1、,新型单片联合制剂(SPC)治疗老年高血压中国专家共识,CN.IRB.15.01.24,目 录,新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议,目的：解读老年高血压特点，评价新型单片联合制剂(SPC)在老年高血压患者中的临床价值，普及和规范SPC在老年患者的临床应用。背景：聚集两大学科权威专家，广泛征集2000位临床医师意见主办：中华医学会老年医学分会协办：中华老年医学杂志编辑委员会 中华高血压杂志编辑委员会计划截稿时间：2012年4-5月,共识的
2、目的和背景,共识编委会成员,专家委员会主席：李小鹰执 笔：张新军 孙宁玲 李小鹰 共识专家组成员（按姓氏拼音排序） 安丰双 陈鲁原 陈庆伟 丛洪良 范 利 方宁远 冯颖青 高海青 郭艺芳 华 琦 姜一农 李小鹰 李 勇 刘 丰 鲁 翔 苗懿德 牟建军 孙宁玲 王 林 王朝晖 魏 盟 吴海英 吴平生 谢良地 徐 标 张抒扬 张新军 张源明 周晓芳 周颖玲,目 录,新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议,中国老年高血压的发病率高,2002年全国
3、营养调查数据显示 年龄60岁的高血压患病率为49.1%，部分城市老年人群的高血压患病率60% 据2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万,每2个老年人中就有1人为高血压患者,8346万,老年高血压患者已达8346万,王薇，赵冬，刘静，等中国3564岁人群血压水平与1o年心血管病发病危险的前瞻性研究中华内科杂志，2004，43：730734,总心血管发病危险,在调整高血压和其他危险因素后，与35-39岁年龄组比较60岁人群的总心血管病发病风险增加5.5倍,老年高血压患者心血管风险更高,30%,2010版中国高血压防治指南,13%,降低收缩压10mmHg和舒张压4mmHg脑卒
4、中风险降低30%，心血管事件和死亡风险降低13%,脑卒中风险,心血管事件和死亡风险,老年高血压患者降压达标获益更大,参照中国高血压防治指南2010建议：老年患者血压应降至150/90 mmHg以下如能耐受可降至140/90 mmHg以下*老年患者为年龄65岁及以上的患者,共识对于老年高血压患者降压目标的建议,中国老年高血压的治疗现状堪忧,2002年全国营养调查数据显示 老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为30.2%和7.6%,得到治疗少于1/3,治疗后得到控制约1/4,总的控制率仅7.6%,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,医生比例 %,24,26,34,41,7
5、2,0,20,40,60,80,依从性差,未及时联合治疗,单药疗效不佳,无法耐受加量副作用,剂量 调整繁琐,血压不达标原因调查,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,单药疗效不佳，未及时联合治疗是血压难以达标的重要原因,目 录,新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议,ACCF/AHA 2011 Expert Consen
6、sus Document on Hypertension in the Elderly. JACC,2011,57Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187中国高血压防治指南2010. 中华高血压杂志。2011;19:701-743,众多指南明确建议老年高血压降压治疗需联合用药,共识指出老年高血压的病理生理特点,总外周血管阻力上升肾血管阻力增大，局部RAS激活容量负荷增高和盐敏感性高血压维持短时血压和血流动力学稳定的能力降低,共识推荐针对老年高血压特点的优化联合治疗方案,RASI+ 氢氯噻嗪类利尿剂RASI+ 钙离子拮抗
7、剂,2010中国高血压指南优先推荐的联合治疗方案,ARB + 噻嗪类利尿剂ACEI + 噻嗪类利尿剂,D-CCB + 噻嗪类利尿剂D-CCB + -阻滞剂D-CCB + ARBD-CCB + ACEI,中国高血压防治指南 2010,Cardiol Clin 2011;29:137-156,血管收缩血管平滑肌细胞增殖心室肥厚醛固酮合成钠重吸收血管加压素分泌肾血流量减少交感激活,钠重吸收增加水钠潴留,血管舒张抗增殖抗凋亡细胞分化神经再生,ANG II,ARB : 治疗老年高血压的机制优势,BMJ 2008;336:1121-1127,1. 与其他降压药的比较,有利于ARB,有利于其他药物,ARB在
8、老年高血压治疗中的地位,2. 卒中预防,ARB在老年高血压治疗中的地位,利尿剂 : 治疗老年高血压的机制优势,改善动脉血管壁钠超载,MAP,TPR,CO,噻嗪类利尿剂长期降压效应来自于降低总外周阻力,38. Lawson Health Research Institute, London, On, Canada; sanofi-aventis Canada Laval, Qubec, Canada,达到BP控制目标的患者比例：35% ARBs + HCTZ vs30% ACIEs + HCTZ (p=0.006)，32% ARBs + CCBs (p=0.03)， 28% ACEIs + CC
9、Bs (p=0.001).,时间 (相对于起始治疗的季度),BP达标患者比例随治疗时间的变化(相对于起始治疗的季度),ARB与小剂量利尿剂联合用药降压达标率最高,目 录,新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议,50岁 65岁年龄,1种 3种及以上药物种类,中国行为医学科学, 2005, 14 (4) : 355 - 356,N=1935,48%,45%,老年高血压患者需要简化联合治疗方案提高依从性,老年和3种及以上药物使依从性降低约50%,
10、单片联合制剂(SPC)较自由联合改善患者的依从性,30,40,50,60,70,80,达标患者比例 (%),49,63.4,固定复方制剂起始治疗,单药加量或自由联合,P0.05,Dickson 8:4550,Gupta et al. Hypertension 2010;55:399-407,荟萃分析：单片联合制剂治疗依从性优于自由组合药物 Meta-analysis: SPC（单片联合）与FDC（自由联合）比较,共识指出单片联合制剂(SPC)在老年高血压治疗中的临床优势,SPC增强降压疗效SPC提高血压达标率SPC提高依从性和安全性,目 录,新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者 共识的
11、目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议,推荐起始治疗使用SPC的老年患者2级或以上高血压高于靶目标值20/10 mm Hg伴有多种危险因素、靶器官损害或临床 疾患的高危患者,共识推荐SPC在老年患者的使用时机,Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-30,厄贝沙坦/氢氯噻嗪起始治疗中重度老年高血压较年轻患者降压幅度更强,标化后SeSBP相对于基线的平均变化均值(SD),应用固定剂量厄
12、贝沙坦/氢氯噻嗪 300/25mg治疗7-8周，评估不同年龄高血压患者平均SeSBP的影响a,a数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数(BMI)，2型糖尿病,，性别， 种族，胆固醇，靶器官损害，急性冠脉综合症 缩写： CI，置信区间； SeSBP，坐位收缩压,推荐加用或换用SPC的老年患者单药或联合治疗，血压未能达标者，可加用SPC：已使用1种降压药物治疗，血压未达标者，可换用SPC已使用2种降压药物，血压达标者，可换用SPC提高依从性3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），RASI/HCTZ SPC可作为其药物方案的组成部分,共识推荐SPC在老
13、年患者的使用时机,厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗单药未达标老年高血压患者有效降低收缩压和舒张压-INCLUSIVE研究亚组分析,Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36,P 值0.0010.0010.001,P 值0.0010.0010.001,厄贝沙坦/氢氯噻嗪降SBP达23mmHg,厄贝沙坦/氢氯噻嗪降DBP达11mmHg,Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36,65岁,65岁,厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗单药未达标老年高血压达标率优于年轻患者高达96%-IN
14、CLUSIVE研究亚组分析,应用厄贝沙坦/HCTZ 300/25 mg 治疗18周时，不同年龄组患者达标率,SBP 目标： 140mmHg; 2型糖尿病患者130 mmHg；DBP目标：90mmHg; 2型糖尿病患者80 mmHg,RASI/HCTZ 优先用于各级无禁忌证老年高血压患者盐摄入较多或盐敏感性并存糖尿病、肥胖或代谢综合征心房颤动RASI/CCB可优先推荐于并存动脉粥样硬化性疾病的老年患者稳定性冠状动脉性心脏病（冠心病）冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病等,慢性心力衰竭高容量负荷难治性老年高血压,共识推荐SPC药物种类的选择,孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:200
15、9,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 配伍优良协同增效强效降压,起效迅速，治疗第1周可降低收缩压达13mmHg强效降压，治疗第4周可降低收缩压达26mmHg,0,-5,-10,-20,-30,-15,与基线相比的血压下降值(mmHg),N=212*与基线相比P0.001,-12.8*,-25.5*,-7.2*,-10.9*,1周,4周,收缩压舒张压,-25,2周,-20.4*,-13.3*,谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9,厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗中国老年高血压患者疗效卓著,谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9,100,80,60,40,20,0,血压达标率(%),90.6%,
16、83.3%,安博诺,安博维,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 治疗中国老年高血压患者血压达标率高达91,厄贝沙坦/氢氯噻嗪24小时持久平稳降压，平滑指数高,Coca A et al. Clin Ther 2003;25 28492864,180,180,160,140,120,100,80,60,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,(服药后小时),所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比 P0.01,安慰剂厄贝沙坦 300mg/氢氯噻嗪 12.5mg,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),SBP SI=7.8,DBP S
17、I=6.4,谷峰比值(T/P比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。谷峰比值大于50%的药物才能在24小时内持续作用。美国FDA要求将要药物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的给药方式。,25. Coca A. et al Clin Ther. 2003;25(11):28492864,安博诺300mg/25mg（n57）,厄贝沙坦/氢氯噻嗪降压持久平稳,谷峰比值高,N=1,006,血压达标率,6个月 12个月 24个月,23. Littlejohn T et al, Clin Exp Hypertens.1999;21:1273-1295,厄贝沙坦/氢氯噻
18、嗪 降压持久达标治疗2年后达标率仍超过80%,30. Bobrie G, et al. Am J Hypertens. 2005;18:14821488,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 降压效果显著优于缬沙坦/氢氯噻嗪,24h动态血压下降值(mmHg),31. Neutel JM, et al. The Journal of International Medical Research. 2005;33:620-631,P=0.01,(N=16),(N=15),厄贝沙坦/氢氯噻嗪,氯沙坦/氢氯噻嗪,收缩压,舒张压,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 降压疗效显著优于氯沙坦/氢氯噻嗪,38.William J Elliot
19、t, Lancet. 2007 Jan 20;369(9557):201-7,SHEPCAPPPNORDILSTOP-2INSIGHTALLHAT,ASCOTACCOMPLISHHYVETLIFEADVANCE,INSIGHT:氢氯噻嗪+吡咪嗪(5.5年),LIFE:氢氯噻嗪25mg+阿替洛尔100mg(5.5年)ASCOT:苄氟噻嗪2.5mg+阿替洛尔100mg(5年),ALLHAT:氯噻酮25-100mg (6年),利尿剂引起的糖代谢异常与使用剂量过大或与阻滞剂联合有关,大剂量利尿剂相关的糖代谢异常与大剂量利尿剂引起的低血钾有关,39. ZIHkb, A J, et al. Hyperte
20、nsion 2006;40:219-224,HCTZ剂量 血钾下降 低血钾（3.5mmol/L发生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L 10% 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% 6.25mg/d 0.4%,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,噻嗪类利尿剂不同剂量对血钾的影响,低血钾发生率与剂量相关,厄贝沙坦/氢氯噻嗪对血钾的影响0.1mEq/L,41.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805,42.孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005,
21、33(7): 618-621,厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响,使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症， 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失厄贝沙坦/氢氯噻嗪对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义,厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗老年高血压安全性良好：低血压、低血钾发生率为0,Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-30,0,0.4,0.4,0,0.4,0.4,中国人群使用厄贝沙坦/氢氯噻嗪 低血钾发生
22、率小于0.4,26. 孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621.,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道,低血钾发生率仅为0.4%,发生率,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,头痛,消化道反应,低血钾/血钾异常,皮疹/皮肤瘙痒,下肢水肿,SPC在特殊老年高血压患者中的应用及注意事项：,血压形态特殊的老年高血压患者，谨慎采用单药或SPC药物治疗，治疗中应严密监测患者的治疗反应。舒张压60 mm Hg的ISH患者，降压药物和剂量选择应参照收缩压情况确定，如有必要或患者可以
23、耐受可选择SPC药物治疗80岁以上老年患者目前无明确证据支持SPC起始治疗；但如无禁忌证，且经单药治疗血压未达标(150/90 mm Hg)的患者可应用SPC治疗对SPC药物中的任一成分存在禁忌证的患者不应使用严重冠心病、双侧中-重度颈动脉狭窄或有脑缺血症状的老年患者谨慎降压，不建议采用SPC起始治疗重度肾功能减退(肾小球滤过率30 ml/(min.1.73m2)的老年患者，不建议采用含噻嗪类利尿剂的SPC治疗,新型SPC广泛应用可提高老年患者降压疗效、提高血压达标率、提高安全性和安全性。推荐SPC作为中重度老年高血压患者起始治疗；也可在单药、联合治疗基础上加用或换用ARB及利尿剂作用机制切合老年高血压病理生理特征，RASI/ HCTZ 作为老年患者优选的SPC，可用于各级无禁忌证老年高血压患者厄贝沙坦/氢氯噻嗪用于老年患者起始治疗及未达标患者换用均强效平稳、治疗中国高血压患者达标率达91%；安全性良好，低血压低血钾发生率为0，更适合中国老年高血压患者,总结,
