1、晕厥的诊断和治疗进展,天津医科大学总医院李永乐,规范晕厥的诊断与治疗十分重要,晕厥是临床上常见的症状，占急诊科患者的0.9%1.7%，住院患者的1 % 3 % 导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科很多的病因可能是致死性的,Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope，European Society of Cardiology(ESC)，European Heart Rhythm Association(EHRA)，et a1Guidelines for the diagnosis and management of syn
2、cope(version 2009)JEur Heart J，2009，30：2631-2671,3,困难性需要指南和建议规范和指导临床工作,晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百种，机制复杂，涉及多个学科诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只有2、3手资料在不同医生、医院之间评估晕厥策略差异很大,4,公布的主要指导性文件,ESC晕厥诊断与治疗指南（2001年 首次发表，2004年 第一次修订， 2009年第二次修订）2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的科学陈述2006年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识2011年加拿大心血管学会发布了晕厥
3、诊断的标准方案2014晕厥诊断与治疗中国专家共识,一、晕厥的定义,晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC），特点为：发生迅速一过性自限性并能够完全恢复。,二、晕厥的分类,神经介导的反射性晕厥血管迷走性晕厥情景性晕厥颈动脉窦性晕厥不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）体位性低血压及直立不耐受综合征：原发性自主神经调节失常继发性自主神经调节失常药物引起的直立性低血压血容量不足心源性晕厥心律失常引起的晕厥 心动过缓 心动过速药物导致的心动过缓和心动过速器质性心血管疾病性,三、晕厥的诊断及危险分层,（一）初步评估,目的：(1)明确是否是晕厥?(2)是否能确定晕厥的病因?(3
4、)是否是高危患者?内容包括详细询问病史、体格检查(包括测量不同体位血压)、心电图和酌情选择如下检查：(1)颈动脉窦按摩(CSM)；(2)超声心动检查；(3)24 h动态心电图或实时心电监测；(4)卧立位试验和/或直立倾斜试验；(5)神经科检查或血液检查。,在T-LOC的大的框架内对晕厥分类,(二)晕厥病因诊断,1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛) 、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重
5、)3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。,神经介导的反射性晕厥,发生在起立动作后晕厥时记录到血压降低血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足,体位性低血压及直立不耐受综合征,心源性晕厥,(1)心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：清醒状态下持续性窦性心动过缓3 S和或收缩压下降50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。整个过程持续心率和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。,可疑体位性低血压，平卧和站立3 mi
6、n后测量上臂血压阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg ，或收缩压降至90 mmHg以下,2、直立位评价（卧立位试验）,2、直立位评价（直立倾斜试验）,诊断反射性晕厥的重要检查分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。,3、心电监测(无创和有创),院内心电监测Holter植入性心电记录器(ILR)远程心电监测,4、心脏电生理检查,电生理检查敏感性
7、和特异性不高，不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查，认为应植入ICD，而不必考虑晕厥的机制。适应证：(1)缺血性心脏病患者初步评估提示心律失常为晕厥的原因，已经明确有植入ICD指征者除外；(2)伴束支传导阻滞，无创性检查不能确诊的患者；(3)晕厥前伴有突发、短阵的心悸，其他无创性检查不能确诊的患者；4)Brugada综合征、ARVC和厚型心肌病患者应选择性进行电生理检查；(5)高危职业者，应尽可能排除心血管疾病所致晕厥，应选择性进行电生理检查；(6)正常心电图、无心脏病史、无心悸史者不建议行电生理检查。,5、超声心动图和其他影像学技术,在以LVEF为基础的危险分层中具有重要作用。明确结构
8、性心脏疾病。经食管超声心动图、CT和MRI检查，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。,6、运动试验,适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者诊断标准：(1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压(2)运动过程中出现度型或度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。,7、心脏导管检查,对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常,8、精神心理评价,适应证：怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。诊断标准：倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫。,9、神经评估,可疑为癫痫的患者考虑晕
9、厥为ANF所致CT和MRI：简单的晕厥应避免CT或MRI。要在神经系统评估的基础上进行神经血管检查：没有研究表明颈部多普勒检查对典型晕厥有诊断价值。注意“锁骨下窃血”综合症,五、 治疗原则,延长生命，防止躯体损伤，预防复发病因和机制评估决定最终治疗方案。病因不明，根据危险分层进行合适的治疗,不明原因晕厥,文献报道18%-36%是否需要治疗，如何处理？,排除心源性晕厥，当心脏评估不支持心源性晕厥时，即使原因不明，预后相对较好长期随诊,小结,对所有患者必须进行全面仔细的临床评估一是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗；二是识别患者的风险，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。,谢谢！,
