1、遵循基层指南 加强血压管理,2016-02-25,淮安市第一人民医院 杨静,2014中国高血压基层管理指南要点解读,个人简介,心血管内科医学博士淮安市第一人民医院大内科秘书心内二科副主任副主任医师南京医科大学副教授南京医科大学硕士研究生导师江苏省医学会心血管分会心衰学组成员江苏省心电生理与起搏分会青年委员淮安市心血管病专科学会委员淮安市“十百千”第三层次培养人才,目录,高血压病的流行和防治现况,1,Click to add title in here,2,高血压诊治解析,3,从血压管理理念变迁解读指南更新要点,我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）,四次全国调查15岁以上人
2、群高血压患病率,人群百分比(%),年份,中国高血压防治效果分析,* 预测估算,数据来自中国高血压防治指南2010年基层版,我国高血压的负担严重,全国2.6亿高血压患者 人群血压水平升高20/10mmHg,心血管危险增加1倍 71%的卒中和53%的心梗死亡是高血压造成的中国每年350万人死于心血管病，其中58%与高血压有关 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,基层医生是高血压防治的主力军,城镇社区40%,我国2.6亿高血压患者应就诊区域分布；90%分布在城镇社区和乡村,1亿人,1.3亿人,3千万人,中国国情和特点,发展中国家，经济发展不平衡，医疗资源不均衡我国每年新增高血压1000万，现
3、患高血压2.6亿我国是脑卒中高发地区，卒中/心梗发病比例= 5 : 1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中我国为高盐饮食人群（每人12g盐/日），高钠低钾是特点高血压伴糖尿病、血脂异常的患者增多,目录,高血压病的流行和防治现况,1,高血压诊治解析,3,2,从血压管理理念变迁解读指南更新要点,国际指南对血压管理理念的演变与优化,2011英国NICE指南,2013欧洲ESC/ESH指南,2014美国JNC8 指南,降压治疗：从复杂到简单,血压监测：从诊断到评估,治疗策略：从治疗到管理,简化降压靶目标值、简化药物推荐、简化管理流程,家庭自测血压做为评估手段、推荐电子血压计,大力提倡患者、医生、社区等协
4、作完成的社会化血压管理,2014基层指南更新也部分体现这些血压管理理念,2014中国基层指南更新的最大亮点：标题由 “防治”改为“管理”,2009年基层版中国高血压防治指南更名为2014年中国高血压基层管理指南，重点在于从“防治”到“管理”的更改，这种调整是对高血压防治大趋势的顺应,中国高血压防治指南（2009年基层版）,中国高血压基层管理指南（2014年修订版）,指南更新,大力提倡患者、医生、护士、社区等协作完成的社会化血压管理模式,2013年ESH/ESC高血压指南明确指出，建立以患者为核心，包括医生、护士、社区、患者家属等各个相关方面的有效、全方位的社会化血压管理模式，可以更有效降低血压
5、，减少心脑血管事件,社会化血压管理模式,患者,医生,护士,社区,我国部分社区综合防治高血压成效显著,社区卫生服务中心(CHSC)在我国初级慢性病管理中具有重要作用。 自2007年，高血压病人管理被纳入每家CHSC的基本服务项目，规定对于高血压患者每人每年面对面随访4次，对于体检人群每年随访1次成都玉林CHSC社区健康服务项目：2004年启动，纳入3389例高血压患者（9年间丢失3.3%）,经过社区健康服务项目管理，整体收缩压和舒张压的控制率逐年上升若能持续管理3325个月，血压控制率从32%提高到85%,Chen X J, Gao X L, You G Y, et al. Higher blo
6、od pressure control rate in a real life management program provided by the community health service center in ChinaJ. BMC public health, 2014, 14(1): 801.,高血压的预防面对公众，发展政策、创建支持性环境、改变不良行为和生活习惯，针对高血压及其危险因素开展健康教育，防止高血压发生。倡导人人知晓自己的血压。,提高人群高血压知晓率（指南更新要点）,指南更新,2015中国和世界高血压日活动主题是“知晓您的血压”。这一宣传主题回到了1998年创立高血压
7、日时提出的第一个高血压日活动主题：“解您的血压”。世界高血压联盟建议该主题至少保留至2018年，以强调使所有成年人都定期测量他们的血压，可见，让每一个居民解自身血压极其重要。,普通人群与易患人群的筛查要求,普通人群 筛查 健康成年人每2年至少测量1次血压，最好每年测量1次医疗机构对35岁以上患者实行首诊血压测量制度充分利用各种机会性筛查(单位体检、普查等）,易患人群筛查易患人群具有危险因素的人群一般要求每半年测量血压1次提倡家庭自测血压利用各种机会性筛查测量血压,指南要点,家庭自测血压做为评估手段（指南更新要点）,指南更新,强调患者自我管理，积极推荐患者进行家庭血压测量提倡无线网络化血压远程传
8、输和管理促进动态血压测量在高血压诊断、识别白大衣高血压或隐蔽性高血压、难治性高血压评估中的应用,最新各国指南更强调对高血压诊断与治疗评估的全面分析与综合判断，这一点体现在新指南对于诊室外血压测量的推荐上对于高血压的诊断与治疗评估不仅仅限于诊室血压，指南明确指出诊室外血压测量（包括家庭测量以及24小时动态血压测量）在高血压诊断和治疗评估中的重要作用。其中尤其重视家庭测量血压在高血压诊断与管理的地位与诊室血压相比，诊室外血压与心脑血管事件的相关性更强；提供医疗环境外的血压数据，更能反映患者真实血压水平。因此，诊室外血压测量对于全面评估高血压患者的血压水平以及降压治疗方案具有重要作用,Meta分析：
9、高血压患者自我管理可有效降压,一项发表在Annals of Internal Medicine包括13项研究的Meta分析,“高血压自我管理”可显著降低收缩压（SBP）和舒张压（DBP），SBP和DBP分别降低5 mmHg和4.3 mmHg,“高血压自我管理”可使收缩压（SBP）显著降低5 mmHg，效应量-0.39（ CI, 0.51-0.28）；舒张压（DBP）显著降低4.3 mmHg，效应量-0.51（ CI, 0.73-0.30）,Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, Rhodes S,She
10、kelle P. Meta-analysis: Coronic Disease Self management Programs for Older Adults.Annals of Internal Medicine 2005;143:427 438.,3种不同血压测量方法的特点,来自中国血压测量指南,因汞会对环境造成污染，故应积极推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计，但近期仍可使用台式汞（水银）柱血压计,“工欲善其事,必先利其器”，若使广大群众更好的掌握家庭自测血压，需使用更便捷的血压测量工具目前，医用汞污染在逐渐的被人们重视，基层医院的问题也很普遍。2013年1月19日，
11、超过140个国家和地区通过了国际防治汞污染公约，公约要求2020年后禁止生产和进出口传统的汞柱血压计和温度计等含汞产品。卫生组织正在积极推行全球医世界用汞消除计划，目标是在2017年全球减少汞柱血压计和温度计的70%，保护医务工作者和广大群众不再直接暴露于汞污染的环境中，同时也将减少汞对环境的破坏。,推荐电子血压计（指南更新要点）,指南更新,测量前30 分钟不吸烟、饮酒或喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分 钟，测量时保持安静，不讲话 坐位靠在椅背上，双脚自然平放，上臂与胸壁成40角放于桌上 裸露上臂，将型号合适的袖带紧贴缚在上臂肱动脉上，袖带下缘 应在肘弯上2.5cm ，松紧以能插入12 指为宜。
12、袖带必须与心脏 保持同一水平 老年人、糖尿病患者及体位性低血压情况者，应加测站立位血压 每次连续测量血压23 遍，每遍间隔1min，取后两遍血压的平 均值。因为首遍测量血压数值往往偏高。,规范化的血压测量方法要点,指南要点,家庭自测规范化的血压测量要点,家庭自测血压值一般低于诊所血压值，正常上限：135/85mmHg，相对应于诊所血压140/90mmHg。治疗目标135/85 mmHg。对新诊断的高血压，建议连续监测血压7天，每天早晚各1次，每次测量2 3遍取平均值；去掉第1天血压值，取后6天血压平均值作为治疗参考。血压稳定后，建议每周固定1天自测血压，于早上起床后1小时，服降压药前测坐位血压
13、。血压不稳定或未达标的，建议增加家庭血压测量的频率。,指南要点,简化管理目标值（指南更新要点）,将血压调整140/90目标值之下更利于简化临床医生对高血压患者的管理，同时也保证患者的远期心血管获益。,指南更新,2009年基层版指南,2014年基层版指南,简化管理流程（指南更新要点）,根据危险分层 将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别，不同项目，定期进行随访和监测，其频率各不相同,指南更新,2009年基层版指南,2014年基层版指南,根据患者血压是否达标分为 一、二级管理。 血压达标者，每3个月随访1 次。 血压未达标者，每24周随 访1次。,根据危险分层将低危、中危、 高危
14、患者分为一、二、三级管理。 根据不同级别，不同项目， 定期进行随访和监测，其频率各不相同。,新旧指南高血压分级管理内容对比,指南更新,总结：基层指南更新要点,指南标题由 “防治”改为“管理”定期测量血压，将人群中的未知的高血压检测出来，提高人群高血压知晓率强调患者自我管理，积极推荐患者进行家庭血压测量规范测量血压，推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计高血压治疗的血压目标是小于140/90mmHg随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者3个月随访一次，未达标者2-4周随访一次,治疗策略：从治疗到管理,血压监测：从诊断到评估,降压治疗：从复杂到简单,指南更新,目录,高血压病的
15、流行和防治现况,1,Click to add title in here,2,从血压管理理念变迁解读指南更新要点,3,高血压诊治解析,高血压的诊断,在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。既往有高血压史，目前正在使用降压药，即使血压低于140/90 mmHg，也应诊断为高血压。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压（ISH）。,血压水平分类,-中国高血压防治指南（2010）,高血压危险分层,根据合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者分为4层危险程度,低危,中危,高危,很高危,中国高血压防治指南
16、2005 年修订版,危险分层需考虑影响预后的3类因素,收缩压和舒张压水平（13 级）男性55 岁，女性65 岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖 缺乏体力活动,心血管病危险因素,脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变糖尿病,并存的其它疾病,左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿,靶器官损害,中国高血压防治指南 2005 年修订版,按危险分层，量化地估计预后,中国高血压基层管理指南（2014年修订版）,初诊高血压的检查评估（1）,（一）病史采集 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药既往史：冠心病、心衰、
17、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度,初诊高血压的检查评估（2）,（二）体格检查 年龄、性别必要时测定立卧位血压和四肢血压测量体重指数（BMI）、腰围及臀围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音,实验室检查,1.血常规2.尿常规3.肾功能4.血脂5.血糖6.电解质7.心电图,一 、 基本项目,实验室检查,1.24小时动态血压监测2.超声心动图3.颈动脉超声4.眼底5.胸部X线6.脉搏波传导速度7.踝臂血压指数8.尿蛋白、尿白蛋白定量,二、 推荐项目,实验室检
18、查,有关继发性高血压的检查,三、 选择项目,高血压的诊断,原发性高血压 = 高血压病,继发性高血压,高血压,(95%),继发性高血压的基础疾病,1.肾脏疾病 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 妊娠高血压综合征 先天性肾脏病变（多囊肾） 继发性肾脏病变（LN，DN） 肾血管狭窄,2.内分泌疾病 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾上腺性变态综合征 甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进 绝经期综合征,3.血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎5.其他 高原病 红细胞增多症 高血钙 药物,4.颅脑病变 脑肿瘤 颅高压 脑外伤 脑干感染,第一步：第二步： 第三步：,诊断高血压,寻找可能的继发性原因
19、,心脑血管疾病整体风险评估,高血压的评估流程,初诊高血压患者治疗流程图,高血压的治疗,健康的生活方式是高血压防治的基石。合理使用降压药是血压达标的关键。,健康生活方式,服用降压药物,+,二者缺一不可,非药物治疗,公认有效的改善生活方式的措施:戒烟体育锻炼减轻/稳定体重减少盐摄入量减少酒精摄入量增加水果蔬菜摄入量,减少饱和脂肪酸和总脂肪摄入作息要定时，睡眠要充分讲究心理卫生,高血压的非药物治疗,心脏卫生维多利亚宣言 1992 年国际心脏卫生会议,健康四大基石合 理 膳 食适 量 运 动戒 烟 限 酒心 理 平 衡,治疗策略,高危病人无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况
20、进行药物治疗中危病人如患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素1月，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗；或由临床医生决定何时开始药物治疗低危病人观察患者3月，然后决定是否开始药物治疗,降压目标,总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病及死亡的总体危险。一般高血压患者140/90mmHg；老年（65岁）患者150/90mmHg,如耐受，可降至140/90 mmHg ；舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应密切监测，谨慎降压。血压并非越低越好。血压达标的要求和时间对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。避免血压下降速度太快以及降得过低。经过412周的治疗使血压逐渐达标。,用药原则
21、,小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不良反应最小。优先应用长效制剂，尽量使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，可24小时控制血压平稳，更有效地预防心脑血管事件。联合治疗，对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作用机制的降压药联合治疗。个体化治疗，根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。,血压下降过快过低，会引起重要脏器供血不足，出现头痛、头晕、胸闷、心悸等症状。使用一天1次服用而具有24小时平稳降压的长效药，能够避免血压大幅波动，保护血管，更有效地预防心脑血管事件。中、短效制剂，每天需用23次，易发生漏服或错服，使血压波动，不利于重要脏器的保护。,为什么强调24小
22、时平稳降压,凌晨高血压急性心脑血管事件,早6点,12点,入-睡,清晨危险期,下午4-8点,长期平稳控制血压,第一线抗高血压药,钙离子拮抗剂 利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),CCB(XX地平),适应证老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化,无绝对禁忌证，是指南中适应证最广的降压药物 CCB具有较好抗动脉硬化效果更注重对收缩压的控制 是联合空间最广的药物有多项CCB 治疗中国高血压证据,CCB治疗高血压的优势,噻嗪利尿剂,适应证心力衰竭老年高血压高龄老人高血压单纯收缩期高血压,不同剂量利尿剂的作用和
23、安全性,HCTZ剂量 钾下降 低血钾发生率 （3.5mmol/L） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.5-0.8mmol/L 10% 12.5mg/d 0.4mmol/L 5%,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,利尿剂的不良反应是剂量依赖性的,RAAS抑制剂：ACEI（XX普利） 和 ARB(XX沙坦),禁忌证：双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠,适应证：心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭新一代选择性B1-受体阻滞剂、-受体阻滞剂 在降压治疗中获益是明确的,对糖脂代谢影响不大。,B受体阻滞剂（XX洛尔）,应用疗效很
24、好的降压药，单药治疗达标率能达到40%中危以上的高血压患者常需要联合应用2种降压药，才能使血压达标。联合使用3种降压药可使约90%的患者血压达标。,为什么联合用药,The Framingham heart study. Circulation, 2009,119:243-250,联合用药方案,两种药物联合：钙拮抗剂和ACEI/ARB；钙拮抗和受体阻滞剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；ACEI/ARB和小剂量利尿剂。三种药物联合：钙拮抗剂、ACEI/ARB和利尿剂；钙拮抗剂、ACEI/ARB和受体阻滞剂。,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,基层降压药物联合方案,高血压其他药物治疗,1.抗血小板治
25、疗：高血压伴心血管危险因素（年龄50岁）应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防。2.调脂治疗：高血压并血脂异常、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病应调脂治疗，他汀类降胆固醇或/和贝特类降甘油三脂。3.伴糖尿病患者积极降糖治疗：空腹4.4-7.0mmol/L 餐后10.0mmol/L 糖化血红蛋白7.0%,61,高血压分级随访管理,农村高血压的管理,1、要重视农村高血压的防治管理， 包括筛查、诊断、治疗、随访2、条件较好的地区， 尽量参考指南规范化管理。3、条件较差的地区， 采取简便易行的方法， 完成基本的要求。4、重要的是将高血压患者管理起来， 使用安全有效、价格合理的降压药， 努力实现降压达标。,强效降压是血压达标核心关键,使患者最大限度的减少心血管事件和死亡的风险这是血压达标的根本所在,强效降压,高血压防治工作任重道远！ 需要各位基层医生的关注！,谢谢聆听,联系电话：13852368686微信号：yj 13852368686邮箱：,
