1、儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版),阳光融和医院儿科邹辉,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,1,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,2,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,3,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,4,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,5,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,6,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,7,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,8,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,9,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,10,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹
2、辉,11,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,12,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,13,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,14,2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛认可；2006年我国儿科重症医学专家制定的儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案，对国内儿科医师具有积极指导意义。2012年拯救脓毒症战役之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性。基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提
3、出更新的专家共识。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,15,一、定义与机制,脓毒症(sepsis)是指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征(SIRS)；严重脓毒症(severe sepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,16,一、定义与机制,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,17,一、定义与机制,2018/
4、7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,18,一、定义与机制,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,19,二、定义与机制,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,20,二、定义与机制,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,21,二、定义与机制,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,22,一、定义与机制,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,23,一、定义与机制,全身炎症反应综合征（SIRS） 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常：1、中心体温 38.5或36；2、心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可
5、解释的持续性增快超过0.54h；或各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。4、白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜酸性粒细胞10%。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,24,一、定义与机制,儿科感染性休克（脓毒休克）特点：（1）病理生理：成人感染性休克（脓毒休克）病死的主要原因是血管运动麻痹。此时虽存在心肌功能障碍，但多可通过增加心率计心室舒张程度进行代偿，心输出量在一定程度上的一维持。小儿感染性休克（脓毒性休克）时，血流动力学不稳定，可为低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循环量不足，心输出量下降，因此
6、，液体复苏更为重要。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,25,一、定义与机制,（2）对血管活性药物的反应：在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物。它是通过交感颗粒释放去甲肾上腺素产生收缩血管作用。 6个月以下婴儿交感颗粒数量不足，休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。 休克时，若有受体敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素，因为这类药物发挥作用不受受体敏感性的影响。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,26,二、诊断,脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床
7、病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参见下列指标。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,27,二、诊断,感染(可疑或已证实)伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症一般指标 体温变化：发热(肛温38.5 )或低体温(肛温12109/L)，白细胞减少(10% 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差血流动力学指标 低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差a,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,29,二、诊断,器官功能障碍指标 低氧血症
8、：PaO2/FiO244.2 mol/L(0.5 mg/dl) 凝血功能异常：INR1.5或APTT60 s （INR：国际标准化比值，APTT：活化部分凝血活酶时间） 肠梗阻：肠鸣音消失 血小板减少：血小板70 mol/L(4 mg/dl),2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,30,二、诊断,组织低灌注表现 高乳酸血症(乳酸1 mmol/L) CRT延长(3 s)或花斑 （CRT：毛细血管再充盈时间）,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,31,二、诊断,脓毒症诊断： 发热(肛温38.5 )或低体温(肛温3 s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常。(4)意识改变：早
9、期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。(5)液体复苏后尿量仍2 mmol/L。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,34,二、诊断,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,35,二、诊断,脓毒性休克分期1代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,36,二、诊断,2、失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。1月 60mmHg112月 70mmHg110岁 70mmHg（2年龄）10岁 7.1
10、5即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,59,三、治疗,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,60,三、治疗,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,61,三、治疗,(二)血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中心静脉前可采用外周静脉输注，避免为获得中心静脉而延迟血管活性药物的应用。脓毒性休克患儿推荐建立
11、有创动脉血压监测。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,62,三、治疗,多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关小剂量25 g/(kgmin)增加肾和内脏的灌注，无正性肌力作用，全身血管阻力降低。小剂量的多巴胺在脓毒性休克中无肾脏保护作用，不推荐使用。中剂量59 g/(kgmin)增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量1020 g/(kgmin)使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20 g/(kgmin)。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,63,三、治疗,多巴酚丁胺：正性肌力作用，低心
12、排时首选。剂量520 g/(kgmin)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。肾上腺素：小剂量0.050.30 g/(kgmin)正性肌力作用。较大输注剂量0.32.0 g/(kgmin)用于多巴胺抵抗型休克。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,64,三、治疗,去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.051.00 g/(kgmin)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。米力农：属磷酸二酯酶抑制剂，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量2550 g/kg(静脉注射，10min)，然后维持量0.251.00 g/(k
13、gmin)静脉输注。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,65,三、治疗,硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普钠0.58.0 g/(kgmin)，应从小剂量开始，避光使用。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,66,三、治疗,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,67,三、治疗,(三)积极抗感染治疗诊断脓毒性休克后的1 h内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能
14、在应用抗生素前获取血培养(外周、中央或深静脉置管处各1份)或其他感染源培养(如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等)，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)动态检测有助于指导抗生素治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装置等措施。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,68,三、治疗,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,69,三、治疗,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,70,三、治疗,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,71,三、治疗,20
15、18/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,72,三、治疗,血培养联合降钙素原测定是诊断脓毒血症的最佳组合美国重症医学学院和美国传染病学会2008 年更新指南2 级建议，PCT 分层诊断感染性脓毒血症的推荐标准为：全身炎症反应综合征0.62.0 ng/mL；重症脓毒症210 ng/mL，感染性休克10 ng/mL。2012年美国危重病医学会在国际拯救脓毒症指南中首次将PCT 纳入改善脓毒血症诊断、抗菌药物管理流程的参考指标之一。欧洲对脓毒血症初期诊断建议，如果PCT 2 ng/mL，那么其脓毒血症的原因是细菌性的可能性大于病毒。C反应蛋白（CRP）可以泛指炎症存在，但不能区别是何种原因引起的炎症。
16、中国急症专家共识：PCT 与感染和脓毒症的相关性很好，经过20 年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层治疗监测和预后评估。德国重症医学会脓毒症指导方针显示，当PCT0.5 ng/mL 时，发生脓毒血症是极不可能的，,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,73,三、治疗,PCT 在感染发生后2 4 h 开始升高，半衰期为2024 h，这不仅可以给医生早期诊断提供参考，而且有足够的时间捕获到阳性结果。而CRP 在炎症发生后6 h 才开始升高，不利于早期诊断。白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10）和 肿瘤坏死因子（TNF）虽然在感染发生后即刻升高，具有早期指
17、示感染的功能，但半衰期非常短，医生很难在如此精确的时间采样获得阳性结果。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,74,三、治疗,任何试验都不是完美的，PCT 同样也有局限性。如大的创伤、大手术、严重烧伤、出生48 h 内的新生儿、免疫刺激药物（OKT3、TNFa、IL-2）均有可能使PCT 产生假阳性，甲状腺髓样癌患者PCT 会上升得很高，当肾功能严重受损时会出现中等水平升高等。但与目前临床应用的诊断细菌性感染脓毒血症的标志物相比较，PCT是最理想的标志物。克服局限性的方法包括连续监测动态观察含量变化；结合临床症状综合判断；不同感染建立不同的临界值；结合其他检测（PCT 与CRP 结合）
18、；血液培养与PCT 检测组合。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,75,三、治疗,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,76,三、治疗,(四)肾上腺皮质激素对液体复苏无效、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素)抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗可用氢化可的松，应急剂量50 mg/(m2d)，维持剂量35 mg/(kgd)，最大剂量可至50 mg/(kgd)静脉输注(短期应用)。也可应用甲泼尼龙12 mg/(kgd)，分23次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症
19、患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,77,三、治疗,(五)控制血糖脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过10 mmol/L(180 mg/dl)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0.010.05U/(kgh)血糖控制目标值10 mmol/L。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每12小时监测血糖1次，达到稳定后4 h监测1次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25%葡萄糖24 ml/kg静脉输注
20、，并注意血糖检测。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,78,三、治疗,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,79,三、治疗,(六)连续血液净化脓毒性休克常因组织低灌注导致AKI或急性肾衰竭。在下列情况行连续血液净化治疗(CBP)：AKI（急性肾损伤） 期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10%。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,80,三、治疗,(七)抗凝治疗 脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关，肝素涂层的导管
21、可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险。对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。小剂量肝素钠510 mg/kg.Q6h。DIC,则按DIC常规治疗。如出现血栓紫癜性疾病(包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,81,三、治疗,(八)体外膜肺氧合对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,82,三、治疗,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,83,三、治疗,(九)其
22、他1血液制品：若红细胞压积(HCT)70 g/L即可。血小板10109/L(没有明显出血)或血小板100g/L，不主张输血。脓毒性休克的处理需要输注大量液体，甚至个别病人可在最初几小时内输注100-200 ml/kg的液体，当然需注意心肺功能监测。休克时心率常因体温、毒素等作用而使心脏处于代偿性心动过速状态，如出现心率很快下降，应警惕可能即将发生心跳停止。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,86,三、治疗,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,87,三、治疗,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,88,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,89,四、总结,共识推荐的
23、诊疗建议并不是金标准，只是对临床医生起到指导和引领作用，还需要更多临床研究验证共识推荐的治疗方案对任何个体均具有效性、安全性，并需要不断完善治疗方案。共识的制定旨在指导临床一线医师对儿童脓毒性休克早期识别和早期积极干预，并进一步降低病死率和改善预后。,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,90,五、病例分析,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,91,四、病例分析,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,92,四、病例分析,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,93,五、病例分析,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,94,五、病例分析,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,95,五、病例分析,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,96,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,97,该患儿是否符合SIRS诊断，依据是什么？脓毒症的定义？该患儿是否符合脓毒症的诊断，依据是什么？该患儿是否存在早期脓毒性休克？依据是什么？临床应观察监测哪些指标？出现何种变化应考虑脓毒性休克？,2018/7/27,阳光融和医院儿科 邹辉,98,
