1、ICU病案讨论,刘洋医疗组2016年11月10日,基本信息,姓 名：马XX性 别：男年 龄：49岁登记号：0004133455床 号：3床病 区：中心ICU入院时间：2016-10-23,病历摘要,主诉呕吐伴胸闷、气喘十余小时。,病历摘要,现病史十余小时前，即今晨3时许，醉酒情况下，出现呕吐较多咖啡色胃内容物，且伴胸闷气喘。后至我院急诊室行头胸部CT示：两肺内多发炎症可能。后回王庄卫生院住院治疗，具体不详，效果差，胸闷气喘持续加重。,病历摘要,现病史一小时前遂转至我院。急诊CT检查示：“两肺多发吸入性肺炎可能，病变较前明显进展”，因病情危重，现直接送至我重症监护室进一步诊治。病程中伴低热，无咯
2、血、抽搐等不适。目前重度气喘貌，精神差，尿少。,病历摘要,既往史无特殊个人史饮酒史：白酒：500ml/天x20余年。家族史其儿子十岁智力障碍，现就读幼儿园。,病历摘要,体格检查T：37.5，P：120次/分，R：32次/分，BP：150/95mmHg。神志模糊，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。呼吸急促，SPO2 80双肺呼吸音低（右下肺著），另可闻及散在湿啰音，心率120次/分，律齐，无病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢不肿，四肢活动可，双病理征阴性。,辅助检查,辅助检查血常规及降钙素（10-23）血常规:白细胞:0.60*109
3、/L、血红蛋白:144.00g/L、血小板:171.00*109/L、平均血红蛋白浓度:360.00g/L、中性细胞数:0.37*109/L、淋巴细胞数:0.19*109/L、单核细胞:0.02、嗜酸性粒细胞:0.01、单核细胞比率:3.34%、嗜碱性粒细胞比率:1.74%。降钙素原:26.62ng/mL。生化（10-23） 总蛋白:52.6g/L、球蛋白:17.2g/L、总胆红素:31.5umol/L、直接胆红素:14.3umol/L、谷草转氨酶:93.0U/L、谷氨酰转肽酶:225.0U/L、尿素氮:14.53mmol/L、尿酸:547.3umol/L、肌酸酶同功酶:18.0U/L、钠:1
4、31.1mmol/L;N端B型钠尿肽前体:7103.82pg/mL。血气分析（10-23入院1.5小时后） PH7.26，PO2 171mmHg，PCO2 35.1mmHg ，BE -11.1mmol/L，乳酸 2.5mmol/L （无创呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度60）,10-23（06:52）胸部CT,10-23（21:24）胸部CT,问题,初步诊断？,入院诊断,重症肺炎 粒细胞减少症 应激性溃疡,入科后前期处理,抗感染：左氧氟沙星+更昔洛韦+热毒宁。（患者循环稳定，夜间无法青霉素及头孢皮试，积极送检痰、血、尿等，搜易病原菌）。呼吸系统：呼吸窘迫，肢脉氧80，神志模糊，暂无创呼吸机辅助呼吸。循
5、环系统尚平稳，暂无特殊处理。消化系统：应激性溃疡，防治误吸，予以暂禁食、安置鼻胃管减压、PPI应用等。,入科后前期处理,营养方面：暂禁食。血象粒系减少，追问病史无血液系统原发病及自身免疫系统疾病，考虑与原发病（感染）有关，积极抗感染及升白细胞对症处理，必要时骨穿等。筛查心电图、心肌坏死标准物、心脏超声、血栓等，排除急性心肌梗死等原发病。D二聚体高，筛查无肿瘤、骨折、长期卧床、双下肢静脉血栓等高危因素。,治疗中病情变化（第一个10小时）,呼吸系统：无创呼吸机辅助呼吸，氧合指数逐渐下降：171（60）-119（60）-101（70），气道痰液无法引流。循环系统：血压下降，乳酸大于2mmol/l，尿
6、量减少等.体温升高38.8。神经系统：意识障碍逐渐加重，神志模糊-呼之不应。,问题,患者出现了什么问题？下一步抗感染治疗方案？,休克患者治疗的思路,19,生理,20,病理,21,血管活性药物,治疗,问题,该患者为何种休克？,病情加重后处理,病情进展考虑重症肺炎导致感染性(分布性）休克。重点关注两大问题:1、液体复苏问题。2、抗感染问题。,休克患者液体治疗的思路,25,液体治疗,26,体液分布,Total Body Fluid（BW=75kg)45 L,Extracellular15 L(20%),Intracellular30L(40),PV3 L,Glucose,Colloid,Saline
7、,RBC2 L,Interstitial10L,27,1、晶体液,生理盐水：等张液高Na、高Cl性酸中毒其他：高张盐水（3%）,共性：有扩容效应，但有限扩容时间短更容易渗漏（血管内外）廉价，容易获得,平衡液：电解质、酸碱度、渗透压等-与细胞外液相近等渗液,28,2、胶体液,天然胶体：白蛋白血浆红细胞悬液血小板冷沉淀,人工胶体：右旋糖酐羟乙基淀粉琥珀酰明胶聚明胶肽,共性：扩容效能强扩容时间长所需液体量少减轻水肿,风险：肾损害凝血功能过敏血播性疾病,29,1、清除能力：明胶HES右旋糖酐2、肾功能损害：右旋糖酐HES明胶3、凝血功能影响：右旋糖酐HES明胶,30,扩容效力与持续时间,晶体 VS 胶
8、体,扩容效果：扩容时效：渗漏：所需容量：价格：风险：,胶体晶体胶体晶体胶体晶体各有风险，但总体胶体晶体,32,Q：如何选择？,Q：液体治疗的目的？,33,液体治疗：纠正因“重症”引起的体液失衡量的失衡：有效容量质的失衡：渗透压、贫血等分布失衡：渗漏,1、举例-低血容量休克：,大出血？严重腹泻？被困沙漠7天的人？尿崩/脑耗盐？,丢失全血脱水摄入不足？失水失钠,35,2、举例-感染性休克：,存在哪些失衡？量的失衡：血管扩张，有效容量减少质的失衡：蛋白渗漏，低蛋白血症分布失衡：毛细血管通透性增加，渗漏增加，血管内外分布异常,36,理论上的好液体？,能减轻毛细血管渗漏能维持在血管内，提高有效循环血容量
9、能不明显增加重要脏器及全身间质水肿对重要脏器功能无影响对凝血机制无影响无明显蓄积，无过敏,胶体胶体胶体晶体晶体晶体,效率,安全,到底输什么？,2012严重脓毒症和感染性休克管理指南,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会和美国危重症学会共同发表了巴塞罗那宣言，计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议更新了2012年
10、SSC指南。,液体治疗,首选晶体液进行液体复苏(1B)；反对使用羟乙基淀粉进行液体复苏(1B)；要求大量晶体液复苏时可加用白蛋白进行液体复苏(2C)；怀疑低血容量所致组织低灌注患者，早期晶体复苏至少30ml/kg（或等量蛋白），部分患者可能需要更快更大量的液体(1C)；在液体复苏中，如果基于动态（如PPV、SVV）或静态（如ABP、HR、CVP）的血流动力学参数改善，液体复苏应继续进行(UG)。,液体治疗的策略,早期：初始恰当液体复苏早：早发现、快判断、早开始快：尽快恢复，30ml/kg.h目标导向：制定目标，严密监测后期：限制性液体管理控制液体入量减少液体蓄积促进器官功能恢复,Q：液体复苏越
11、多越好？,液体过负荷危害：1、水肿2、凝血功能障碍3、低体温,43,43,左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚（）右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,大量输注晶体液导致组织水肿,44,液体过多，增加组织器官水肿，影响器官功能,液体治疗,该患者感染性休克的第一个24小时液体是补多了，少了，还是刚好？,液体治疗,该患者感染性休克的第二个24小时此时容量状态如何？,气少了水多了B线,容量评估,容量评估,下腔静脉及心腔初查,明确的容量超负荷,心腔尺寸扩大下腔静脉直径2cm,下腔静脉及心腔初查,下腔静脉及心腔初查,直接液体复苏,明确的低血容量,明确的容量超负荷,进一步评估,容量状态不明确,二、血管
12、活性药物,52,1、常用药,受体分类及作用,54,内源性儿茶酚胺,55,合成儿茶酚胺类-多巴酚丁胺,1，21作用，正性肌力作用较多巴胺强2作用，较弱的血管扩张作用增加CO HRBP变化不大或者下降降低肺血管阻力，改善右心功能心源性休克可选用,激素类-血管加压素,血管加压素受体，G蛋白介导强大的缩血管作用没有正性肌力和变时效应代表：垂体后叶素 特利加压素增加BP替代治疗（休克早期，机体大量释放，浓度，后期）可减少儿茶酚胺类用量小剂量使用,常用剂量,58,分类,2、其他正性肌力药,磷酸二酯酶III抑制剂-氨力农 米力农抑制PDE-III 内皮细胞cGMP 心肌收缩力，改善舒张功能，血管张力米力农：
13、先负荷剂量 50ug/kg 持续输注 0.25-1.0ug/kg.min风险：低血压，心动过速,60,3、血管扩张剂,硝甘类-受体阻滞剂（酚妥拉明）M-胆碱能受体阻滞剂（6542）扩张容量血管（解除血管痉挛，改善微循环）减轻心脏前负荷，减少心肌耗氧，改善心功能,抗生素治疗,应在一小时内静脉使用有效抗生素进行抗感染治疗(1B) ；初始经验性抗感染治疗应使用一种或一种以上对所有可能病原体（包括细菌、真菌、病毒）有效的抗生素尽可能覆盖病原微生物，且能穿透达到足够的组织浓度(1B)；应该每天评价抗生素处方降阶梯的可能性(1B)；使用低水平PCT及相关生物标志物协助医生在初始怀疑感染，但缺乏后续感染证据
14、的患者应停用经验性抗生素治疗(2C)。,抗生素治疗,经验性联合治疗用于中性粒细胞缺乏患者和难治性多重耐药菌感染患者（如不动杆菌属、假单胞菌属）。严重感染相关的呼吸衰竭和感染性休克患者，铜绿假单胞菌血症建议使用广谱内酰胺类联合氨基糖苷类/氟喹诺酮类，肺炎链球菌血症感染建议使用内酰胺类联合大环内酯类(2B) 。经验性联合治疗不应该超过3-5天，药敏一旦确定，应尽快降阶梯至最适合的单药治疗(2B) 。,抗生素治疗,抗生素疗程一般为7-10天，长疗程适用于临床反应缓慢、局部不能引流、金葡菌菌血症、部分真菌和病毒感染以及免疫缺陷患者(2C) 。病毒所致严重 脓毒症和感染性休克患者，抗病毒治疗应尽早(2C
15、) 。非感染所致的严重炎症反应患者，不应使用抗生素(UG)。,早期应用抗生素与感染患者病死率,前6小时，每延迟使用抗生素1小时，病死率增加7.6%,Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596, Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1,背景：在ICU治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。共630例患者纳入研究。,降钙素原指导抗生素治疗,强烈建议使用抗生素,诊治经过,泰能,万古霉素,液体平衡、呼吸参数及脏器功能,胸部CT（11-03）,胸片,总结,通过此病例讨论我们对休克尤其感染性休克早期识别、液体治疗、抗生素治疗有了更加深刻的理解。谢谢。,
