1、广州市职工生育保险实施办法医疗待遇经办业务,2015年9月24日,主 要 内 容,一、就医确认申办二、就医结算三、费用申报结算和清算四、零星报销管理五、实施时间和待遇追溯,一、就医确认申办,就 医 确 认 申 办,转业、复员、退伍；机关事业单位转制、调入企业；省统筹区内转入人员参保缴费未满1年的 ，先到社保经办机构办理备案业务（生育视同缴费年限核定）后再申请就医确认。,就医确认申办机构及情形,医疗机构办理流程：（）参保人提出申办，提交申办资料；（）医疗机构审核申办资料，在信息系统“就医资格确认申请”菜单下录入申办信息； 提示： 双方为外籍人员的，在本市享受生育保险待遇的次数（不包含终止妊娠、计
2、划生育手术）最多不得超过两次。,（）所属医保经办机构审批申办信息，1个工作日内在信息系统“就医资格确认申请审批”加审批标识；（）医疗机构打印就医回执，贴相片盖业务章后交参保人作为就医凭证；(原办理的就医凭证有效至分娩或终止妊娠）（）医疗机构按月整理申办资料，将一份申请表与月报表交所属医保经办机构存留归档，其他资料医疗机构存留至少两年。,医疗机构修改申办信息在“就医资格确认申请查询与修改”菜单下对申办信息进行修改，未在医疗机构发生记帐费用前可以修改，经所属医保经办机构审批后才生效。,医保经办机构办理流程 与原办理流程一致，但参保男职工未就业配偶在“未就业配偶就医资格确认申请”和“未就业配偶就医资
3、格确认审批”模块办理。,变更选定医疗机构,二、就医结算,参保人在生育定点医疗机构就医结算,生 育 医 疗 费 用,未就业配偶本地选定医疗机构就医结算,产前检查项目执行广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知（粤人社规20146号）。分为常规项目和备查项目 。根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。,无痛分娩 参保人自主选择“无痛分娩”特殊医疗服务，超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分，由参保人负担。,视同选定医疗机构就医结算定点医疗机构根据实际需要，可向市医保局申请其同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构为参保人视同选定定点医疗
4、机构。参保人在视同选定医疗机构就医结算和选定医疗机构相同。,转院办理流程（1）参保人因病情需要转往高一级或专科定点医疗机构的，须经转出医疗机构科室申请，转出医疗机构医务（医保）部门同意后，联系转入医疗机构，并在信息系统“生育转诊转院”菜单下办理；（2）转入医疗机构在信息系统对参保人转院申办信息加具意见；,（3）转出医疗机构所属医保经办部门审核转院申请信息，符合转院规定的，由转出医疗机构为参保人打印转院登记表；（4）参保人凭转院登记表到转入医疗机构就医，在转出或转入医疗机构就医发生符合三个目录范围的医疗费用，由生育保险基金支付。 提示：选定和视同选定医疗机构均可为参保人办理转院手续，但选定和视同
5、选定医疗机构之间不能互转。,三、费用申报结算和清算,申报时间每月7-10日向所属医保经办机构申报 视同选定医疗机构费用申报参保人在视同选定医疗机构就医发生的生育医疗费用，由参保人选定的医疗机构统一自行并账，按一个生育人次相应产式（或者术式）的定额标准申报。,申报资料（1）广州市职工生育保险医疗费结算申报表；（2）出院小结；（3）其他资料如计生手术证明复印件。审核结算时限20个工作日拨付社保基金中心,费用结算原则月度结算，年度清算 月度人次记帐费用低于定额标准的，按实际记账医疗费用支付；高于定额结算标准的，按定额结算标准支付，超出部分暂不支付，纳入年度清算。,医疗费用月度结算按生育的医疗费用和计
6、划生育手术的医疗费用定额标准结算。生育医疗费用总额在1万元（含1万元）以内的，按定额标准结算；超过1万元的部分，按服务项目方式结算。,转院结算参保人在转出和转入医疗机构发生的生育医疗费用未达到定额标准70的按实际费用结算；达到70 （含70）以上的按定额标准结算。改点结算经医保经办部门同意更改选定医疗机构的，按转院结算方式。未就业配偶结算按未就业配偶待遇结算标准。,年度清算为参保人提供优质医疗服务且无违反生育保险规定的；全年生育医疗费用总额达到定额总额90以上（含90）的，按定额标准全额结算，超出定额标准的部分不予补偿；未达到定额总额90的，按实际费用额结算。,因违规被通报批评、暂停生育保险医
7、疗服务、解除医疗服务协议处理的；总额达到定额总额90以上（含90）的，按实际费用额结算。,清算费用含生育的医疗费用和计生的医疗费用，但不含未就业配偶的医疗费用。在完成医疗机构12月份医疗费用审核结算后的50工作日内完成年度清算。社保基金中心拨付。,四、零星报销管理,申办零报资料（1）生育保险待遇申请表；（2）医疗收费票据原件；（3）医疗收费明细清单；（4）医院病历或出院小结或医院诊断证明；（5）符合计划生育规定的证明材料；,（6）办理异地就医的：提供原生育保险就医确认申请表，由异地医院填写医院级别并加盖医院公章或业务章。（7）未满1年待缴费满1年的，还需提供： a、劳动合同或者用人单位的招录证
8、明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议； b、职工就业期间的工资支付凭证； c、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。,（8）未就业配偶未办理就医确认的，还需提供： a、本市失业登记证明； b、与参保男职工配偶关系的证明； c、户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明。（9）双方均为外籍人员未办理就医确认的，还需提供： a、提供合法就业证明资料； b、夫妻双方有效护照或港澳台通行证。,零报业务经办流程与现业务经办相同未就业配偶未办理就医确认的：在“生育零星报销受理”界面输入配偶姓名、配偶身份证号。,五
9、、实施时间和待遇追溯,实施时间2015年10月1日，10月1日后（含当日）办理入院或门诊实施手术的，按新办法就医与结算。 2015年10月1日前办理入院，10月1日（含当日）后出院的（含妊娠期住院或产后并发症住院），出院时一并结算，按关于实施职工生育保险有关问题的通知（穗人社函201143号）的规定申报结算费用。追溯生育医疗费用时参照执行。,待遇追溯 符合计划生育政策的职工（含失业人员、退休人员），追溯享受待遇期限为2015年1月1日起至2015年9月30日止。未就业配偶依申请享受生育医疗费的追溯时间自2011年7月1日实施中华人民共和国社会保险法之日起。,原按关于实施职工生育保险有关问题的通知（穗人社函201143号）的规定，已享受的生育保险待遇项目及标准不予增补或退还。追溯享受生育保险待遇的项目和标准以及申报资料按新办法执行。未就业配偶已行登记备案的，按登记地址寄发享受生育医疗费用待遇的信函，符合条件的，携带相关资料到备案经办前台办理。,温馨提示医疗机构应指定办理生育就医确认的地点（窗口），并做好相关指引。如未能在医疗机构办理，将会另行通知。计生就医记帐，参保人因提供资料不全不予记账的，医疗机构出示不能记账的说明（一式两份）经参保人签字确认。,参保人申请未按规定就医零报的，医疗机构退回已办理凭证并记帐的费用。印发经办操作指引，在执行过程中出现的问题，及时反馈。,谢谢!,
