1、,医保形势与规范 童 妮,制度体系,基本医疗保险制度： 职工基本医疗保险制度 居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度 多层次医疗保障体系： 基本医疗保险 补充医疗保险 医疗救助制度 商业健康保险,一、全民医保形式,覆盖面：全国基本医保参保人数超过13亿（含新农合8.02亿） 城镇职工、居民5.7亿人 参保率95%以上 城乡统筹：天津、广东、山东、重庆、青海、宁夏、兵团等 8省，35地市，41县（市区） 涵盖2亿多参保人员统筹层次：86%地区的职工和83%地区的居民实现统筹 京、津、沪、重庆、海南、西藏6省实现统筹 网络、物流年青工作者未参保,基本矛盾与表现,基本矛盾 有限增长的医疗保险资源
2、与无限增长的医疗需求 具体表现 基金收入减缓与支出急增 保基本与利益诉求多元化 医保守底线与医药扩张冲动,医疗费用上涨,上涨的必然性 医学科技发展：新技术、新药、高值耗材 期望寿命延长：老龄化 医疗服务标准：伦理学预期 社会经济发展：健康需求提升 福利心理 新医改：医院扩张式发展 支持新医改（一般诊疗费） 就医仍流向大医院 医保待遇提高：起付线、封顶线、报销比例、门诊慢病 医保监管能力不足 法律不健全,“医保基金结余过多”吗？,其中60%是个人帐户、关破企业退休人员医保资金 城镇基本医疗保险累计结存7644亿（2012年） 其中：职工医保6884亿 其中：个人帐户2697亿元，占39% 各级财
3、政解决关破企业退休人员医保1300亿，占19% 真正结存2887亿，占42% 可支付7个月 居民医保累计结存760亿元，消费增速职工医保,保险人最大的风险来自于医院,自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。,提升医保质量的重点,公平性、可持续性 城乡统筹 全民登记 大病保险 支付制度改革 医疗服务监控 医保医生,医保医生,定位：协议管理的延伸（与卫计部门医师管理不同） 探索情况：10省出台文件 天津、河北、辽宁、吉林、上海、浙江、江西、山东、广东、海南 3省全省实施：山东、吉林 、浙江 管理
4、制度： 在医保信息系统中建立医保医生数据库 系统实名、实时监控 系统扣分，暂停及锁死违规医生费用上传支付 宽进严管 与定点医院协议管理相结合 与卫生计生等部门协调合作,医疗服务监控,政策依据： 逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。 各地区从500多个指标选出20个对医务人员进行指标监管。 自动化、实名、实时、全程,医疗服务监控,地方探索： 沈阳、杭州、广州等地已经开展。 监控效果： 杭州市智能监控后，医保对医院的扣款下降（0.8%0.5%） 查实违规案例78370件 查实违规基金4004.49万元 涉及医疗机构818家，零
5、售药店245家 涉及医保医生4581人,支付制度改革,改革背景 医保制度发展的必由之路 完善全民医保体系的要求 国际上医保发展的普遍趋势 台湾健保在2001年第二次财务危机后，全面实施总额控制 多国实行总额控制 美国、澳大利亚、德国等实施DRGS,支付制度改革,全国大多是以总额预付和复合式支付方式相结合的模式。如总额控制下，结合门诊人头付费、大病定额付费等模式。北京现在是采取总额预付下，结合国际的DRGS付费模式。最终实现DRGS付费模式。,2015年5月17日国务院办公厅印发关于城市公立医院综合改革试点的指导意见国办发201538号。 建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型
6、付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGS）付费方式。,控制医疗费用(不给患者、政府加大负担）,合理用药 （减少） 合理检查 （调结构） 缩短平均住院日 （入院一周含金量最高） 临床路径 做好医疗费用的控制，使其科学合理化增长是今天“医、保、患”三方共同努力的目标。,二、医师为医保患者诊疗规范,1、定岗医师医疗服务要求： 凡被取消定岗医师资格的医师，须在一年后经过统一培训并考核合格，方可再次获得定岗医师资格；两次被取消定岗医师资格者，将永久性的被取消定岗医师资格。 （一）熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定，自觉履行定点服务协议
7、。,（二）施诊时应核对参保人员的医疗保险证和社会保障卡（或医疗保险卡），做到人、证相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。,（四）坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收危、重病人；不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院。（五）严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级”。,（六）严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊特殊慢性病病种用药及
8、住院病人出院带药等规定。（七）严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。,二、门诊医疗注意事项,1、医师为患者治疗时，须核对患者的参保身份，做到人、卡、证三证相符。2、门诊处方药品使用符合用药原则，药量符合医保管理规定（急诊3天量，慢性病7天量，中药7付）。3、单张处方同类药品不超过3种，普通病单张处方药品不得超过200元。,4、新农合患者因急诊，入院当日在门诊发生了费用，门诊医师须告知患者将费用发票、费用清单保存至出院后以备报销。 5、慢性病药品处方用量不能超过7天，金额不超过300元，两个条件符合一个即可。如有特殊情况需开具至一个月的，须医保办审批签字。6、为城镇医保患者开具处方，须注意电脑上的
9、医保自费标识，从2015年开始门诊医保卡个人帐户金额，如不属于医保报销范畴内的项目不能使用。,三、住院医疗注意事项,儿科：1、医师为患者治疗时，须核对患者的参保身份，做到人、卡、证三证相符。严格掌握出入院标准，禁止挂床住院，冒名顶替住院等现象。（三甲评审要求的查对制度）2、在为患者治疗过程中，有自费项目的，一定要书面告知患者或家属，并经患者或家属签字认可。（三甲评审第27要求）,3、新农合入院当天的门诊费用可以列入住院总费用中报销。4、新生儿出生之日起视同参加医保，居民需在出生1个月之内补办申报缴费手续，逾期不报。新农合如父母双方已经参合，参保不需缴费，只需申报备案。,小儿常用不在医保目录内的
10、药品,小儿常用不在医保目录内的药品,小儿常用不在医保目录内的药品,妇、产科、外科、乳腺科：1、医师为患者治疗时，须核对患者的参保身份，做到人、卡、证三证相符。严格掌握出入院标准，禁止挂床住院，冒名顶替住院等现象。（三甲评审要求的查对制度）2、在为患者治疗过程中，有自费项目的，一定要书面告知患者或家属，并经患者或家属签字认可。（三甲评审第27要求）3、新农合入院当天的门诊费用可以列入住院总费用中报销。,4、 职工的生育及与生育相关的疾病不在基本医疗保险范畴内，由工作单位参加社保生育险报销。5、居民和新农合分娩与妊娠并发症需要准生证，宫外孕和葡萄胎需要结婚证。6、新农合分娩为定额报销，所以保胎和分
11、娩不能连续住院，否则保胎的费用报不到。7、十五类重大疾病 （1） 我院申请为农村重大疾病乳腺癌前病变、乳腺癌、宫颈癌前病变、宫颈癌、儿童尿道下裂、苯丙酮尿症的定点救治医疗机构。,（2）农村十五类重大疾病申请救治流程：,注意:1、申请救治在治疗方案确定后，应及时给患者办理救治手续，出院时补办无效。2、到直补窗口审批须带疾病诊断书、身份证、户口簿、农医卡（证）、申请表。3、到农医中心和民政局审批须带齐以上证件。,4、如无特殊情况，可以执行定额方案，住院预交金只需缴纳定额的30%5、入院时告知患者实行的救治方案，并强调存在变更方案的可能性。如治疗中途需变更方案，应及时与患者沟通，并要求家属增加住院预
12、交款。,救治分定额和非定额实施按全程定额标准付费，需满足以下基本条件：（1）定点救治医院须具备独立完成化疗、放疗、手术治疗的能力；（2）患者必须在一家定点救治医院完成全部化疗、放疗、手术治疗，不得中途转院或退出治疗（患者治疗中途死亡除外）；（3）乳腺癌、宫颈癌患者应为首次治疗的原发性病例，不包括复发病例。 不同时具备以上条件的病例，以及已经执行了乳腺癌、宫颈癌手术治疗定额付费的病例，不实行按全程定额标准付费。但可以实行非定额付费。,非定额付费（可报费用减去起付线乘以补偿比70%）1、因患者出现严重并发症或同时伴有严重基础性疾病。2、已发生转移的晚期癌症病人，二次手术病人。3、患者对病房、用药、
13、手术方式提出特殊要求的等未能进入临床路径实行按病种定额付费的病例。,定额方案住院费用的四种处理：1、当实际发生的医疗费等于定额标准时，新农合按定额的70%支付给医院，医院按定额的70%垫付予患者，无差额。 2、当实际发生的医疗费超出定额标准时，新农合只会按定额的70%支付给医院，医院需按实际费用的70%垫付予患者，超出的医疗费用由医院承担。,3、当实际发生的医疗费低于定额标准，但超过定额的50%时，新农合按定额的70%支付给医院，医院只需按实际费用的70%垫付予患者，节余的基金差额给医院。4、当实际发生的医疗费低于定额标准，低于定额的50%时，新农合按实际发生的医疗费的70%支付给医院，医院按实际医疗费的70%垫付予患者，无差额。,成人常用不在医保目录内的药品,成人常用不在医保目录内的药品,随着全民医保和医改工作的顺利推进，分级诊疗的实施，医院之间的竟争压力会越来越大，医院生存空间余地会越来越小。谁能“多、快、好、省、精”的为老百姓看好病，谁就能得到买方（政府医保经办机构、患者、商业保险机构）的青睐。谁就能在决胜制高点上占有一席之地，医院就能持续发展下去。,谢 谢！,
