1、高血压防治指南与基础知识,病例,男性，56岁，有吸烟史20年 发现血压高二年，现测血压164/94mmHg患者问： 1 我要注意些什么 2 我病重吗 3 我要吃药吗,权威指南,2006年 NICE/BHS 指南,2003 JNC7 指南,2003年 WHO/ISH 指南,2003 ESH 指南,2007年6月ESH/ESC 发布新的动脉高血压治疗指南,NEW,4,翘首期待JNC8高血压指南的公布！,Update due in next 2 years,一直等待JNC8高血压指南,JNC7,NICE,ESH/ESC,JNC8,一直等待 JNC8高血压指南,ISHIB,CHEP,ADA,KDIGO
2、,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿(现有3亿）高血压患者，1/5的成人患有高血压,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,n=95035615岁,n=27202318岁,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步,中国高血压流行病学变化趋势,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell.
3、 Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,何谓高血压,高血压是血管综合症 是不断进展的血管综合症血压不是恒值，24小时都在变化,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊
4、室血压,清晨血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平,24小时内血压是之变化,血压水平的定义和分类,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,血压测量方法,门诊血压测量,使用准确调校过的血压计，听诊测量血压患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟(不要坐在检查台上)，双脚着地、上臂置于心脏水平使用合适的袖带
5、, 保证测量的准确性至少测量2次医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者,动态血压监测,在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压清醒时，高血压患者的动态血压135/85 mm Hg；睡眠时120/75 mm Hg夜间血压应下降10%-20%；若未达到10-20%，则患者发生心血管事件的危险增加,动态血压相关定义,更加重视动态血压监测,自测血压,可以提供以下资料:对降压药物的反应提高治疗依从性 评价白大衣高血压在家自测血压135/85 mm Hg，应考虑为高血压家中的血压计应定期校准,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因
6、素 可改变的危险因素,年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张,高血压防治基层实用规范,高危/极高危患者的定义,收缩压180mmHg 和/或 舒张压110mmHg收缩压160mmHg 伴低舒张压(70 mmHg)糖尿病代谢综合征3 个心血管危险因素伴1个或多个亚临床的器官损害:心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿 确诊的心血管或肾脏疾病,影响预后的因素,危险因子收缩压和舒张压水平脉压水平（在老年人
7、中）年龄（男性 55 岁；女性 65 岁）吸烟血脂异常总胆固醇 5.0 mmol/L（190mg/dl）或；LDL-C 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或；HDL-C：M 1.7mmol/L（150mg/dl）空腹血糖 5.66.9 mmol/L（102125 mg/dl）糖耐量试验异常腹型肥胖（腰围 男性 102 cm ,女性 88 cm)早发心血管病家族史（男性年龄11.0 mmol/L（198 mg/dl）,亚临床器官损害心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons 38mm; Cornell 2440 mm*ms超声心动图提示左心室肥厚（LVMI M 125g/m2,
8、W110g/m2）颈动脉壁增厚(IMT 0.9mm) 或斑块颈动脉-股动脉脉搏波速度 12m/s踝肱指数 133,女性124 mmol/L）；蛋白尿（300mg/24h）外周动脉疾病晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿,注意：在腹型肥胖患者中，同时出现5个危险因子中的3个，异常的空腹血糖，BP130/85 mmHg，低HDL-胆固醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了代谢综合征。,IMT: 内膜中层厚度; *Cockroft Gault 公式; MDRD 公式; 对于向心性左心室肥厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁/半径比0.42,注意区别高血压的危险因素与心血管危险因素的区别,J
9、NC7的按危险分层，量化地估计预后,高血压患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg 及较大降压20/10mmHg资料）,2014 JNC 8 更新要点,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要点一,In adults with hypertension , does initiating antihypertensive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health outcomes?
10、-When to initiate drug treatment?,成人高血压患者， 在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？ -何时启动药物治疗?,Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012,何时启动降压治疗,启动降压治疗时机,对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,推荐建议,对于60岁的患者收缩
11、压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题,JNC7定义了高血压,JNC8定义了降压治疗界值,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要点二,In adults with hypertension, does treatment with antihypertensive
12、pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes? -How low should you go?,成人患者， 降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？ -血压治疗目标值,Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,血压治疗目标值指南推荐,血压目标值推荐,对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg； 60岁的高血压患者
13、的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益,对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要点三,In adults with
14、 hypertension, do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes? -How do you get there?,对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？ -高血压治疗起始用药,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,高血压起始用药指南推荐,高血压起始用药推荐,对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包
15、括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。,5类减为4类，类退出一线,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,降压药物绝对和可能的禁忌症,最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南对降压治疗策略的推荐,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,关注高质量降压的其他方面,高质量降压,降压的持久性,降压的平稳性,控制动脉系统血压
16、,降压效果,无糖脂代谢影响.,谷/峰比值于1988年由美国食品药物管理局( FDA) 首先提出，是指血压降低谷值（Trough剂量间期末血压下降值）与血压降低峰值（Peak,即药物最大作用时血压降低值）的比值。通过谷/峰比值的评估，可以了解降压药物对血压控制的长效性，谷/峰比值越高，降压越长效。,White et al. J Hypertens 2006 24:193200,Trough,Peak,谷峰比值 (T/P ratio),T/P比值的局限性,T/P比值本身不能说明降压药物在人群中的降压平稳性比较T/P比值在人群中的均值？比较T/P比值在人群分布中的规律？,血压变异性,18世纪意识到血
17、压不是恒定的，而是在一定范围内波动的1969年英国人首次运用动脉内插管技术对人的血压进行了连续监测，对血压的自发性波动有所了解20世纪80年代形成了血压变异性的概念血压变异性的高低反映血压波动的程度,中华心血管病杂志2005 年第33卷第9期：863-866,血压变异性增高显著增加心血管事件发生率,286例患者随访3.3年，观察血压变异性对早期动脉粥样硬化和心血管事件 发生率的影响,Circulation. 2000;102:1536-1541,药物治疗后，24小时内每小时血压下降的均值与其标准差的比值，即为平滑指数（SI）反映药物降压的平稳性：平滑指数越高,降压越平稳。高SI值药物可以减少血压的变异性使血压更趋于平稳；可用以评价药物的靶器官保护作用：药物治疗后左室肥厚减轻的程度、颈动脉IMT的变化与SI相关,给药后时间,-15,-10,-5,0,0,4,8,12,16,20,24, BP (mmHg),Parat et al, J Hypertension 1998.,SI= H/SD,平滑指数（SI）,
