1、医院环境卫生监测方法和报告方式新进展,江西省肿瘤医院院感科 袁水斌,如何正确对医院环境进行监测和报告结果？,一、物体表面消毒效果的监测二、手卫生效果的监测三、空气消毒效果的监测四、使用中消毒液染菌量测定五、清洁用品消毒效果监测六、内镜的消毒效果监测,一、物体表面消毒效果的监测,采样时间: 在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样 。采样方法: 用5cm5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面100cm2，取全部表面；被采表面100cm2
2、，取100cm2。 剪去或用酒精灯烧去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用生理盐水洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。,病房电脑键盘的细菌,江西省肿瘤医院微生物室,上海中山医院ICU病房,检测方法: 充分振荡采样管后，取不同稀释倍数的洗脱液1. ml接种营养琼平皿，将冷至4045的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL20mL，351恒温箱培养48h，计数菌落数。怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测，加种羊血哥仑比亚琼脂平皿和麦康凯平皿等。结果计算: 物体表面菌落总数（cfu/cm2） = （平
3、皿菌落数10）100 =平皿菌落数10 或 = （平皿菌落数10）实际采样面积0计算的数值1 时， 报告为：物表细菌菌落数 1 cfu/cm21 计算的数值10时， 报告为：物表细菌菌落数： 实际计算值 cfu/cm2 计算的数值 10时，报告为: 物表细菌菌落数10 cfu/cm2如是灭菌物品物表无细菌生长时，则报告：无菌生长小型物体表面的结果计算，用 cfu/件表示： = （平皿菌落数稀释倍数）/件,、类环境要求物体表面细菌菌落总数5cfu/cm2, 有： 洁净手术室、其他洁净场所，非洁净（普通）手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、 新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、 重症监护病房（
4、ICU)、血液病病区等：、环境要求物体表面细菌菌落总数10cfu/cm2，有： 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、换药室、注射室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等：,1、物体表面细菌监测采样液配制: （1） 0.03mol/L的pH7.27.4磷酸盐缓冲液 (PBS)配制： 磷酸氢二钠(不含结晶水) 2.84g 磷酸二氢钾(不含结晶水) 1.36g 加入1000mL蒸馏水中, 溶解后分装试管10mL/支，126高压灭菌20min （2）生理盐水：氯化钠8.5g溶于1000ml蒸馏水中，溶解后分装试管10mL/支，1
5、26高压蒸汽灭菌20min备用。2、手表面细菌监测采样液配制： 无菌检验用洗脱液：吐温80：1g 蛋白胨 10g 氯化钠 8.5g 加蒸馏水1000mL配制而成。溶解后分装试管10mL/支，126高压蒸汽灭菌20min备用。,二、手卫生效果的监测方法,采样时间 ：在接触患者、进行诊疗活动前采样。方法：1、被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌检验洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返均匀涂擦5次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子； 2、将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10mL含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，充分混匀, 及时送检。检测方法：将采样管在混匀器上振荡2
6、0秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0mL待检样品接种于灭菌平皿，再加入已溶化的4548的营养琼脂15ml18 ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36l混箱培养48h，计数菌落数 。,江西省肿瘤医院微生物室,江西省肿瘤医院微生物室,手污染细菌菌落数计算方法手细菌菌落数(cfu/cm2) = （平皿菌落数10）（30 2） =平皿菌落数60计算的数值1 时， 报告为：手细菌菌落数 1 cfu/cm21 计算的数值10时， 报告为：手细菌菌落数： 实际计算值 cfu/cm2 计算的数值 10时，报告为: 手细菌菌落数10cfu/cm2注：填写报告单结果时应注明“合格”或”不合格“，或附上相应项
7、目的标准要求参考值卫生手消毒后医务人员手 表面的菌落总数应10cfu/cm2。外科手消毒后医务人员手 表面的菌落总数应 5cfu/cm2,手表面的微生物,1、人手上细菌的数量和种类，与人接触物品的次数、污染的程度和清洁习惯相关联。人手上除有大量的大肠杆菌、葡萄球菌类外，还有绿脓杆菌、链球菌、棒状杆菌类、结核杆菌等。除了这些细菌，还有各种病毒，如肝炎病毒、流感病毒、麻疹病毒等。通过正确的洗手方式，可以洗去90%的细菌。,人体细菌分布图是美国科罗拉多大学博尔德分校一个研究小组成功绘制出的有关人类自身微生物方面的视图。分布图为临床医学研究提供重要帮助，为进一步研究人体在疾病状态下菌群分布提供基准。2
8、009年11月初，美国研究人员对9名健康志愿者身上27个部位的细菌群落进行了长达3个月的深入观察分析。在3个月内，研究人员分别对每名志愿者做了4次细菌采样。采样工作一般在志愿者洗澡1至2小时后进行。运用最新电脑技术及基因序列，研究人员绘制出了人体不同部位细菌分布的概况,人体正常菌群分布,人体正常菌群的分布 皮肤：因个人卫生及环境情况而异。最常见的是表皮葡萄球菌，有时亦有金黄色葡萄球菌。当皮肤受损伤时，可引起化脓性感染，如疖、痈。在外阴部与肛门部位，可找到非致病性抗酸性耻垢杆菌。 口腔：有各种球菌、乳酸杆菌（厌氧菌）、梭形菌（厌氧菌）、螺旋体和真菌等。 胃肠道： （1）空肠：常无菌，若胃功能障碍
9、，如胃酸分泌降低，尤其是胃癌时，往往出现八叠球菌、乳酸杆菌、芽胞杆菌等。 （2）成年人的空肠和回肠上部：细菌很少，甚至无菌，肠道下段细菌逐渐增多。主要有大肠杆菌、脆弱类杆菌、双歧杆菌、厌氧性球菌等，其他还有乳酸杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、真菌等。,人体正常菌群的分布呼吸道: （1）鼻腔和咽部：经常存在葡萄球菌、类白喉杆菌、奈瑟氏菌等。 （2）咽喉及扁桃体粘膜：主要是甲型链球菌和卡他球菌等奈瑟氏菌占优势，此外还经常存在着潜在致病性微生物如肺炎球菌、流感杆菌、乙型链球菌等。 （3）正常人支气管和肺泡：无菌。 泌尿生殖道：正常情况下，仅在泌尿道外部有细菌存在，如 （1）男性生殖器：有耻垢杆菌
10、，尿道口有葡萄球菌和革兰氏阴性球菌及杆菌； （2）女性尿道外部与外阴部：菌群相仿，除耻垢杆菌外，还有葡萄球菌、类白喉杆菌和大肠杆菌等。阴道内的细菌随着内分泌的变化而异。从月经初潮至绝经前一般多见的为阴道杆菌（乳酸杆菌类）；而月经初潮前女孩及绝经期后妇女，阴道内主要细菌有葡萄球菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等。,医院获得性水源性致病微生物有哪些？,三、空气消毒效果的监测,采样时间：1、类环境在洁净系统自净后与从事医疗活动前样；2、 、类环境在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；监测方法：（一） 类环境可选用平皿暴露法和空气采样器法： 参照GB50333 医院洁净手术部建筑技术规范要求进行检测。
11、 1、空气采样器法：可选择六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。监测时将采样器置于室内中央0.8m1.5m高度，按采样器使用说明书操作，每次采样时间不应超过30min。房间面积10m2者，每增加10m2增设一个采样点。,空气采样器法计算： 报告方式： 0计算的数值1 cfu/m3时，报告为： 空气细菌菌落数 1 cfu/m3 1 计算的数值150 cfu/m3时，报告为： 空气细菌菌落数： 实际计算值 cfu/m3 计算的数值 150 cfu/m3时，报告为: 空气细菌菌落数150 cfu/m3 类环境空气细菌 150cfu/m3为消毒合格,2、平皿暴露法-洁净手术室空气细菌采样方法,
12、采样时间：级洁净手术室和洁净辅助用房检测前，系统应已运行15min，其他洁净房间应已运行40min，在确认风速、换气次数和静压差在正常范围后，再检测空气中的细菌菌落数。采样方法：当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别检测；当送风口分散布置时，按全室统一布点检测。测点可均匀布置，但应避开送风口下方，同时设培养基对照和操作过程对照。整个操作应符合无菌操作的要求。 （1）沉降法采样时，用直径9cm的培养皿，在空气中暴露30min, 361恒温箱培养48h, 培养皿中的菌落数(CFU)代表空气中沉降下来的细菌数，以个/皿表示。（2）采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上；（3）在手术
13、区检测时无手术台；当手术台已固定时，检测高度应在台面之上0.25cm。,平皿暴露法 -洁净手术室或层流病房空气细菌的报告方式结果计算：空气中菌落数 =房间所有平皿上细菌总数平皿数 = 平均每个平皿的菌落数 cfu/直径9cm平皿30min0计算的数值1 时，报告为： 空气细菌菌落数 1 cfu/直径9cm平皿30min 1 计算的数值4时，报告为： 空气细菌菌落数： 实际计算值 cfu/直径9cm平皿30min计算的数值 4时，报告为: 空气细菌菌落数4 cfu/直径9cm平皿30min 洁净空气细菌4 cfu/直径9cm平皿 30min为消毒合格注：填写报告单结果时应注明“合格”或”不合格“
14、，或附上相应项目的标准要求参考值,（二）、类环境采用平皿暴露法： 室内面积30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿(90mm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8m1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（ 类环境暴露15min， 、类环境暴露5min)后盖上平皿盖及时送检。 将送检平皿置361恒温箱培养48h, 培养皿中的菌落数(CFU)代表空气中沉降下来的细菌数，以个/皿表示。必要时分离致病性微生物，进行鉴定。沉降法按平均每平皿菌落数报告： 空气菌落数= 平均每平皿的菌落数
15、 cfu/ （皿暴露时间）注：填写报告单结果时应注明“合格”或”不合格“，或附上相应项目的标准要求参考值,类环境空气细菌检测平皿暴露法的报告方式空气中菌落数 =房间所有平皿上细菌总数平皿数 = 平均每个平皿的菌落数 cfu/直径9cm平皿15min 0计算的数值1 时，报告为： 空气细菌菌落数 1 cfu/直径9cm平皿15min1 计算的数值4时，报告为： 空气细菌菌落数： 实际计算值 cfu/直径9cm平皿15min计算的数值 4时，报告为: 空气细菌菌落数4 cfu/直径9cm平皿15min 空气细菌4 cfu/直径9cm平皿 15min为消毒合格适用范围: 非洁净（普通）手术室；产房；
16、导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。,、类环境空气细菌检测平皿暴露法报告方式结果计算：空气中菌落数 =房间所有平皿上细菌总数平皿数 = 平均每个平皿的菌落数 cfu/直径9cm平皿5min0计算的数值1 时，报告为： 空气细菌菌落数 1 cfu/直径9cm平皿5min1 计算的数值4时，报告为： 空气细菌菌落数： 实际计算值 cfu/ 直径9cm平皿5min计算的数值 4时，报告为: 空气细菌菌落数4 cfu/ 直径9cm平皿5min 普通医用房空气细菌4 cfu/直径9cm 5min平皿为消毒合格适用范围: 普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；
17、感染性疾病科门诊和病区。,经空气传播的主要微生物有哪些？,空气中的致病微生物,空气中常见的致病菌: 溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、结核杆菌、百日咳杆菌、军团菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、肺炎支原体、立克次氏体等。空气中常见的致病性病毒：流感病毒、麻疹病毒、腺病毒、水痘病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒及部分肠病毒。空气中常见的致病性真菌：（1）致病性真菌：组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等（2）条件致病性真菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下时发病。主要为酵母样真菌和曲霉菌。前者以白色念珠菌占绝大多数
18、，曲霉菌以烟曲霉菌和黄曲霉菌最为多见。临床上以肺曲霉菌病为最常见。,四、使用中消毒液染菌量测定,1、消毒剂的采样和稀释 用无菌吸管或注射器按无菌操作方法吸取1.0mL被检消毒液，加入9mL含中和剂的各类稀释液 中和剂中所用PBS液为： 0.03mol/L的pH7.27.4磷酸盐缓冲液 (PBS)，配法见前。2、中和剂的选择醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和；含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含 0.1%硫代硫酸钠的PBS液中和；洗必泰、季铵盐类消毒剂用含0.3%吐温80和0.3%卵磷脂的PBS液中和；醛类消毒剂用含0.3%甘氨酸的PBS液中和；含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加
19、入吐温80至3%（W/V)；也可使用该消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。,3、检测方法 （采样后须4小时内外理完标本）,1、用无菌吸管吸取一定稀释比例（如110)的中和后混合液1. mL加到无菌空平皿中，再将冷至4045的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL20mL，361恒温箱培养72h，计数菌落数；必要时分离致病性微生物，进行目标微生物的检测。2、消毒液染菌量(cfu/ml)平均每皿菌落数10 （1）计算菌落数为0时，报告为：无菌生长 （2）0计算菌落数100时，报告为：实际菌落数cfu/ml （3）计算菌落数100时，报告为：菌落数 100cfu/ml3、结果判断：使用中灭菌
20、用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：10cfu/mL，其它使用中消毒液染菌量100cfu/mL。 注：填写报告单结果时应注明“合格”或”不合格“，或附上相应项目的标准要求参考值,五、清洁用品消毒效果监测,采样时间: 消毒后、使用前进行采样 采样方法：布巾、地巾等物品可用无菌的方法剪取 1cm3cm，直接投入 5ml 含相应中和剂的无菌生理盐水中，及时送检。检测方法：将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打 80 次，取采样液检测致病菌。 结果判断和报告：未检出致病菌为消毒合格。 致病菌的检测：当怀疑被某致病菌污染时，或怀疑医院感染与某致病菌有关时，致病菌的检测依据污染情况进行相应指标
21、菌的检测。检测方法参考相关标准。,六、内镜的消毒效果监测,采样时间：在消毒灭菌后、使用前进行采样 采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10mL含相应中和剂的洗脱液，从待检内镜活检口注入，用无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。 菌落计数：将送检液充分震荡混匀，取1mL， 加入直径90mm无菌平皿，再加入已经熔化的45-48营养琼脂15mL-18mL，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于36 1培养48小时后计数。必要时分离致病性微生物，进行目标微生物的检测。结果判断：菌落数/件=平皿菌落数10 cfu/件 （1）计算菌落数为0时，报告为：无菌生长 （2）0计算菌落数20时，
22、报告为：实际菌落数cfu/件 （3）计算菌落数20时，报告为：菌落数 20cfu/件消毒后的内镜合格标准为：消毒后内镜细菌总数合格者应20cfu/件，且不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。注：填写报告单结果时应注明“合格”或”不合格“，或附上相应项目的标准要求参考值,军团杆菌 在分类学上是一种独特的需氧革兰染色阴性杆菌，无荚膜，在普通培养基上不生长（高度怀疑军团菌感染时，应用特殊培养基进行目标菌检测），在静止的水源或人工管道中，如淋浴喷头、温泉游泳池、冷却塔（空调系统）或下水道生长、繁殖，并感染人群。至今已分离出30余种军团杆菌，其中至少19种可致肺炎，并有50余种血清型，但可以引起人类肺炎的军团菌最多见的为嗜肺军团菌1、6、4血清型和米克戴德军团菌。 吸烟、有慢性肺部疾病和免疫功能低下，是该病的三大危险因素。 各种年龄均可发生军团菌感染，但老年人多见，患慢性基础性疾病患者及免疫低下者易发生军团菌感染。通常，医院内军团菌感染患病率较高，病死率可高达50%。 军团菌在人体细胞内繁殖，抗菌药物需要达到肺泡内才能更好杀灭细菌，需选用脂溶性强的抗菌药物才有效。首选红霉素类如阿奇霉素，克拉霉素等，疗效最为可靠。此外，强力霉素、利福平、磺胺类药及氟喹诺类药物亦可选用。其它如亚胺培南等碳青霉烯类。 氨基糖甙类抗生素、青霉素和头孢菌素对本病无效。,谢谢！,
