1、化 脓 性 脑 膜 炎Purulent meningitis 儿 科 教 研 室 李同欢,定义化脓性脑膜炎（简称化脑），各种化脓菌感染引起的中枢神经系统急性感染，常见于婴幼儿(90%以上），死亡率高（50-90% 10%），伤残率高，1/3有后遗症临床特征：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征,病因1、病原菌常见（90%) 脑膜炎双球菌、流感杆菌、肺炎链球菌新生儿、90%) 脑膜炎双球菌、流感杆菌、肺炎链球菌新生儿、3个月小婴儿 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌,病因、细菌入侵途径最常见通过血流（菌血症）进入脑膜微血管多通过上呼吸道，新生儿的皮肤、胃肠道、脐部入血。邻近组织器官感染波
2、及脑膜（鼻窦炎、中耳炎、乳突炎扩展波及）与颅腔直接相通（颅脑外伤、颅骨骨折、脑脊膜膨出、皮肤窦道）, 病理 Pathology 1、轻症化脑的病理变化 软脑膜及蛛网膜炎、表层脑组织为主的炎症反应，炎症渗出物主要在大脑顶部表面，蔓延全部大脑表面、基底部及脊髓。蛛网膜下腔充满脓性分泌物。2、重症化脑的病理变化 还出现血管病变（血栓形成，管壁坏死、破裂出血）、脑实质损害，波及脑室内膜形成脑室膜炎、颅神经受累、脑积水等。,临床表现 Clinical Manifestations 一、发病 大多急性起病，严重者24h内即出现惊厥、昏迷。需警惕爆发型流脑（大量出血点、瘀斑，休克）二、症状与体征 典型三方面
3、临床表现 感染中毒及急性脑功能障碍症状 发热、烦躁、进行性意识障碍、惊厥 颅内高压 头痛、呕吐、前囟隆起及张力、头围增大、脑疝 脑膜刺激症（meningeal signs）阳性 颈强、Kernig sign、 Brudzinski sign,临床表现一、发病二、症状与体征不典型表现 0.4g/L，或涂片找到细菌可确诊,男孩，8个月，确诊为“化脓性脑膜炎”，经有效抗生素治疗72小时，症状不见好转，可能性大的是A化脓性脑膜炎并发脑水肿B化脓性脑膜炎并发硬脑膜下积液C化脓性脑膜炎并发脑积水D.化脓性脑膜炎并发瘤病E化脓性脑膜炎复发,并发症脑积水 6月，治疗不当、治疗过晚，梗阻性或交通性脑性低钠血症
4、抗利尿激素不适当分泌。昏睡、惊厥、昏迷、水肿、软弱无力、四肢张力低下，尿少等脑室膜炎 是预后不良和严重后遗症的重要原因，见于诊治不及时、阴性杆菌所致的新生儿或小婴儿。应行脑室穿刺检查确诊。其他 脑脓肿、耳聋、失明、继发癫痫、瘫痪、智低,诊断 Diagnosis早期诊断及时治疗是决定预后的关键。对发热小儿出现神经系统症状和体症应及时进行脑脊液检查以明确诊断。明显颅内高压腰穿时应注意脑疝危险。,诊断1、依据病史、症状、体征，确诊靠脑脊液检查2、强调早期诊断，凡急性发热伴中枢神经系统症 状者应检查脑脊液（注意脑疝）3、如果临床表现提示化脑可能，但第一次腰穿脑 脊液阴性，应在24小时后再做腰穿，不可轻
5、 易放弃诊断4、就诊前已经过不规则抗生素治疗的化脑脑脊 液可不典型，此时需结合病史及治疗过程， 临床症状体征等谨慎判断,9个月小儿，咳嗽流涕2天，发热半日，体温39，惊厥1次，5分钟后自行缓解。查体：神志清，前囟平坦，肺呼吸音清，无脑膜刺激征。白细胞6.5109/L，血钙2.24mmol/L)。最可能的诊A.上感，高热惊厥B.肺炎，中毒性脑病C.肺炎，维生素D缺乏伴手足搐搦症D.化脓性脑膜炎E.肺炎，高热惊厥,鉴别诊断 Differential Diagnosis 1、病毒性脑炎 主要靠脑脊液（表1）及病原学检查来鉴别2、结核性脑膜炎 与不规则治疗的化脑鉴别3、隐球菌性脑膜炎 临床及脑脊液改变
6、与结核性脑膜炎相似，但病 程更长、颅内高压更重，墨汁染色或培养可找 到真菌,1、抗生素治疗Antibiotic therapy 用药原则 尽早、足量、足疗程、联合、静脉给药，可良好通透 血脑屏障 药物选择,治疗,病原未明：三代头孢 头孢噻肟 200mg/ kg d, 分4次; 头孢曲松100mg/kg d， 分1-2次 不理想时联合万古霉素 对内酰胺类过敏者用氯霉素 肺炎球菌：青霉素敏感者使用大剂量青霉素（80万U/kg d） 耐药者选用三代头孢 脑膜炎双球菌：大剂量青霉素，耐药者选用三代头孢 流感杆菌：敏感菌株氨苄青霉素（300mg/kg d，分4次）； 耐药者三代头孢或氯霉素 大肠杆菌：三
7、代头孢 金黄色葡萄球菌：乙氧萘青霉素或万古霉素, 抗生素疗程脑 膜 炎 双 球 菌 7 天肺炎球菌、流感杆菌 不少于2-3周大肠杆菌及金黄色葡萄球菌 不少于3-4周,2、其他对症支持治疗Supportive care and symptom-based therapy保证水、电解质平衡：严密观察生命体征、意识、瞳孔、呼吸节律等。急性期入量约为生理需要量的75%，纠正脱水及电解质紊乱退热、止痉、抗休克降颅压、利尿、防脑疝激素应用：可抑制炎症因子产生，降低血管通透性，减轻脑水肿及颅内高压。常用地塞米松0.4-0.6mg/kg d,分3-4次，连用2-3天。 并发症治疗(),男孩，4岁。高热2天，头
8、痛、呕吐1天，惊麽2次春季人院。体检发现患儿精神差，上臂、臀部见淤点痰斑，颈有抵抗感，克氏征阳性，巴氏征阳性。外周血象白细胞16610。/L，中性079，淋巴021。1患儿最可能的诊断是A病毒性脑炎B.化脓性脑膜炎C败血症D.真菌性脑膜炎E脑脓肿,进一步确定诊断，最重要的检查是A腰穿做脑脊液检查B脑电图检查C.头部CTD结核抗体检测E血培养,该例脑脊液检查，最支持化脓性脑膜炎的诊断是A涂片未找到致病菌B糖定量2.1mmol/LC白细胞数50l06/LD蛋白定量052g/LE氯化物定量118mmol/L,该患儿最可能的致病菌是A金黄色葡萄球菌B流感嗜血杆菌C肺炎链球菌D大肠杆菌E脑膜炎球菌,首先选用的抗生素应是A万古霉素B第三代头抱菌素C氯霉素D青霉素E红霉素,该患儿静脉滴注抗生素疗程应为A.7天B.1014天C.15天D21天E28天,谢谢 ！,
