1、布鲁氏菌病诊断与治疗,华中科技大学附属同济医院齐俊英,TONGJI MEDICAL COLLEGE HUAZHONG UNIVERSITY OF SCIENCE & TECHNOLOGY,内 容,布鲁氏菌病（brucellosis）由布鲁氏菌属的细菌侵入机体引起的人畜共患的传染变态反应性疾病，是我国法定报告的乙类传染病。世界动物卫生组织（OIE）将其列为B类动物疫病，我国将其列为二类动物疫病。,布病疫情概况,布病疫情概况中国,2013年发病43486例，较去年同期增长9.51%,2010年中国布病发病地区分布,人群普遍易感接触多者发病多,职业：患病与职业有密切关系，兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛
2、工等明显高于一般人群。发病年龄以青壮年为主男多于女。,流行时间分布一年四季均可发生以家畜流产、生产季节为多,流行地区分布牧区农区农区城市,布病流行病学特征,接触：通过皮肤粘膜，常见于与病畜接触的直接相关人员，国外报道通过接触感染的病例占50%以上呼吸道：常见于吸入被布鲁氏菌感染的飞沫及尘埃消化道：主要是通过食物或饮水，布鲁氏菌经口腔或食道粘膜进入机体，国外报道喝奶感染率50%，吃肉感染率13%，国内尚未见系统报道。,少见，有报道人-人直接传播；性接触、母婴传播医源性：输血、器官移植实验室污染,布病流行病学-传播途径,布病流行病学特征,因 素 OR 95%CI宰杀病畜 4.7 1.9-12 照料
3、病畜 3.2 1.4-7.3 喂养家畜 2.9 1.4-6.3给羊接生 2.8 1.3-5.9处理流出物 1-5 /年 3.1 1.4-6.9 处理流出物 5-10 /年 4.6 0.44-47.2 处理流出物 10 /年 82 9.1-737.6,布病感染因素的单因素分析,危险！,内 容,血常规、血沉、胸片、生化等均正常,体温正常3天后好转出院,体温,病例一 （王杰）,懒汉病？,出汗关节痛乏力,多汗关节痛严重乏力,体温,王杰又发烧了,多汗关节痛严重乏力,王杰到底得了什么病？,无特殊,主诉及病史,体 征,辅助检查,既 往 史,基本情况,病史特点,年轻男性、学生,间断发热3周余，伴多汗、乏力、关
4、节痛抗感染治疗显示有效，但热退症状反而加重,肝脾肿大,WBC不高、肝功能损害,肥达反应阴性,血液及骨髓细菌培养7天无细菌,实验室检查,体温,王杰的病情越来越复杂,肝、脾肿大肝功能异常,多汗关节痛严重乏力,2010年12月间在学校做过羊解剖实验,追查病史,细菌鉴定结果(骨髓）,羊布氏杆菌Brucellamelitensis,培养第11天出现菌落,病原学特性,羊种菌毒力最强，引起的疾病严重和急性、慢性病例，全球分布广。猪种菌感染呈长病程，与化脓性损害有关。牛种菌感染为轻-中度散发病例，并发症少见。犬种菌感染与牛种菌感染无区别，但起病隐匿，慢性少。,武汉市首例布病疫情报告,发病就诊及确诊经过,潜伏期
5、一般为l3周，平均为2周。部分病例潜伏期更长典型热型为波状热，但此型目前少见。常见为长期不规则低热或弛张热。高热时常无不适，热退后自觉症状反而加重多汗，甚至可湿透衣被，常与热退相伴。关节痛常较剧烈，一个或几个关节，呈游走性，主要累及大关节，部分患者可见关节红肿，偶有化脓。,布鲁菌病的典型临床表现,布氏菌病(懒汉病)的临床特点,羊,5月购羊、养羊,两次发热，体温可自动下降至正常,总是容易出大汗,生活不能自理,肝、脾肿大胸腔积液睾丸肿痛、血尿,动物源性传染病,接触动物感染,波状热,多汗,乏力关节疼痛,多系统受损的全身性传染病,处理死羊、流产羊,34周后发病,病情经过,临床特点 Clinical F
6、eatures,传 染 源,传播途径,潜 伏 期,临床特征,Undulant fever,Sweating,Fatigue,Joint pain,非疫区布鲁菌病七例临床分析-临床表现,周丽等，中华传染病杂志 2013.11(31):681,骨骼肌肉受累表现神经型布鲁菌病布鲁菌致血管损伤布鲁菌性肺炎生殖系统表现全身非特异性症状布鲁菌病的其他系统性表现,布鲁菌病的特殊临床表现,骨骼肌肉受累表现骨骼肌肉系统病变最常见，关节炎关节持续性钝痛，反复发作持续数年，亦可有滑膜炎、鞘膜炎及脊椎病变。久病可发生关节强直或挛缩。约40患者有骨关节受累，最常累及髋关节、膝关节，表现多发性、游走性全身肌肉和大关节痛，
7、还可侵袭脊柱引起脊柱炎。Homarh Villaverde等报道布鲁菌感染引起脊柱骨髓炎伴髂腰肌脓肿。,布鲁菌病的特殊临床表现,神经型布鲁菌病神经系统并发症约1.710.0，成人较儿童更易累及，病死率07。神经系统症状可以是布鲁菌局部损害的惟一表现，也可以是慢性布鲁菌病系统症状之一。最常见是脑膜炎、脑膜脑炎或脑脊髓膜炎，其典型神经系统症状是头痛，伴或不伴脑膜刺激征，在疾病发生早期即可出现。其他常见神经系统损伤包括周围神经病、多发神经根神经炎、脊髓炎等。脑神经损伤可出现面神经瘫痪、视盘水肿、眼球后神经炎、听力减退。其他少见表现还有单纯颅高压综合征、吉兰巴雷综合征、神经型尿崩症、垂体脓肿、不可逆性
8、视神经乳头炎、认知和情感障碍等。,布鲁菌病的特殊临床表现,布鲁菌致血管损伤布鲁菌可以造成血管损伤，任何部位、任何大小的血管均可累及，动脉或静脉均可累及。可出现脑脊髓膜血管或颅内血管并发症，临床表现为短暂缺血发作、脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓、硬脑膜下出血等。国内王晶等人报道1例以脑梗死为主要表现的布鲁菌病患者，头颅MRI+MRA：右侧颞顶枕交界区脑质内大面积异常信号，右侧大脑中动脉较细及分支闭塞，患者无其他血管病变危险因素，血液布鲁菌凝集试验(SAT)两次均为1：3200，考虑布鲁菌随血流进入颅内血管，引起颅内血管炎性变态反应、血管狭窄、闭塞或阻栓形成。,布鲁菌病的特殊临床表现,布鲁菌
9、性肺炎布鲁菌感染肺部受累主要表现为咳嗽、咳痰和呼吸困难，胸部X光片可见肺结节、小叶肺炎及胸腔积液等。我国曾有报道布鲁菌病胸腔积液患者误诊为结核性胸膜炎，经病原学检查确诊，国外亦有类似报告。 生殖系统表现布鲁菌可侵犯性腺。睾丸肿痛占男性病例的2040，可有睾丸炎及附睾炎，睾丸肿大多为单侧性，少数伴鞘膜积液。女病人有卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎，可引起痛经、闭经及流产。,布鲁菌病的特殊临床表现,全身非特异性症状布鲁菌病患者可合并或单独出现类似神经官能症症状，如乏力、多汗、头痛、抑郁、烦躁、失眠及全身疼痛等症状。布鲁菌病的其他系统性表现肝、脾、淋巴结肿大是布鲁菌病最常见的表现胃肠道受累可表现为食欲不
10、振、腹痛、腹泻。血液系统损伤出现贫血、白细胞减少、血小板减少性紫癜等。累及泌尿系统出现蛋白尿、血尿、尿频、尿急和尿痛，易误诊为肾小球肾炎。布鲁菌病还可表现为周身肌肉酸痛、咳嗽、咽喉痛、头痛、乏力等类似上感症状。,布鲁菌病的特殊临床表现,乏力91%、疼痛79%、发热49%因病卧床19%走路困难41%影响工作44%影响经济41%规范治疗：500元确诊前费用不少于确诊后误诊，数千/数万元,布鲁菌病生命质量量表测定,急性期：具有上述临床表现，病程在6个月以内慢性期：病程超过6个月仍未痊愈。,布鲁菌病的临床分期,一般实验室检查血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病
11、例红细胞、血小板减少。血沉：急性期可出现血沉加快，慢性期多正常免疫学检查平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT)结果为阳性，用于初筛。试管凝集试验（SAT)：滴度为1l00 +及以上或病程一年以上滴度150 +及以上；或半年内有布鲁菌疫苗接种史，滴度达1100 +及以上者。补体结合试验（CFT)：滴度110 +及以上。布病抗-人免疫球蛋白试验（Coombs)：滴度l400 +及以上,布鲁菌病的实验室检查,非疫区布鲁菌病七例临床分析-临床表现,周丽等，中华传染病杂志 2013.11(31):681,病原学检查血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁菌。急性期血
12、液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低免疫学检查SAT、RBPT、CFT,布鲁菌病的实验室检查,兼性胞内寄生菌营养要求较高常规培养基生长缓慢血琼脂平板37培养48h,布氏菌病为什么容易被误诊？,提取,PCR扩增,比对,测序,细菌种类,细菌基因鉴定,流行病学史很重要。但不能因为缺少流行病学资料而不考虑布鲁菌病。多数患者有发热表现，由于抗生素的应用，发热常并不表现为典型的波状热。几乎全身所有器官系统都可能出现症状体征，因此对诊断不明的发热患者，以及症状复杂、病因不清的无发热患者，均应考虑布鲁菌的可能性。急性期血培养阳性率可高达80，骨髓培养阳性率更高。慢性期则阳性率低。生长缓慢，培养时至少观
13、察24周，且须重复培养。布鲁菌血清凝集试验第2周多呈阳性，效价大于1：100或病程中效价增高4倍以上有诊断价值。,布鲁菌病的诊断思路,应结合流行病学史，临床表现和实验室检查进行诊断疑似病例：符合下列标准者为疑似病例流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。临床诊断病例疑似病例免疫学检查第一项（平板凝集试验）阳性者。确诊病例疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁菌者。隐性感染病例有流行病学史，符合确诊病例血清学和病原学检查标
14、准，但无临床表现,布鲁菌病的诊断,伤寒、副伤寒：伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性。风湿热：布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性，布病特异性检查阴性。,布鲁菌病的鉴别诊断,风湿性关节炎：慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作、阴天加剧。风湿性关节炎多有风湿热的病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸
15、形，常合并心脏损害，血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高，布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别，慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。,布鲁菌病的鉴别诊断,同济医院布鲁氏菌检出科室（2012.092014.05）,内 容,一般治疗注意休息，补充营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，注意维持水分及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。抗菌治疗原则早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，必要时亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规
16、、肝肾功能等。,布鲁菌病的治疗,急性期治疗 一线药物：多西环素合用利福平或链霉素多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福平600900mg/次，1次/天，6周； 多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，23周。二线药物：不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用多西环素合用复方新诺明/妥布霉素或利福平合用氟喹诺酮类难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类慢性期治疗：慢性期急性发作病例治疗多采用四环素族、利福霉素类药物，用法同急性期治疗，部分病例需要23个疗程的治疗,布鲁菌病的治疗,伴有并发症病例的治疗 合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质
17、激素。 合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。 合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。,布鲁菌病的治疗,特殊人群的治疗 儿童：可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。利福平1020mg/kg/d，1次/天，6周+复方新诺明儿科悬液（6周5个月）120mg、（6个月5岁）240 mg、（612岁）480mg，2次/天，6周。 孕妇：可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。利福平600900mg/次，1次/天，
18、6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周。复方新诺明有致畸或核黄疸的危险；妊娠12周内用三代头孢菌素类代替利福平,布鲁菌病的治疗,急性期病例经上述规范治疗多可治愈，部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。患病后复发率610%，常在3个月以内发生。可能是细菌为细胞内寄生，不易为抗生素杀灭或者与疗程不够有关。2012年全国发病39515例，死亡一例。2013年全国发病43486例，死亡为零。,布鲁菌病的预后,物质流通的便利及非疫区养羊户增加及检疫防护工作迟后，导致非疫区的布病病例增加应引起警示。流行病学史很重要。但不能因为缺少流行病学资料而不考虑布鲁菌病。对诊断不明的发热患者，以及症状复杂、病因不清的无发热患者，均应考虑布鲁菌的可能性。急性期血培养阳性率可高达80，骨髓培养阳性率更高。慢性期则阳性率低。生长缓慢，培养时至少观察24周，且须重复培养。布鲁菌血清凝集试验第2周多呈阳性，效价大于1：100或病程中效价增高4倍以上有诊断价值。,小 结,布氏菌病中国流行状况治疗和预防,Zhong Z, et al. Int J Infect Dis. 2013 May;17(5):e289-92.,Thanks!To be continued,
