1、制作单位：诊断学教研室,诊 断 学 第 五 章,胸部体格检查（上）Physical Examination of the Chest,本章内容,概述 胸部体表标志 胸壁胸廓及乳房 肺和胸膜 呼吸系统常见疾病 主要症状和体征,概 述,检查内容： 胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 纵隔 支气管 肺 胸膜 心 淋巴结检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、检查注意事项： 温暖和光线充足的环境 尽可能暴露全部胸廓 全面系统有步骤的检查,其它,返 回,其它检查方法,X线检查：常规X线 CT MRI 肺功能 血气分析病原学 细胞学与组织学生化检查,图片,图表,返 回,X线检查,下一页,胸部CT检查,返 回,肺功能
2、检查,返 回,胸部的体表标志,自然标志和人为划线骨骼标志：胸骨角、肩胛下角、第7颈椎棘突、肋脊角垂直线标志：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋 中、线肩胛下角线、后正中线自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁 骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区肺和胸膜的界限,返 回,前胸壁,胸骨: 胸骨柄 胸骨体 剑突胸骨角(Louis角): 最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 T4（5）胸椎 主动脉弓锁骨：肋骨(肋软骨) 肋间隙,下一页,后胸壁,脊柱(C7棘突)肩胛骨肩胛下角: 第7肋间肋骨肋间: 11个肋间肋脊角,返 回,其他标志,胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝,下一页,标志线及分区,前胸:前正
3、中线 锁骨中线 胸骨上窝锁骨上窝 锁骨下窝,下一页,侧 面,腋窝腋前线 腋中线腋后线,下一页,后面,后正中线肩胛下角线肩胛上区肩胛间区肩胛下区,返 回,肺和胸膜的界限(体表投影),肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm肺上界:肺外侧界: 侧胸壁 内部肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界,下一页,肺和胸膜的界限(体表投影),肺下界(平静呼气末) 前胸部: 6 肋骨 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋骨 后正中线: 11棘突水平,下一页,斜裂与水平裂位置,斜裂:(后正中线) T3-腋后线-第6肋软骨 (第4肋骨)水平裂 水平平行-第3肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦: 2
4、3 肋间,下一页,肺叶与叶间裂的体表投影,下一页,肺叶与叶间裂的体表投影,返 回,胸壁、胸廓和乳房,胸壁的检查 胸壁静脉曲张：血流方向 上腔V阻塞: 上 下 皮疹 下腔V阻塞：下 上 皮下气肿：皮下组织有气体积存 捻发感/握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛：挤压痛 分离痛 肋骨损伤 血液病 肋间隙：回缩 膨隆 局部/范围,下一页,胸廓的检查 正常胸廓：成年人胸廓前后径与左右径之比为1：15，小儿和老年人则几乎相等，呈圆柱型异常胸廓扁平胸：瘦长体型者和慢性消耗性疾病（如肺结核等）。桶状胸：老年和矮胖体型者和肺气肿患者。佝偻病胸：（鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸）儿童多 见，主要见于
5、佝偻病。胸廓一侧变形：大量胸腔积液、气胸、或一侧代偿性肺气肿。胸廓局部隆起：心脏明显肿大、心包积液、主动脉瘤、胸内 和胸壁肿瘤、肋骨骨折和肋软骨炎等。脊柱畸形：常见于脊柱结核等。,下一内容,胸廓的形态,下一页,胸 廓,正常形态: 前后径:横径 1: 1.5,返 回,胸廓的异常形态,扁平胸(Flat chest): 前后径: 横径 24bpm见于发热、贫血、甲亢、心功能不全、胸 水、气胸；呼吸过缓: 12bpm见于颅内高压 抑制状态呼吸浅快: 腹水、肥胖、肺炎、胸水、气胸、 肺气肿等；深大呼吸（Kussmauls呼吸） : 尿毒症，酸中毒深快呼吸: 过度通气、剧烈运动、情绪激动;,Inspect
6、ion,Normal,Bradypnea,Tachypnea,Fast and Deep breathing,Kussmaul,呼吸节律,潮式呼吸间停呼吸 缺氧 中毒 临终 老年人深睡: 潮式呼吸抑制性呼吸: 疼痛叹惜样呼吸:,Cheney-stokes,Biots Breathing,Sighing Breathing,肺和胸膜的触诊,胸廓扩张度（thoracic expansion） 语音震颤（vocal fremitus） 胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）,Palpation,胸廓扩张度,方法 对称一侧受限: 胸腔积液 气胸 肺不张胸触1.MPG,退 出胸
7、触2.MPG,语音震颤,机理: 声带振动(声音) -气道- 肺 - 胸壁 -手感方法: yi 声 手掌尺侧和掌侧感觉影响因素:主要：气管、支气管通畅否 、胸壁传导是否良好次要：通畅的支气管周围的传导介质的密度 固体液体气体 发音强、音调低发音弱、音调高 距气管、支气管距离近的区域语颤增强语颤.MPG,临床意义,减弱或消失: 肺泡内含气量过多 支气管阻塞 大量胸腔积液或气胸 胸腔高度增厚粘连 胸壁皮下气肿增强: 肺泡内炎症浸润 近胸膜的大空洞 胸触3.MPG,Vocal Fremitus,退出胸触4.MPG,pleural friction fremitus,胸膜摩擦感: 机理： 壁层胸膜/脏层
8、胸膜 意义： 急性胸膜炎,Pleural Friction Fremitus,肺和胸膜的叩诊,胸部叩诊的注意事项体位：坐位或仰卧位；顺序：前胸部侧胸部背部；板指的位置：平贴于肋间隙并与肋骨平行；比较：作左右、上下、内外对比，并注意叩诊音的变化。,2. 注意事项 3. 叩诊的体位及顺序,PERCUSSION ON CHEST - anterior,PERCUSSION ON CHEST - posterior,Abnormal Percussion Sound,Traubestympany,正常叩诊音,（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异1. 正常肺部叩诊音响-清音2. 正常肺部叩诊音生理变异（
9、1）上比下浊； （2）左侧心缘处较右浊； （3）右上比左上浊（4）背较前浊； （5）右下近肝处浊； （6）左前下近胃泡 处鼓。,肺上界:Normal 46cm,Kronig峡肺上界.MPG,临床意义: 变过清音或增宽：肺气肿 变浊音或变狭窄：肺结核、肺纤维化,Percussion,下一页胸叩1.MPG,肺前界: 相当与心脏的绝对浊音界。 前界间浊音区扩大意义： 心脏扩大、心包积液、主动 脉瘤、肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿,肺下界 inferior,Infer.(6th),(8th),(10th),肺下界：两侧大致相同（1）正常范围 平静 锁中线 6肋间隙 腋中线 8肋间隙 肩胛下线
10、10肋间隙（2）体形影响 矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙 （3）临床意义 降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂 升高：肺不张、腹内压升高膈上升,4. 肺下界活动范围（1）、方法：（2）、正常范围：68cm,幻灯片 61,（3）肺下界移动度减弱：4cm 肺组织弹性减退: 肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹,Percussion,下一页移动度.MPG,胸部异常叩诊音,正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实 音、过清音、鼓音即为异常叩诊音 浊音或实音: 肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺不 张、肺结核等 肺内不
11、含气的病变：如肺肿瘤等；胸腔积 液、胸膜增厚等 过清音： 见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿鼓音： 直径大于3-4cm的肺内空腔性病变，如空洞性肺 结核、液化了的肺脓肿、气胸,返 回,肺和胸膜的听诊(Auscultation),正常呼吸音 (Normal Breath Sound),下一页,返 回,Bronchial Breath Sound (支气管呼吸音),机理：气体湍流所致特点：呼气相强势部位 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、 第1-2胸椎,下一页,Vesicular Breath Sound （肺泡呼吸音）,机理：气体移动、肺泡张力变化特点：吸气相强势部位: 除支气管呼吸音、支气
12、管肺泡呼吸音 的听诊部位以外的大部分肺野,下一页,Bronchovesicular Breath Sound（支气管肺泡呼吸音）,机理: 二者兼有特点:部位: 胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平、右肺尖,下一页,正常呼吸音特征的比较,下一页,听诊方法,体位：取坐位或卧位顺序：自上而下、由前到后、左右对比 前胸 沿锁骨中线，腋前线 侧胸沿腋中线，腋后线 后背沿肩胛线，肩胛间区沿脊柱两旁,听诊方法(前胸),下一页,听诊方法(背部),下一页,听诊内容,异常呼吸音附加音语音共振胸膜摩擦音,异 常 呼 吸 音,异常肺泡呼吸音(1.强度变化2.时相变化 3.节律变化 4.性质变化) 异常支气管
13、呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,下一页,Abnormal Vesicular Breath Sound肺泡呼吸音减弱或消失的常见原因,呼吸肌疾病 胸廓和肺扩张受限 支气管阻塞 压迫性肺膨胀不全 腹部疾病,下一页,Abnormal Vesicular Breath Sound肺泡呼吸音增强的常见原因,机体需氧增加 缺氧兴奋呼吸中枢 酸中毒其它异常肺泡呼吸音 呼气音延长（气道炎症、或肺泡张力减低） 断续性呼吸音（气道狭窄，进气不匀） 粗糙性呼吸音（气道炎症粗糙，气体与管壁摩擦）,下一页,Abnormal Bronchial Breath Sound 异常支气管呼吸音,肺组织实变：大叶性肺炎实变期 肺
14、内大空洞：肺脓肿、空洞性肺结核 压迫性肺不张：胸腔积液,下一页,Abnormal Bronchovesicular Breath Sound,异常支气管肺泡呼吸音 肺实变区域较小与正常含气肺 组织混杂 肺实变部位较深且被正常肺组 织所覆盖,下一页,啰音或附加音Rales or Added Sounds,湿性啰音 Moist rales or bubble sound or crackles 干性啰音 Dry rales or rhonchi,下一页,Moist rales 机理分类Coarse ralesMedium ralesFine ralesCrepitus,下一页,湿啰音的特点： 1
15、、常连续多个出现 2 、吸气相明显 3 、部位较恒定 4 、性质不易变,下一页,湿啰音的分类,粗湿啰音：大水泡音，分泌物多，位置 浅，见于支扩、肺水肿等，“痰鸣”见于昏迷或濒死患者。中湿啰音：中水泡音，分泌物较多，位置较深，见于支气管炎细湿啰音：小水泡音，分泌物少，位置深，细支气管炎或支气管肺炎捻发音：见于细支气管炎或肺泡炎，肺淤血或正常老年,Dry Rales or Rhonchi 机理 分类,Diffused rhonchiLocalized rhonchi,Sibilant rhonchiSonorous rhonchi,下一页,干啰音的特点：,音调较高 呼气相明显 强度、性质、部位易变
16、,下一页,语音共振(前胸)Vocal Resonance,下一页,语音共振(背部)Vocal Resonance,下一页,胸膜摩擦音Pleural Friction Rub,机理 易听诊部位: 前下侧胸壁 鉴别诊断: 屏气试验 闭口掩鼻试验,返 回,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,大叶性肺炎(lobar pneumonia),下一页,胸腔积液Pleural Effusion,下一页,气胸 Pneumothorax,返 回,病案讨论,“张某某”，男，27岁，三天前劳累淋雨后出现咳嗽，咳铁锈色脓痰，并伴左侧胸痛，呼吸费力，以深呼吸及用力咳嗽时明显，无放射，寒战发热，自测最高体温达39.0C，伴四肢肌肉酸痛：39.8 C, P110Bpm, Bp130/80mmHg, R34Bpm, 酒醉貌,口唇发绀,右嘴角见一疱疹,鼻翼煽动，心脏体检HR110Bpm,律齐，无杂音，肺部检查左肺触觉语颤明显增强，左上肺叩诊呈实音，双肺呼吸音粗，左上肺可闻及管样呼吸音及中湿啰音，余未见明显异常。拟诊？完善辅检有那些？,欢迎进入本课程学习,谢谢大家,课间休息,
