1、婴幼儿行为问题,中国康复研究中心北京博爱医院儿童康复科张雁,基本概念影响婴幼儿行为发育的因素常见婴幼儿行为问题婴幼儿发育行为异常的评价婴幼儿行为行为问题的早期干预,主要内容,基本概念,行为是人类所特有的，由一定原因引起的，为了实现一定目的所进行的活动。行为是由满足某种需要的动机引起的，又是达到一定目标使需要得到满足的手段和过程。行为既是某种需要和动机的结果，又是这种需要和动机的反映。,基本概念行为Behavior,儿童个体在与环境相互作用下发生的包括生物学、认知和心理社会领域的一般的、相对固定的变化和发展.,基本概念行为,发育行为儿科学Developmental Behavioral Pedi
2、atrics发育行为儿科学研究从出生至岁儿童正常行为发育规律与发育行为疾病，研究儿童行为的发育和发育中的儿童行为。2011年9月,中华医学会儿科学分会在第16届全国儿科学术会议上正式宣布发育行为儿科学组成立,成为儿科学科下第13个亚专业.,基本概念发育行为儿科学,发育中的儿童正常行为的多样性生物因素和环境因素的相互作用决定了儿童的行为发展。发育中的儿童行为的易损性和可塑性。以发展的眼光看待儿童的行为问题,基本概念发育行为儿科学,基本概念行为问题,1.行为问题对自己和他人产生不利影响。2.行为问题不符合社会期望而不被人们所接受。3.行为问题或轻度或重度地偏离于同龄人的正常行为。,基本概念行为问题
3、,行为不是天生的，而是通过学习获得的。性格和行为是后天塑造而成的，行为是可以改变的。,婴幼儿行为的发育,婴幼儿行为的发育,宝宝的气质,气质，是婴儿出生后最早表现出来的一种较为明显而稳定的个人特征,传统的四类型说：多血质、胆汁质、粘液质、抑郁质,托马斯、切斯的三类型说（Thomas，Chess，et al，1974，1982）：容易型（40%）、困难型（10%）、迟缓型（15%）、混合型（35%）,婴幼儿行为的发育,气质对行为的影响,婴幼儿行为的发育,气质,性格,能力,神经反应类型,行为方式,人格特征,广泛性发育障碍情绪障碍忽视、虐待和性虐待儿童性行为障碍视觉发展与视觉障碍听觉发展与障碍运动障碍
4、脑瘫精神发育迟滞儿童癫痫儿童精神分裂症天才儿童,常见行为问题,反复发作的疼痛食行为障碍排泄障碍睡眠障碍重复刻板性行为抽动障碍注意缺陷多动障碍品行障碍学习障碍言语及语言发育障碍, 邹小兵,“非常”表现早识别,1.咬指甲。指甲不是剪掉的，而是咬去的。即使没有多余的指甲，还是经常去咬。 2.吮吸手指，尤其吮吸大拇指。 3.咬着毛巾或被子一角睡觉。 4.拉头发或挖鼻孔。 5.口吃。 6.经常遗尿。 7.虐待或残害小动物。,8.情绪高度波动，易变，易怒，易哭闹。 9.经常说慌。 10.经常小偷小摸。 11.易惊，好争吵。 12.易暴怒，甚至摔物，破坏物件。 13.动作笨拙。 14.高度迷恋母亲，离不开母
5、亲。 15.任性，倔强，不听大人劝解，我行我素。 16.有打人或攻击性行为。 17.“小霸王”的言行、举止，高度以自我为中心。,“非常”表现早识别,儿童孤独症早期危险性信号,一岁还没牙牙学语，不会用肢体语言表示需求；16个月还不会发单音；两岁不会发两个字的音节；对叫名字没反应；语言和社交技能退步；,无目光对视；不知道玩具的正确玩法；将物体按固定方式排列；迷恋单一物品；不会笑；听力有问题。,3个月对声音和人脸无反应6 个月后不能被逗乐( 表现出大声笑), 眼睛很少注视人;对语言反应少, 不理睬别人说话;9 个月左右对声音、微笑或其他面部表情没有互动式分享，1 0 个月左右对叫自己名字没反应, 听
6、力正常:1 2 月对于言语指令没有反应, 没有咿呀学语, 没有动作手势语言，不能进行目光跟随，对于动作模仿不感兴趣;16-18 月不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向,没有展示、参照与给与行为:2 4 月没有自发的双词短语;任何年龄阶段出现语言功能倒退或社交技能倒退,早期预警信号,影响婴幼儿行为发育的因素,内因：遗传气质外因：家长家庭学校社会其他,影响婴幼儿行为发育的因素,仰卧位低血压综合征可引起孕妇低血容量休克，同时可导致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及新生儿神经行为发育异常等分娩方式：顺产组新生儿前庭平衡觉、触觉防御功能、本体感觉、学习能力的量表得分都明显高于剖宫产组窒息、早产、黄疸、HIE,
7、影响婴幼儿行为发育的因素,早期教育和特殊环境的创造可对小儿的性格行为产生不可估量的影响。儿童行为问题的发生多与父母对子女的期望、教养方式、父母的文化、学习环境等显著相关。,影响婴幼儿行为发育的因素,1356例6个月婴幼儿行为发育影响因素调查母亲为主要看护人，受教育程度高，纯母乳喂养，做运动操或户外活动1小时有利于智力发育。,陈柳玉，“1356例6个月婴幼儿行为发育影响因素调查”，现代护理，2007年7月。,彭晓珊陆珊珊张淑琨 “婴儿行为发育影响因素线性回归分析”,中国生育健康杂志2006年第17卷第6期,276例1岁婴儿行为发育进行了相关因素的分析,母亲文化程度、早期教育或早期干预、婴儿性别、
8、出生体重、新生儿疾病是影响婴儿行为发育的主要影响因素。高危儿干预组与高危儿对照组的平均发育商比较, 差异有统计学意义( P 0. 05),叶剑萍,马梁红,”865例1岁婴幼儿行为发育的影响因素调查”,黑龙江医药.4，2007。,865例1岁婴幼儿行为发育的影响因素调查12月龄的婴幼儿由母亲为主要看护人且受教育程度高、母亲和孩子游戏或讲事故时间2小时及户外活功时间2小时子有利于智力发育。,将正常发育阶段中的典型行为误认为是异常的；对孩子的期望与其性格特征不符；抑郁，无兴趣，拒绝和过度保护；明显的感到自我丧失，尤其是缺乏社会支持的时候。内疚和无能感在行为问题儿童的家长中十分普遍，而且难以表白。,家
9、长因素,寻求注意：当小孩破坏、捣蛋、大哭大闹或做出偏激行为时，多半是由于父母没有给孩子足够的注意力。当父母觉得孩子烦的时候，便应考虑是否已经给孩子足够的关注。寻找权力：它的表现如发脾气、顶撞、欺骗、倔强、不服从、欺凌弱小、懒惰等。这时可能是父母给予孩子的权力太少，什么事都替孩子做决定。,亲密关系受挫的表现,报复：这种情况父母们多半会觉得非常痛苦，它的表现如伤害他人、偷窃、尿床、攻击、不信任和轻视。这种行为常常源于父母对孩子的感情伤害！自暴自弃：这时父母通常会很失望。因为自暴自弃的孩子常常表现得愚蠢、退缩、被动、拒绝与人交往、自我刺激如手淫等。该行为常常缘于父母的期望过高。,亲密关系受挫的表现,
10、恶性循环模式指家长对儿童行为的消极反应导致孩子的不良反应，后者反过来又导致家长持续的消极反应。在最普遍的恶性循环模式中，家长对孩子的攻击，拒绝作出指责，打骂的反应.在恶性循环模式中，孩子对应激和情绪不适的反应常表现为固执，顶嘴，攻击行为，大发脾气而不是哭泣。,恶性循环模式,玩具、电脑、网络早期教育：过度教育家庭：装修污染、二手烟、铅暴露营养：膳食结构、缺铁钙锌、VitB、VitC、“嗜糖性精神烦躁”教育环境,中国青少年及儿童互联网使用现状研究报告(数据调研机构艾瑞咨询联合深圳触云科技2015-5-28),报告数据显示,我国儿童上网低龄化严重，上网内容单一，对网络具有一定的依赖性，严重影响了他们
11、的身心发展健康。其中，96%的儿童在10岁以前就触网，3岁以下儿童上网比例高达26%，儿童上网低龄化趋势愈发明显;而上网主要以玩游戏和看视频为主，71%孩子上网主要目的是玩游戏，65%是看视频，意志消沉，严重影响身心的健康发展;另外，由于儿童对网络缺乏自制力与辨别力，73%的学生因为上网而导致视力下降，身体发育受到影响;63%的孩子因为上网时间失控，影响正常学习、作息;尤其值得重视的是，有高达56%的孩子通过网络接触色情、暴力、赌博及反动等不良信息。,常见行为异常的诊断,35,感觉统合失调定义,感觉统合失调常指的是脑内特别影响到感觉系统的部分无法正常有效地工作。,36,感觉统合失调表现,前庭平
12、衡系统：重力不安全、运动感觉异常、阅读障碍本体感觉不足：自我运用不佳大脑功能分化异常：利手不明确、语言障碍触觉防御：胆小、粘人、爱哭、喜拥抱学习困难：感统失调儿童入学后表现,37,感觉统合失调的确定,=6岁 IQ 、ADQ正常 儿童发展核对表 瑞文测试,2018/7/27,感觉统合和注意力训练,38,注意缺陷多动综合征（, Attention-deficit hyperactivity disorder）目前在诊断上，大多依据精神疾病的诊断与统计第四版(DSM-IV)一书，以下是列于此书中之诊断准则：,2018/7/27,感觉统合和注意力训练,39,A.(1)或(2)有一成立：(1)下列注意力
13、不良的症状有六项(或六项以上)已持续至少六个月已达适应不良并与其发展水准不相称的程度：注意力不良(a)经常无法密切注意细节，或在学校作业、工作、或其它活动上经常粗心犯错(b)在工作或游戏活动时经常有困难维持注意力(c)经常看来不专心听别人正对他说的话(d)经常不能照指示把事情做完，并且不能完成学校作业、家事零工、或工作场所的职责(并非由于对立行为或不了解指示)(e)经常有困难规划工作及活动(f)经常逃避、不喜欢、或排斥参与需全神灌注的任务(如学校作业或家庭作业) g)经常遗失工作或活动必备之物(如：玩具、学校指定作业、铅笔、书本、或文具)(h)经常容易受外界刺激影响而分心(i)在日常活动经常遗
14、忘事物,2018/7/27,感觉统合和注意力训练,40,(2)下列过动冲动的症状有六项(或六项以上)已持续至少六个月，已达适应不良并与其发展水准不相称的程度：过动(a)经常手忙脚乱或作时扭动不安(b)在课堂或其它需要好好做在座位上的场合，时常离开座位(c)在不适当的场合经常过度地四处奔跑或攀爬(在青少年或成年人可仅限于主观感觉到不能安静)(d)经常有困难安静地游玩或从事休闲活动(e)经常处于活跃状态，或常像马达推动般四处活动(f)经常说话过多易冲动(g)经常在问题未说完时即抢说答案 h)需轮流时经常有困难等待(i)经常打断或侵扰他人(如贸然闯入他人的谈话或游戏),2018/7/27,感觉统合和
15、注意力训练,41,B.造成损害的过动冲动或注意力欠缺症状有些在七岁以前即出现。C.此症状造成的某些损害存在于两种或两种以上的场合(如在学校或工作场所及在家中) 。D.必须有明确证据显示社会、学业、或职业功能存在着临床重大损害。E.此症状非仅发生于一种广泛性发展性疾患、精神分裂病、或其它精神病性疾患的病程中，也无法以其它精神疾患(如：情感性疾患、焦虑性疾患、解离性疾患、或一种人格疾患)作更加解释。,孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder，ASD）,根据美国精神障碍诊断统计手册第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental
16、Disorders: DSM-V)孤独症谱系障碍,必须符合A、B、C和D标准：,孤独症谱系障碍,A. 持续在跨情境中出现社会性沟通和社会性互动困难，非一般发展迟缓造成，会出现下列三种症状：缺乏社会情绪互动(Deficits in social-emotionalreciprocity)；异常的社会接触，一来一往的对话有困难，缺少分享兴趣、情绪与情感，反应出自发的社会互动困难。缺乏使用非口语沟通行为进行社会互动；整合口语和非口语的沟通有困难，异常的眼神接触、身体语言的运用，对非口语沟通的使用与理解困难，缺乏脸部表情和手势。缺乏发展并维持适当的人际关系，未达发展水平(除了照顾者)，有困难调整行为去
17、适应不同的社会情境、在想象性游戏和交友的兴趣缺乏。,孤独症谱系障碍,B.有限而反复的行为模式、兴趣，至少有下列两项行为：刻板的语言、动作行为或使用物品(例如反复简单的动作、仿说、反复物品使用或特定词组)。过度坚持例行程序，口语或非口语形式的仪式化，或坚持不改变。(例如动作仪式、坚持相同的路线或食物、反复问问题，或对相同改变极度痛苦)异常沉迷喜好(例如强烈喜爱或关注非寻常事物、受限制或固执的兴趣)对环境觉知的感官过度敏感或顿感(例如对痛、热、冷无动于衷，对特定声音、质感、味道或物品的接触感到反感，迷恋声光或旋转的物品),孤独症谱系障碍,C.早期出现症状(不一定完全出现，直到社会性的要求超过负荷)
18、D.症状影响到每日的生活功能。,脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。,脑性瘫痪（Cerebral Palsy）,必备条件中枢性运动障碍持续存在婴幼儿脑发育早期（不成熟期）发生运动和姿势发育异常反射发育异常肌张力及肌力异常参考条件有引起脑瘫的病因学依据。可有头颅影像学佐证。,脑性瘫痪,智力低下的诊断标准应具备以下三条：智力明显低于平均水平，一般来说，智商（IQ）在70以下，适应行为缺陷，主要是指个人生活和履行社会职责有明
19、显的缺陷；出现在发育年龄，一般指18岁以下。,精神发育迟滞,是起病于儿童或青少年时期，以不自主的、反复的、快速的一个或多个部位的运动抽动和/或发声抽动为主要特征的一组综合征。短暂性抽动障碍慢性运动或发声抽动障碍发声与多种运动联合抽动障碍 (抽动秽语综合征、Tourette综合征）。,抽动障碍（Tic disorders）,短暂性抽动障碍多起病于3-10岁，其中4-7岁为最多，但也可早到2岁。主要临床表现为简单运动抽动，通常局限于头、颈、上肢，少数可出现简单发声抽动。抽动持续时间不超过1年。,评价方法,一、筛查测验1、0-6岁发育筛查测验(Developmental Screening Test
20、 for Children under six years,DST)2、丹佛智能发育筛查测验（Denver Developmental Screening Test，DDST）3、50项提问测验量表（入学合格测验）4、绘人测验（Drawing a Person Test，DPT）5、皮博迪图片词汇测验（Peabody Picture Vocabulary Test，PPVT）6、 瑞文渐进图形侧验（Ravens Matrices Test Progressive）。,儿童心理行为发育常用量表,二、诊断侧验1、 新生儿20 项行为神经侧定（NBNA） 。2、 0-3岁要幼儿发育量表（CDCC）。
21、3、中国儿童发展量表（3-6 岁） 。4、 GESELL发育诊断量表。5、0-4 岁小儿发育诊断量表。6、0-6岁小儿神经心理量表7、韦氏系列智力量表（WPPSI-R，WISC-R）8、团体儿童智力测验（The Group Intelligent Test for Children ，GITC）,儿童心理行为发育常用量表,三、特殊能力测脸希-内学习能力侧验（H-HTLA-RC）四、社会适应能力测脸1、儿童适应行为评定量表2、婴儿一初中学生社会生活能力量表。中华儿童保健学会全国第一届儿童心理行为发育学术研讨会通过1996-9 青岛,儿童心理行为发育常用量表,Achenbach 儿童行为量表(Ch
22、ild Behavior Checklist，CBCL)Conners氏量表是筛查儿童行为问题（特别是多动症）用得最为广泛的量表。,婴幼儿行为问题的评价,目的:早期对小儿神经系统损伤进行筛查和诊断.NBAS,NBNAGMsM-CHAT,ABC,婴幼儿行为异常的评价,美国著名小儿科大夫布雷泽尔顿(T.B.Brazelton)于1973年制订,新生儿行为评定表(NEonatal Behavioral Assessment Scale,NBAS),八十年代，鲍秀兰教授根据Breazelton 和Amiel-Tison 的方法创立.,新生儿20项行为神经评定心理量表Neonatal Behaviral
23、 Neurological Assessment，NBNA）,1对光的习惯形成，2对声的习惯形成，3围巾征，4上臂弹回，5腘角，6下肢弹回，7头竖立，8握持反射，9牵拉反射，10拥抱反射，11安慰，12直立反射，13踏步反射或放置反射，14吸吮反射，15觉醒度,16哭,17活动度,18对格格声反应,19对说话人脸的反应,20对红球的反应。,NBNA,01岁神经运动20项检查,1视觉追踪红球2视觉追踪说话的人脸3听觉反应,4持续手握拳5拉坐姿势和头竖立6俯卧位抬头和手支撑7独坐 8侧面支撑反应9手主动抓握10翻身11主动爬,01岁神经运动20项检查,12膝反射13非对称性紧张性颈反射（ATNR）
24、14降落伞反应15立位悬垂反应16俯臥位悬垂反应,17围巾征，18内收肌角，19腘窝角，20足背屈角,是一种针对新生儿和小婴儿的新型的神经运动评估方法, 能敏感地提示特定的神经损伤.足月前GMs, (指胎儿和早产儿阶段)扭动运动, (从足月至足月后69周龄) 不安运动, (足月后6 9周龄至5 6月龄)连贯一致的痉挛-同步性GM s和不安运动缺乏可预测痉挛型脑瘫,全身运动( General Movements, GMs)质量评估,M-CHAT, （Modified- Checklist for Autism in Toddlers)1999 Diana Robins, Deborah Fein
25、, and Marianne Barton,幼儿自闭症修正检查表,1. 你的孩子喜欢你摇他或是把他放在你的膝盖上等等之类的事吗？ 是 否 2. 你的孩子对其他孩子有兴趣吗？ 是 否 3. 你的孩子喜欢爬东西，像上楼梯吗？ 是 否 4. 你的孩子喜欢玩捉迷藏吗？ 是 否 5. 你的孩子会假装，如，讲电话或照顾洋娃娃，或假装其它事情吗？ 是 否 6. 你的孩子曾用食指指着东西，要求要某样东西吗？ 是 否 7. 你的孩子曾用食指指着东西，表示对某样东西有兴趣吗？ 是 否 8. 你的孩子会正确玩小玩具（如车子或积木），而是只把它们放在嘴里、随便乱动或是把它们丢掉？ 是 否,幼儿自闭症修正检查表,9.
26、你的孩子曾经拿东西给你（家长）看吗？ 是 否 10. 你的孩子会注意看着你的眼睛超过一、两秒钟吗？ 是 否 11. 你的孩子曾对声音过分敏感吗？（如捂住耳朵） 是 否 12. 你的孩子看着你的脸或是你的微笑时会以微笑响应吗？ 是 否 13. 你的孩子会模仿你吗？（如：你扮个鬼脸，你的孩子会模仿吗？） 是 否 14. 你的孩子听到别人叫他她的名字时，他她会回应吗？ 是 否 15. 如果你指着房间另一头的玩具，你的孩子会看那个玩具吗？ 是 否 16. 你的孩子走路吗？ 是 否,幼儿自闭症修正检查表,17. 你的孩子会看你正在看的东西吗？ 是 否 18. 你的孩子会在他她的脸附近做出一些寻常的手指头
27、动作吗？ 是 否 19. 你的孩子会设法吸引你看他她自己的活动吗？ 是 否 20. 你是否曾经怀疑你的孩子听有问题？ 是 否 21. 你的孩子能解别人的话吗？ 是 否 22. 你的孩子有时候会眼失焦或是没有目的地逛逛去吗？ 是 否 23. 你的孩子碰到熟悉的事物时会看着你的脸，看看你的反应吗？ 是 否,幼儿自闭症修正检查表,11、18、20、22回答“是”属异常，其他问题回答“否”为异常，当2、7、9、13、14、15中两条以上异常，或任何条目三条以上异常时，有孤独症可能。,从5个方面（感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理）进行评估。 使用是否评分法:总分31分为自闭症筛查界限分；总分53分作
28、为自闭症诊断界限分（参考值）使用分级评分法:总分53分为自闭症筛查界限分；总分67分作为自闭症诊断界限分,孤独症儿童行为检查量表（Autism Behavior Checklist, ABC）,何德芳，林美爱，忻嘉俐，等.联情系意-发展自闭症幼儿的社交能力M.香港耀能协会。,社交沟通能力的评价,早期干预,营养与健康环境训练家庭教育社会教育心理治疗,婴幼儿行为问题的早期干预,感知觉刺激视觉听觉触觉感觉统合训练,训练,训练,运动感觉统合训练蒙台梭利教育体育游戏注意力,75,感知觉的发育视觉训练,黑白线条图看移动玩具笑脸说话 看摆动玩具看抖动玩具 看婴儿画报 视觉转移,看鲜艳图画看父母照片追光点 看
29、较小物品 看动画片 看动态物体 开关灯泡,76,呼唤宝宝名字 听柔和的声音摆动玩具听铃鼓声 听高雅音乐 弹响指 听移动音乐,感知觉的发育听觉训练,77,听移动音乐听鼓声 听钟表声音 寻找声音 摇铃铛 玩声响玩具 倾听大自然的声音,78,感知觉的发育触觉训练,吸吮橡皮的或木制、钢制的各种实物 多抱抱孩子，摸抚孩子全身的皮肤、面颊、手、足等 抓握的是带有声响的玩具 让孩子主动抓、握、摸、拉、拽，让孩子接受各种不同的感受和刺激 撕纸游戏 触摸物品的判断能力训练 捡豆子、捡纽扣,79,感觉统合训练和注意力训练,蒙台梭利教具,行为矫正是一个学习的过程，需要抚养者们建立起一致的规范和制约。一、正强化法 二
30、、惩罚法 三、负强化法 四、消退法 五、间歇强化法 六、行为塑造法 七、模仿疗法 八、系统脱敏法 九、代币制疗法 十、认知行为疗法 十一、催眠疗法,心理治疗,以行为分析为基础的行为干预,2018/7/27,自闭症的康复,82,行为前环境大环境因素，在目标行为发生前，有持续的影响效果，但不直接与目标行为相连。,行为前因A行为触发点，在行为发生前发生的事件,行为后果C在行为发生后立即发生的事件,行为B语言或行为，可观察，可测量,行为功能,预防1、考虑到大环境对孩子行为的影响2、考虑孩子自身的行为能力3、利用辅助措施来帮助孩子更好地应对即将发生的事情4、减少刺激孩子行为发生的触发因素,积极行为干预使
31、用正强化行为干预方案，以孩子的能力为基础，帮助孩子建立并且持续使用正确的行为。1、教孩子新的技能2、培养孩子的耐受能力3、为孩子找到使用正确行为的动力,被动行为干预1、尽量避免强化问题行为2、当行为发生时，避免满足问题行为所期待的结果3、从而逐渐减小行为在未来的相同情况下发生的可能性,家长教育有关婴儿发育和气质的教育行为矫正方法的教育家长本身问题的解决尽量提供支持(如情绪支持，帮助做家务，照看孩子),家庭教育,活泼型的孩子，不要过分溺爱。腼腆型的孩子，不要过于心急。乖巧型的孩子，不要过高提要求。问题型的孩子，不要过多责难。,家庭教育,父母的言行举止应作为孩子的楷模，不能采用不良的家庭教育方法，如打骂、讽刺、伤害自尊心、侮辱人格等。如长期无法纠正，问题严重者，必须及早接受心理咨询指导。,家庭教育,自己扔尿裤,邹小兵 等主编.发育行为儿科学.人民卫生出版社， 2005-11-1 .Melvin D. Levine 著.发育行为儿科学（第3版）Developmental Behavioral Pediatrics. Oversea Publishing House,1999-1-1.杨玉凤、金星明、 静进.发育行为儿科手册. 凤凰出版传媒集团，江苏科学技术出版社 (2009-09出版) .心理卫生评定量表手册（汪向东）,参考文献,谢谢!,
