1、反射 失语 意识障碍脑叶损害表现,张弟文,反射概念,是最简单、最基本的神经活动，是机体对刺激（触觉、痛觉，牵张肌肉）的非自主反应。反应有：肌肉收缩、肌张力改变，腺体分泌、内脏反应。临床上：主要研究肌肉收缩的反射。,反射解剖结构,解剖基础：反射弧组成-5部分感受器传入神经纤维中间神经元传出神经纤维效应器高级神经中枢抑制易化,深反射：刺激肌腱、骨膜的本体感受器浅反射：刺激皮肤、粘膜及角膜,反射分类,反射损害表现及定位诊断,深反射减弱或消失反射弧任何通路损害引起下运动神经元瘫痪特征脑休克期或脊髓休克期镇静药物、深睡、麻醉、昏迷,浅反射减弱或消失反射弧通路货锥体束损害上、下运动神经元瘫痪均可引起腹壁反
2、射减弱或消失：经产妇、肥胖、老人反射弧存在节段：定位价值,反射损害表现及定位诊断,深反射增强（增强或扩散）高级神经中枢抑制减弱引起上运动神经元瘫痪特征甲亢、低钙、破伤风Hoffmann征、Rossolimo征,反射损害表现及定位诊断,病理反射锥体束损害的确切体征（核心体征）,反射损害表现及定位诊断,前提：神志清楚、意识正常，发音和构音无障碍定义：大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍表现：自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失,失语概述,外侧裂周围失语综合征：Broca失语、Wernicke失语 传导性失语经皮质性失语综合征： 经皮质运动性失语 经皮质感觉性失
3、语 经皮质混合性失语完全性失语命名性失语皮质下失语：丘脑性失语、内囊损害所致失语、基地和损害所致失语,失语分类,Broca失语运动性失语,优势半球额下回后部病变口语表达障碍最突出非流利型、电报式语言口语理解相对保留复述、命名、阅读和书写不同程度损害,优势半球颞上回后部病变严重听理解障碍流利型表达，言语混乱而答非所问不同程度的复述、命名、阅读、书写障碍,Wernicke失语感觉性失语,传导性失语,优势半球缘上回、Wernicke区等部位联系Broca区和Wernicke区之间的弓状束损害大量错语可感知并纠正而显得口吃复述障碍损害明显，且与听、说障碍不成比例,语言中枢附近损害较皮质型失语轻复述相对
4、保留多见于优势半球分水岭梗死,经皮质性失语,优势半球颞中回后部病变命名不能听理解、复述、阅读和书写障碍轻,命名性失语,丘脑性语言：不同程度的缄默和不语，言语交流、阅读理解障碍、音量小，重复语言，模仿语言，复述相对保留内囊、基底核损害所致失语:流利性降低，语速慢，能看到文字但不能读出或读错,皮质下失语,意识障碍概述,意识：个体对周围环境及自身状态的感知能力意识障碍分为：觉醒度下降和意识内容改变意识的维持：脑干网状激活系统、大脑皮层,嗜睡：持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝昏睡：沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问,觉醒度改变为主的意识障碍,昏迷,浅度昏迷意识大部丧
5、失，可有自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应，几乎无自发动作，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化深度昏迷意识完全丧失， 对任何剌激无反应， 深、浅反射消失，生命体征常改变,定义：大脑和脑干功能全部丧生标准：任何刺激无反应 无任何自主动作 脑干反射完全消失 自主呼吸停止 脑电图提示脑电活动消失 无脑血流灌注现象 体感诱发电位提示脑干功能丧失 持续12小时以上 排除药物中毒、低温和内分泌代谢等其他疾病,脑死亡,意识模糊：注意力减退，淡漠，定向力障
6、碍，对外界刺激反应低于正常谵妄：认知、定向、注意力、记忆力障碍伴大量错觉、幻觉、睡眠周期紊乱、昼轻夜重,意识内容改变为主的意识障碍,去皮质综合征无动性缄默症植物状态,特殊类型的意识障碍,双侧大脑皮质广泛损害睡眠-觉醒周期存在貌似清醒，但对外界无反应脑干反射及原始反射可存在，锥体束征双上肢区区内收，双下肢伸直常见缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重颅脑损伤,去皮质综合征,脑干上部和丘脑的网状激活系统受损大脑及传出通路无病变肌张力减低，无锥体束征强烈刺激不能改变意识状态存在觉醒-睡眠周期常见脑干梗死,无动性缄默症（睁眼昏迷）,大脑半球严重受损而脑干功能相对保留有自发或反射性睁眼，可有视物追踪可有无意义的哭
7、笑，原始反射睡眠-觉醒周期持续植物状态：颅脑外伤后植物状态持续12月以上，其他原因持续3月以上,植物状态,意识障碍的鉴别诊断,闭锁综合征：去传出状态、脑桥基底部病变、可以眨眼，眼球上下运动、脑干网状激活系统未受累，意识清楚,意识障碍的鉴别诊断,意志缺乏症：处于清醒状态、缺乏始动性而不语少动，无欲无求，严重淡漠，双侧额叶病变木僵：不动、不语、不吃、不喝，蜡样屈曲，违拗，有情感反应，见于精神性疾病或代谢性脑病,意识障碍的病因诊断,伴有剧烈头痛、呕吐、发热，见于各种脑炎、脑膜炎；伴有偏瘫，见于脑血管病、严重外伤、炎症、占位性病变；伴有全身严重感染症状，见于中毒性肺炎、败血症、中毒性痢疾；伴有抽搐，见
8、于占位性病变、高血压脑病、子痫；,意识障碍的病因诊断,伴有恶心、呕吐、流涎、大汗，应考虑有机磷中毒；伴有腹痛、脓血便、发热，应考虑中毒性菌痢；伴有多饮、多尿、多食、消瘦，应考虑糖尿病；伴有心悸、出汗、无力，应考虑低血糖昏迷；伴有咳嗽、喘、口唇发绀，应考虑心肺疾患,昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因,昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因（续页）,中年以上，有高血压病史，活动时发病，突感头痛、呕吐、昏迷、鼾声呼吸，偏瘫。,头颅MR,脑出血,突感 剧 烈头痛，呕吐，即之昏迷，颈有抵 抗，克尼格氏征 阳 性,腰穿，头颅MR、脑血管造影,蛛网膜下腔出血,既往有心脏病史，特别是风心病心房纤颤着，突然抽搐
9、、偏瘫、昏迷,头颅MR心电图,脑栓塞,昏 迷不 醒，有似 深 睡 状 态，四 肢松软、瞳孔缩小深入了解 病人有无心理 障 碍，寻找药 瓶，遗书.,安眠药中毒,急性起病，高热、剧烈头痛、呕吐、昏迷、颈项强直,血常规，脑脊液检查,化脓性脑膜炎,急 性 起 病 的 昏 迷,冬季发病，有一氧化碳中毒的可能环境，晨起被发现，昏迷、口唇成樱桃红色，面色潮红,血清碳氧血红蛋白测定,一氧化碳中毒,用胰岛素治疗的 糖尿病人，在饮食不当、胰岛素用量过大，出现心悸、出汗、无力、面色苍白、血压下降,尿常规、血糖测定,低血糖昏迷,中年以上，有动脉硬化史，安静状态下发病，现有肢体活动不利，逐渐瘫痪或有一过性黑蒙，恶心、呕
10、吐、昏迷,头颅MR,脑血栓形成,青年、儿童，有结核病时，发热、头痛、恶心、呕吐、逐渐昏迷、颈项强直，克尼格氏征阳性,胸片、脑脊液检查,结核性脑膜炎,糖尿病病史，饮食控制不当，饮酒、感染后出现恶心、呕吐、呼吸深大，呼气有烂苹果味,血糖、酮体测定，尿糖、尿酮体，血气分析,糖尿病昏迷,亚 急 性 起 病 的 昏 迷,有慢性肾炎或高血压病史，食欲减退，恶心、呕吐，表情谈膜或烦躁，逐渐昏迷，皮肤苍白，呼气有氨味,尿常规、肾功能测定,尿毒症,慢性肝病史，因感染、消化道大出血，大量放腹水后出现昏迷、黄疸、肝臭，肝大,肝功能、血氨测定,肝昏迷,慢性咳喘史，肺气肿体征，发绀，呼吸困难，浮肿,X光胸片，血气分析,
11、肺性脑病,甲亢病史，高热、出汗、腹泻、烦躁不安、心动过速，逐渐出现昏迷,血清甲状腺素测定,甲亢危象,慢 性 起 病 的 昏 迷,大脑半球受损后表现概述,大脑半球受损后表现概述,额叶精神、语言、随意运动,外侧面受损：额极：精神障碍为主，记忆力和注意力减退，淡漠、迟钝，缺乏始动性和内省力，欣快，易怒中央前回：单瘫、不均等偏瘫、Jackson癫痫额上回：强握、摸索反射额中回后部：凝视障碍，书写不能额下回后部：优势侧运动性失语,额叶精神、语言、随意运动,内侧面受损：大脑前动脉所供血区域不均等瘫痪，下肢为重尿便障碍，尿意增多底面受损：多见肿瘤压迫，骨折饮食过量、胃肠蠕动增多，多尿，高热，出汗Foster
12、-Kennedy综合征,顶叶皮质感觉、运用中枢,复合性感觉障碍：实体觉、位置觉、两点辨别觉、皮肤定位觉体像障碍Gerstmann综合征：优势半球角回病变，四失（失算、失写、手指失认、左右失认）失用症：优势半球缘上回产生双侧失用症顶叶视束受损：双眼对侧下象限盲,颞叶听觉、嗅觉 记忆、精神、行为、内脏,颞上回：感觉性失语（优势半球）颞中回：命名性失语（优势半球）钩回：幻嗅、幻味、舔舌、咀嚼（钩回发作）海马：癫痫、错觉、幻觉、自动症、似曾相识感，近记忆障碍颞叶深部视束：双眼对侧上象限盲,枕叶视觉,刺激性病灶：闪光、暗影、色彩等视幻觉破坏性病灶：视野缺损纹状区：视觉失认症顶枕颞交界区：视物变形及色彩改变,岛叶内脏运动、内脏感觉,刺激：内脏运动及感觉增加缺损：内脏运动和感觉障碍,边缘叶情绪、记忆、内脏活动,半球内侧面，胼胝体周围，侧脑室下角底壁圆弧形结构包括：隔区、扣带回、海马、海马旁回、钩回边缘系统：边缘叶与杏仁核、丘脑前核、下丘脑、中脑被盖、岛叶前回、额叶眶面等共同组成功能：高级神经、精神、内脏运动有关,
