1、2014 ADA糖尿病指南要点Standards of Medical Care in Diabetesd2014,福建医科大学附属协和医院内分泌科 王林曦 主治医师,糖尿病的分型包括四种临床类型：,1型糖尿病（由于细胞的破坏，常致绝对胰岛素缺乏所致）2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）由其他病因导致的其他特殊类型糖尿病，如，细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后）妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）,糖尿病诊断标准,1A1C6.5%。试验用NGSP认证的方法进行。并与DCCT
2、的检测进行标化。*或2空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。*或3 OGTT试验中2小时血糖11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。*或4 有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖11.1 mmol/L。*如无高血糖症状，标准13应该再次检测证实。,糖尿病风险增加的分类,FPG 5.66.9 mmol/L（IFG）OGTT试验中2-h PG 7.811.0 mmol/L（IGT）A1C 5.76.4%,在无症状患者中筛查糖尿病, 无症状的成人，如超重或肥胖BMI25kg/m2）并有一个或以上其
3、他糖尿病危险因素，应该从任何年龄开始筛查2型糖尿病和糖尿病前期。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。B 如果检查结果正常，至少每3年复查一次。E 可使用A1C、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖筛查糖尿病或糖尿病前期。B 对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B,危险因素,不爱运动者一级亲属患糖尿病高风险人种（非裔美国人 亚裔美国人太平洋岛民 拉丁美洲人 美国本土人）生育9磅(1磅=0.9kg)胎儿的妇女，或曾经诊断GDM的妇女高血压患者（140/90mmHg或接受治疗者）HDL2.82mmol/L多囊卵巢综合症A1C5.7%或IFG IGT其
4、他胰岛素抵抗的临床危险因素（肥胖、黑棘皮症）CVD病史,在儿童中筛查2型糖尿病,在超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病和糖尿病前期。E 危险因素：一级或二级亲属有2型糖尿病 人种 胰岛素抵抗症状 孕产妇有GDM与10岁时开始筛查，或青春期时（如果青春期早于10岁）,妊娠期糖尿病的筛查和诊断,在有危险因素的个体，首次产前就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。B 在无糖尿病史的孕妇，妊娠2428周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A 妊娠糖尿病的妇女在产后612周用OGTT及非妊娠糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否
5、发展为糖尿病或糖尿病前期。B 有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A,一步法及两步法诊断GDM,一步法：75g葡萄糖OGTT 以下达到一点即可诊断 空腹 5.1mmol/L 1h10mmol/L 2h 8.5mmol/L二步法：50g葡萄糖OGTT 1h 10mmol/L者进一步做100g葡萄糖OGTT 3h 7.8mmol/L可诊断。,预防/延缓2型糖尿病, 对于糖耐量异常（IGT）A、空腹血糖受损（IFG）E或A1C 在5.76.4% E之间的患者，应转诊到具有有效持续支持计划的单位，目标是减轻体重的7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等
6、强度（如步行）的体力活动。 定期随访咨询非常重要。B 基于糖尿病预防的成本效益，这些支持计划的费用应由第三方支付。B 对于IGT A、IFG E或A1C 在5.76.4% E之间，特别是那些BMI35kg/m2，年龄60岁和有GDM史的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病。A 建议糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。E 建议筛查并治疗可改变的CVD危险因素。B,A1C, 对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应该至少检测两次A1C。E 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，每年检测四次A1C。E 应用即时A1C检测有助于更及时更改治疗方案。E,成人的血糖目标,已有证
7、据显示A1C降低到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。所以，对多数非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。B 如果部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如6.5%）或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管疾病的患者。C 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育（DSME）、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标（如8
8、%）或许是合理的。B,GDM控制目标,空腹5.3mmol/L1h 7.8mmol/L 2h6.7mmol/L,2型糖尿病的降糖药物治疗,如果没有禁忌症且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖或A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。E 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。A 以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好
9、。E 由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。B,有低血糖风险的患者在每次随访时应该询问症状性和无症状性低血糖。C 清醒的低血糖患者，虽可选用任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（1520g）是治疗首选。如果15分钟后SMBG依然为低血糖，应该重复上述治疗。SMBG血糖正常后，患者应进餐或小吃，以预防低血糖复发。E 所有具有明显严重低血糖风险的患者应处方胰高血糖素，指导照护者或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。E 对于无症状低血糖或出现过一次或以上严重低血糖的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。E 使用胰岛素治疗的患者如有无感知低血
10、糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，严格避免近几周内再次发生低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并减少以后发生低血糖的风险。A 如发现认知功能较低和/或认知功能下降，建议持续评估其认知功能，临床医生、患者和看护者应高度警惕低血糖。,高血压血压控制,筛查和诊断 糖尿病患者每次随访时均应测量血压。血压升高的患者，应该改日重复测量证实。B 目标 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该140 mmHg。B 较低的收缩压目标，如130 mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。C 糖尿病患者舒张压应该控制在120/80 mmHg的患者改变生活方式以降低血压。B 血压明确140/80
11、 mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。B 血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；阻断高血压膳食疗法（DASH）的膳食方案（包括减少钠摄入和增加钾摄入）；限酒；以及增加体力活动。B 糖尿病并高血压患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物代替。C,为使血压控制达标，常需联用多种药物（最大剂量的2种或多种药物）。B 一种或多种降压药应在睡前服用。A 如果已经应用ACE抑制剂、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。E 糖尿病并
12、慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACE抑制剂和ARB类均属禁忌。E,血脂异常血脂治疗,筛查 大多数成人糖尿病患者至少每年检测1次空腹血脂。B 处于血脂低危的成人（LDL-C1.3mmol/L，TG2.6mmol/L或者具有多个CVD危险因素，在生活方式干预的基础上，应该考虑使用他汀类药物治疗。C,无明显CVD的糖尿病患者，LDL-C目标值是2.6 mmol/L。B 有明显CVD的糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C1.3 mmol/L是理想的。C 然而，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。A,联合治疗未能
13、够提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，因此通常不予推荐。A 妊娠期间禁用他汀治疗。B,抗血小板药物,心血管风险增加的1型及2型糖尿病患者（10年风险10%），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量75162 mg/d）。这包括大部分50岁男性或60岁女性，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。C CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD风险5%，如50岁男性或60岁女性且无其他主要CVD危险因素者）不应推荐使用阿司匹林预防CVD，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处。C 这个年龄组具有多项其他危险因素的患者（如10年风险在510%），需要临床判
14、断。E 有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75162 mg/d）作为二级预防治疗。A 有CVD病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂量75 mg/d）。B 发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗一年是合理的。B,心血管疾病,筛查 对于无症状的患者，不推荐常规筛查冠心病，因为只要心血管危险因素给予治疗，常规筛查冠心病并不会改善结局。A,治疗 确诊伴有CVD的患者，考虑使用ACEI C、阿司匹林和他汀A治疗（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险。 对于既往有心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用-受体阻滞剂至少2年。B 有心力衰竭症状者，避免使用噻唑烷二酮类药物。C 对于病情稳
15、定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。在CHF 病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。B,肾病,一般推荐 优化血糖控制，以减少肾病风险或延缓肾病进展。A 优化血压控制，以减少肾病风险或延缓肾病进展。A,筛查 病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。B,治疗,糖尿病患者如果血压正常且白蛋白排泄率30mg/24 h），不建议减少蛋白质摄入量低于一般水平，因为这并不能改变血糖控制、心血管危险因素控制或GFR下降的过程。A 应用ACE抑制剂、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化。E,建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。E 当估计GFR（eGFR）60 mlmin/1.73 m2时，评估和治疗CKD的潜在并发症。E 如果肾病发病原因不明确、治疗困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给有经验的肾病专科医生。B,18mg/dl=1mmol/L,
