1、2018/7/27,1,1,感 谢 您 的 合 作Thank You For Your Cooperation,1、请您签到。Please sign your name.2、请您把手机调到静音。Please put your mobile phone on silent mode.,2018/7/27,2,2,雷枫琴,如何护理危重病人,案例分析,值班护士小刘接急诊科电话通知，给该科收治一名危重病人问 一、什么是危重病人？ 二、危重病人的特点？,2018/7/27,4,你看到了什么？,危重症患者,生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。,
2、营养状况差，自身免疫力低下,各种侵入性操作多,病情危重、复杂、变化快,监护导线多，留置导管多,危重病人的特点,一、危重病人的病情观察二、危重病人的护理要点三、危重病人安全隐患及并发症的预见性护理,学习内容,案例分析,十分钟后急诊科护士护送病人到达病房,护士小刘接诊患者问怎样进行病情观察？病情观察的内容？,一、病情观察, 观察意义：通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 观察方法：1.直接法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。2.间接法：与医生、家属交流、阅读病历等、借助仪器。 观察内容： 结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象
3、重点观察,病情观察的内容,1. 一般情况的观察；2. 生命体征的观察3. 特殊系统的观察；4.心理状态的观察；5.特殊检查或药物治疗的观察。,发育与体型饮食与营养面容与表情体位姿势与步态睡眠皮肤与粘膜呕吐物分泌物、排泄物,（一）一般情况的观察,,体温低于35或突然升高达40以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,（二）、 生命体征的观察,+疼痛评估,（三）特殊系统的观察,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响
4、大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡 昏迷:浅昏迷、深昏迷,意识障碍的程度,1、神经系统的观察,嗜 睡,程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。,较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。,意识模糊,昏 睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒； 在强烈刺激下可被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺
5、激后很快又入睡。,浅 昏 迷,意识大部分丧失； 无自主运动； 声、光刺激无反应； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应； 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在； BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。,深 昏 迷,意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常。,格拉斯哥昏迷评分量表(GCS),瞳孔,正常瞳孔:瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm.异常瞳孔 5mm瞳孔散大散大缩小单侧缩小不等大(3)对光反应,2、循环系统的观察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时
6、见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。 心电图表现如下：,正常心电图,异常心电图,心房纤颤,异常心电图,异常心电图,2 循环系统的观察,3）脉搏： A节律异常间歇脉脉搏短绌B 强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，常见于心包积液、缩窄性心包炎。4）血压,2 循环系统的观察,5)中心静脉压/C
7、VP ：反映循环血量及右心功能。,正常值及临床意义：CVP正常值512cmH20。CVP15-20cmH20 提示右心功能不良或血容量超负荷。,CVP与BP变化的关系及处理,中心静脉插管的护理,预防感染：保持导管通畅：加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢固可靠，防止脱管或空气栓塞注意标识醒目。,你要掌握的,、 呼吸系统的观察,1）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。2）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。3）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水
8、肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,、呼吸系统的观察,4)呼吸音异常干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。5）动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。 60-80mmHg为轻度缺氧 40-59mmHg为中度缺氧 40mmHg为重度缺氧6) 血氧饱和度 正常值95-100%,4 、 体温的观察,1）体温过高 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.1
9、41 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。,2）体温过低 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。,5 、 泌尿系统的观察,1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意监测血压以防血容量不足; 监测血钾防止低钾。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系
10、肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,5、 泌尿系统的观察,3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,6、血液系统的观察
11、,观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检查。,7、水、电解质、酸碱平衡观察,准确记录出入量至关重要!,8、消化系统的观察,有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。观察肝脾有无肿大、腹水。胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。大便颜色观察： 柏油样便-提示上消化道出血， 陶土色-提示胆道梗阻 暗红色血便-提示下消化道出血 果酱样便-肠套叠、阿米巴痢疾 粪便表面有鲜红色血液
12、见于痔疮或肛裂 白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察,（四）心理状态的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。,（五）特殊检查或药物治疗的观察,二、危重患者的护理要点,清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。 昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,（一）保持呼吸道通畅-重点,二、危重患者的护理要点,（二）加
13、强临床基础护理,-保持患者良好的个人卫生 -皮肤护理 ：防止褥疮发生 -维持排泄功能 -保持肢体功能 -做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 -注意患者安全 -保持导管通畅,二、危重患者的护理要点,（三）补充营养和水分,（四）排便异常的护理,尿潴留时，必要时刻留置尿管便秘时，用灌肠等方法帮助排便,危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持,（五）注意安全,使用床栏、约束带等，防止坠床或自行拔管对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤,二、危重患者的护理要点,二、危重患者的护理要点,危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅,（六）保持引流管通畅,（七）监测
14、生命体征,若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生， 并进行人工呼吸或胸外心脏按压,(八）心理护理,稳定情绪，创造良好的环境 加强沟通与交流，了解患者的心理反应 给予理解和支持，帮助患者适应各种变化,潜在的安全隐患,医嘱执行不及时或不准确护理业务水平低、病情观察不到位制度不健全或有章不循服务态度与沟通不良麻痹、麻木，盲目的轻信意外的发生如非计划脱管、坠床等,你的护理安全吗？,三、危重病人安全隐患及并发症的预见性护理,安全隐患管理的步骤,要做到安全，必须杜绝不安全因素，所以对于不安全的因素造成的风险我们采用三点应对,三、危重病人安全隐患及并发症的预见性护理,预见性护理：是指护士运用护理程序对患者
15、进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。,危重患者的预见性护理,没有突然发生的病情变化， 只有病情变化被突然发现！,危重患者常见护理并发症,压疮误吸非计划性管道滑脱导管相关性感染下肢深静脉血栓,2018/7/27,49,压疮的预见性护理,你留意过这些位置的皮肤情况吗？,压疮的预见性护理,加强危险因素评估(压疮评估）严禁拖、拉、拽等动作翻身，使用气垫床必要时给予减压贴覆盖骨突处保持肛周及会阴部清洁、干燥加强营养，增加皮肤抵抗力,误吸的预见性护理,可以这样做鼻饲吗？,鼻饲管位置的确定床头抬高 30 45，将病人
16、置于平卧位时请关闭鼻饲维持适当套囊内压力定时监测并回抽胃储留操作前回抽胃液,误吸的预见性护理,53,药物的使用,吸引或纤支镜下吸引,清除口鼻、胃内容物,将头偏向一侧,必要时机械通气,是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。,误吸的处理,2018/7/27,54,躁动与病情观察,躁动=不合作？躁动=病情变化？,躁动与约束,该不该约束？如何约束？注意问题？,非计划性拔管的预见性护理,你是不是也是这样对躁动的患者？,非计划性拔管的预见性护理,加强非计划拔管危险因素评估妥善固定，标识清楚，班班交接保护性约束每日评估导管留置的必要性，尽早拔管烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静心理护理，健康教育
17、,VAP是这样发生的,呼吸机相关性肺炎的预防,体位？人工气道暴露？无菌操作？冷凝水小杯？,导管相关尿路感染的预见性护理,尿路感染是这样发生的,手卫生3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管保持管路通畅及密闭每天评估导管留置的必要性避免尿液逆流避免为预防感染而频繁更换导管,需要拔除有明显的感染症状能够证实有病原菌定置有不可解释的脓毒症导管尖端培养出金葡菌或白色念珠菌,中心静脉导管相关性血流感染的预防,需要拔除有明显的感染症状能够证实有病原菌定置有不可解释的脓毒症导管尖端培养出金葡菌或白色念珠菌,感染是这样发生的,中心静脉导管相关性血流感染的预防,严格无菌操作严格手卫生充分的皮肤消毒每天评估导管留置
18、的必要性提供最大的无菌屏障定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材,需要拔除有明显的感染症状能够证实有病原菌定置有不可解释的脓毒症导管尖端培养出金葡菌或白色念珠菌,下肢深静脉血栓的预见性护理,清醒的患者加强主动活动昏迷的患者要进行被动运动严格交接班，评估检查患者下肢是否有水肿、紫绀、足背波动减弱等循环障碍表现尽量减少从下肢静脉输入刺激性的液体,危重病人护理,62,患者李某，88岁，因突发意识障碍两小时入院，急诊CT示“脑干出血”。入我科时患者呈浅昏迷状，左侧瞳孔直径约为1MM，右侧瞳孔直径约为2MM，对光反射均迟钝。T39.6,P148次/分,R48次/分BP240/140MMHG,大小失禁,右侧肢体肌力约为0级。,请问：我们应如何观察患者的病情及护理，预防并发症？,案例分析,谢谢！,下课啦！,
