1、早产儿营养管理与评估随访标准化基础上的个体化策略,主要内容,3,早产儿出院后营养管理,2,早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受,我国是早产儿大国之一,Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth,NO. 9 刚果民主共和国 341400,NO. 6 美国517400,NO. 8 菲律宾 348900,NO. 1 印度3519100,NO. 2 中国1172300,NO. 10 巴西 279300,NO. 7孟加拉国 424100,NO. 4 巴基斯坦 748100,NO.5 印度尼西亚 675700,NO
2、. 3尼日利亚 773600,世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家,中国早产儿面临的最大挑战营养管理,早产儿供需矛盾突出早产儿发育不成熟，消化吸收功能弱宫内营养储备不足出生后并发症多，代谢消耗快速生长需要更多的能量和营养素,中国早产儿EUGR发生率较高,Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多
3、中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.,12,EUGR: - 影响生长发育 - 对神经系统发育影响是不可逆的,中国EUGR率高于美国,营养摄入不足，体重增长缓慢增加神经系统预后差的机率,9.Ehrenkranz RA,Dusick AM,Vohr BR,et al. Growth in the Neonatal Intensive Care Unit Influences Neurodevelopmental and Growth Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2006;11
4、7:1253-61.,超低出生体重儿住院期间的生长 ：12.0 vs. 21.2 g/kg/天,早产儿追赶性生长过程中营养摄入不足和过多危害近期及远期健康,王丹华.中国当代儿科杂志. 2014;16(7):664-669ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-60,营养摄入不足,生长迟缓,神经认知发育障碍,营养摄入过多,远期心血管疾病发生风险高,远期代谢综合征风险高,目前早产儿营养管理中存在的问题,当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的太少！当后期他们的需求减少的时候，我们
5、给予的太多！,主要内容,3,早产儿出院后营养管理,2,早产儿营养管理策略 早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受,国际权威指南对早产儿营养的建议,超低和极低出生体重儿肠内喂养的合理策略,权威指南推荐早产儿首选母乳喂养,ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:8591中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr
6、2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442,早产儿母乳喂养,蛋白含量高，合理的蛋白组成含有低聚糖：促进肠道健康菌群定植抗感染和免疫调节： 巨噬细胞 、乳铁蛋白、溶菌酶和分泌性 IgA等富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义,早产儿母乳喂养,近期益处促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC 和 ROP 患病率远期益处促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的,母乳不能完
7、全满足早产儿特殊营养需求,指南推荐早产儿使用母乳营养补充剂强化母乳,ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:8591中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrient
8、s.2015;7:423-442,强化母乳更适合早产儿营养需求,母乳+强化剂与未强化早产母乳的主要成分（单位/100ml）,Taeusch HW, et al. Avery Diseases of the Newborn. 8st Ed. 2004.,使用母乳强化剂有利于早产儿体重增长,Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.,8项临床研究结果
9、的荟萃分析结果证实：母乳强化剂使用组较不使用强化剂的对照组更有利于早产儿体重增长,强化母乳喂养降低早产儿院内感染率,母乳强化剂应用研究协作组.中华儿科杂志.2012;50(5):336-342,感染发生率 (%),降低50%,P=0.021,来自北京协和医院、复旦大学附属儿科医院、北京大学第三医院、上海交通大学医学院附属新华医院125名胎龄34周，出生体重1800g的早产儿纳入研究,母乳强化剂的使用,添加时间：奶量50100ml/kg.d增加速率：逐日增加注意事项 观察喂养耐受性 现配现用,早产儿配方乳,ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gas
10、troenterol Nutr. 2010;50:8591中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442,早产儿配方乳,能量密度: 标准 80 kcal/dl (部分可达90 kcal/dl 或100 kcal/dl)蛋白: 3.
11、0或3.3 g/100 kcal脂肪: 40%* MCT; DHA, ARA碳水化合物: 40% 乳糖, 60% 葡萄糖聚合物矿物质: Ca 165 mg/100 kcal, P 83 mg/100 kcal铁: 1.4 mg/dL,ESPGAN.JPGN 2010;50: 8591,肠外营养,定义：当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式,肠外营养,荟萃分析显示早产儿中早期积极的肠外营养减少体重丢失缩短恢复出生体重时间改善CGA 36周时的预后不增加患病率和死亡率,Moyses
12、 HE,et al. Am J Clin Nutr 2013:97:816-26,肠外营养支持途径,适用于短期(2周)应用液体渗透压900mOsmL,中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787,周围静脉,包括：外周静脉导人中心静脉(PICC)置管、中心静脉导管 (CVC)、脐静脉导管适用于液体渗透压高或使用时间长的情况预计较长时间接受肠外营养的患儿，推荐使用中心静脉,中心静脉,早产儿肠外营养的组成及每日需要量,中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787,ELBW和VLBW的 肠外营养,生后2小时内开始输
13、注氨基酸： 从3 g/kg/d开始 (最少 1.5g/kg/d) ，增加至3.5 4.0g/kg/d 生后24小时内开始使用脂肪乳剂，从1.0 g/kg/d 开始，增加到2.5 3.0 g/kg/d 葡萄糖输注速率从4 8mg/kg/min开始，血糖维持正常下每日增加 1 2 mg/kg/min ,最大11 14 mg/kg/min 肠内营养未达到全量的90%时不要停止TPN,早产儿营养状况的评估指标,定期进行营养评估:了解早产儿生长情况，利于早期发现生长发育异常的高危儿利于喂养方案营养干预策略的制定和效果评估体格发育指标恢复出生体重时间，体重增加速度，阶段性体重、头围、身长增长，体格发育指标
14、在生长曲线中百分位数水平及其变化，体重Z评分变化，等 采用生长发育曲线评估代谢评估血清BUN，白蛋白，前白蛋白，AKP等,王丹华 .中国儿童保健杂志 .2011;19 ( 9):780-782J Pediatr 2013;162:S90-100,宫内生长曲线最常用Fenton曲线,宫内生长曲线是当前早产儿早期生长评价的最主要方法,张亚钦,等.中国儿童保健杂志.2013;21(8):820-823http:/www.ucalgary.ca/fenton/2013chart,男孩,女孩,主要内容,3,早产儿出院后营养管理,2,早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受,早产儿未成熟
15、肠道特点,细胞少, 酶活力不足肠道通透性增加肠道动不足和失调易罹患NEC缺乏正常菌群,早产儿小肠动力紊乱,Berseth CL, J Pediatr,胃十二指肠结合部,足月儿,早产儿（32周）,胃十二指肠结合部,近端十二指肠,十二指肠中段,远端十二指肠,From: Cormack 42:458-63,早产儿喂养不耐受,最主要表现为胃潴留，但在小的早产儿，胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现腹胀和呕吐也是喂养不耐受的表现无创通气的早产儿喂养不耐受最常见的临床表现是腹胀VLBW早产儿出生后的第一周内通常会出现胆汁样潴留,Silvia Fanaro. Early Human Development 2
16、013;89: S13S20,根据临床评估结果针对不同原因导致的喂养不耐受进行处理,仔细临床评估评估,未发现异常,根据临床情况决定是否重新开始喂养,重新开始喂养,减少喂养（减少20%）延长喂养间隔时间（Q6如Q8）帮助排大便使用特殊配方（血便但一般情况好）,发现异常,检查感染的方法：血常规，CRP，血培养检查NEC的方法：腹部X线,禁食24小时从半量重新开始喂养临床密切观察,需要排除感染和NEC,考虑NEC或感染禁食并进行积极治疗,X线正常,X线异常,早产儿喂养不耐受的处理策略,判断是否有病理性因素喂养方法喂养物质促胃肠动力药物益生菌,Silvia Fanaro. Early Human De
17、velopment 2013;89: S13S20,非营养性吸吮促进胃肠道功能成熟早期微量喂养有助于建立肠内营养目前的研究未显示间隙喂养与持续喂养哪种方式更好，但在ELBW早产儿，持续喂养可能较好,母乳配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉液态奶,处理早产儿喂养不耐受过程中的一些细节措施,体位: 喂养时婴儿头部抬高30度，右侧卧以促进胃排空持续呼气末正压通气( CPAP )可能导致胃肠膨胀(被吞下的空气)：CPAP的患儿可经幽门喂养或经口胃管小量喂养并在喂养前1h开放胃管将气体放出过量喂养( 175 mL/ kg-1d-1 ) 可能导致呕吐或腹泻和残留量：减少喂养量注意排便通畅,严 超 英,等.实用儿
18、科临床杂志.2010;25(14):1117-1120,主要内容,3,早产儿出院后营养管理,2,早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受,早产儿出院后营养:现状,大部分早产儿出院时生长和骨矿物化欠佳对营养素的需求仍高于足月儿出院后4-6个月的生长与神经发育密切相关通常被忽视,喂养9个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组体重大,P=0.012,喂养9个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组身长长,P=0.005,早产儿出院后继续强化喂养可获得良好生长发育,Lucas A, et al. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11.,出院后强化营养
19、帮助早产儿实现追赶性生长,非母乳喂养,早产儿出院后喂养方案,母乳喂养：首选直接母乳喂养，需短期、动态观察、评估，体重增长缓慢者需母乳部分强化母乳全部挤出，按调配要求加强化剂部分强化母乳抱授部分，挤出部分全强化,2018/7/27,早产儿出院后喂养方案,2018/7/27,配方乳喂养根据早产儿出生体重、出院时是否存在EUGR及程度决定选择普通婴儿配方奶出院后配方奶(2阶段早产儿配方奶),不同配方奶的主要营养成分水平,国外推荐出院后强化营养的持续时间,ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(
20、5):596-603The American Academy of Pediatrics has recognized the importance of the post discharge period and recommends PDF in the,给予出院后早产儿强化营养配方至校正年龄9个月,欧洲儿科胃肠病肝病与营养学会,美国儿科学会,给予较大/出院后早产儿出院后强化营养配方喂养至少至校正月龄40周，甚至52周,我国推荐出院后强化营养的持续时间,早产儿出院后营养管理专家共识建议：PDF配方喂养的时间为早产儿出院后至少至校正年龄3个月， 有条件时可至校正年龄1岁同时还强调：临床医生可
21、根据早产儿出院后定期随访中的营养状况及其体格发育监测的指标，包括体重、身长、头围的生长曲线是否正常等进行判断，充分考虑个体差异后予以调整和指导因此，早产儿出院后强化营养的时间不能以某一个体重或时间的标准而定，要根据早产儿校正年龄体格生长各项指标在同月龄的百分位数，最好达到生长曲线图的25-50 百分位，而且要看个体增长速率是否满意,朱建幸.中国新生儿科杂志.2009;24(3):168-169 王丹华.中国儿童保健杂志.2011;19(9):780-782中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787,早产儿出院后其他营养成分的补充维生素和矿物质,2010年 ESPGHAN早产儿肠内
22、营养支持建议推荐早产儿对维生素D的摄入量为8001000IU/d，对铁的摄入量为23mgkg1d12013年国际早产儿喂养共识指出：早产儿出院后追赶性生长阶段对矿物质的需求要高于足月儿，如果采用富含矿物质的出院后配方奶或强化母乳喂养，无需额外补充矿物质，至于维生素D，暂无证据表明早产儿出院后需要大剂量补充维生素D早产儿出院后铁流失较多，ESPGHN和AAP推荐早产儿出院后1年内补充铁剂，推荐补铁剂量为2 mg/kg/d,J Pediatr 2013;162:S90-100,建立早产儿出院后随访系统,目的：评估生长、运动发育，早期干预，减轻后遗症，帮助早产儿获得良好预后随访时间：根据早产儿具体情况个体化调整出院后1-2周内首次随诊校正年龄6个月内每月一次校正年龄7-12月内每2月一次建议随访到至少2岁,中国儿童生长发育曲线,2005测定、2009发布中国儿童生长发育曲线更适合评估我国早产儿出院后随访过程中可评估早产儿的营养及生长情况注意体重、身长和头围的匀称增长,总 结,早产儿的营养方案在标准化的基础上进行个体化营养管理早产儿喂养应首选强化母乳早产儿喂养不耐受是常见现象，应根据实际情况进行处理早产儿出院后仍需强化营养,感谢聆听,
