心包积液、幼年时期发生的风湿性心脏瓣膜病、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。也可见于肋骨及胸骨的冷脓肿、皮下气肿。此外，还可见于肋软骨炎和肋骨骨折等，此时局部常有压痛。肋骨骨折时，若前后挤压胸廓，于骨折处可查到骨擦音。,6.脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱异常，尤其是胸椎畸形可引起胸部变形。如严重的脊柱前凸、后凸等，使胸廓不对称、肋间隙增宽或变窄、胸腔内器官与胸壁表面标志关系发生改变,脊
7、柱异常,同时可造成胸腔内脏位置发生改变引起呼吸循环功能障碍。常见于脊柱结核、发育畸形等。,脊柱后凸,总结记忆,正常成年男性及儿童乳房(breast)一般不明显，乳头大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头逐渐长大呈圆柱形。中老年妇女乳房多下垂或成袋状。孕妇及哺乳期乳房增大、前突或下垂，乳晕扩大，色素加深。,三、乳房检查(Physical Examination of Breast),乳房检查,乳房的上界位于第2或第3肋骨； 下界是第6或第7肋骨； 内界起自胸骨缘； 外界止于腋前线。检查乳房时患者坐位或卧位，充分暴露胸部，并有良好的光线。先行视诊，再作触诊，并按规
8、定的程序逐步进行。检查乳房后还应注意检查引流乳房部位的淋巴结。,(一)视诊1.检查内容 注意乳房的对称性，皮肤有无红肿、溃疡、色素沉着、瘘管和瘢痕等。,也应包括淋巴引流区域，如观察腋窝和锁骨上窝有无相应病变等。,2.常见病变,(1)对称性改变正常女性坐位时两侧乳房基本对称。乳房不对称者，见于一侧乳房发育不全、先天畸形、囊肿、肿瘤或炎症等。(2)乳房红、肿、热、痛多见于急性乳腺炎。,乳房检查,(3)乳房溃疡 见于乳腺癌、胸壁结核等。,(4)乳房皮肤局限性内陷 见于乳腺癌早期。 乳腺癌晚期表现为局部皮肤肿胀、硬韧、毛囊及毛囊孔明显下陷，呈桔皮样或猪皮状改变。,(6)乳头有分泌物系乳腺管病变所致，如
9、为血腥分泌物，可能为乳腺癌。,(7)男性乳房发育症表现为一侧或两侧乳房呈女性样的发育、肥大，有时有乳样分泌物。多见于青春期男性，也可见于肝功能损害或B族维生素缺乏者。,（二）触诊,检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，由浅入深触摸4个象限。左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向，注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。 顺序：外上外下内下内上, 乳房硬度增加，弹性减弱局部皮下组织侵润，为炎症或肿瘤所致。 乳头失去弹性乳晕下癌。 压痛炎症、月经前、乳腺囊性增生。 乳腺恶性肿块外形多不规则，质硬，表现凹凸不平，活动度差，无压痛。,乳房触诊后，还应常规检查双侧腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结有无肿大或异常。,谢谢,
