1、,肝胆外科 操乐蓝,动脉血液气体分析和酸碱测定,熟练掌握酸碱平衡调节熟练掌握四大酸碱紊乱的定义熟练掌握四大酸碱紊乱常见病因熟练掌握四大酸碱紊乱主要临床表现重点学习血气分析指标重点学习血气分析临床应用,学习目标,二、酸碱平衡的调节,机体代谢产生固定酸和挥发酸，体内： 1.化学缓冲系统 2.细胞内外电解质的交换 3.肺肾的生理调节机制 允许pH值在7.357.45狭窄范围内变动，保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定。,1. 缓冲系统： 碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸盐缓冲系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血浆蛋白缓冲系 血红蛋白缓冲系 其中最重要的是碳酸氢盐缓
2、冲系统： 它通过CO2与肺、通过HCO3与肾相关联； NaHCO3 / H2CO3的比值决定pH值。,2. 细胞内外液电解质交换： 酸中毒：细胞外液H+进入细胞内，细胞内 的k+进入细胞外。 碱中毒、低血钾或高血钾原理相同。 呼酸时还出现一种变化，红细胞内产生H2CO3增多，解离的HCO3与细胞外液Cl进行交换，缓解细胞外酸中毒。,3.肺在呼吸性酸碱失衡中的调节过程 当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3，脑脊液的H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范围。 肺调节到达完全代偿所需时间约36h。,4. 肾在呼吸性酸
3、碱失衡中的调节过程： 呼酸时H2CO3,肾脏通过下列途径代偿，使NaHCO3,确保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范围。泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收 肾调节到达完全代偿所需时间57d。,常见酸碱失衡的定义,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒常见复合型酸碱失衡,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，是细胞外液H+增加或HCO3-丢失而引起的以原发性HCO3-降低（21mmol/L）和PH值降低（45mmHg，则考虑呼酸的诊断。此外，应判断HCO3-的代偿程度。若PaCO2上升10mmHg，HCO3-上升3mmol，则为慢性呼酸
4、；若HCO3-仅上升1mmol，则为急性呼酸或混合型酸碱失衡。,呼吸性碱中毒,呼碱是指由于肺通气过度使血浆H2CO3浓度或PaCO2原发性减少，而导致pH值升高（7.45）。根据发病情况分为急性及慢性两大类。急性者PaCO2每下降10mmHg，HC03-下降约2mmol/L；慢性者HCO3-下降为45mmol/L。幻灯片 38,常见复合型酸碱失衡,1.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 血浆pH值显著下降，血浆HCO3-可下降，Pco2可上升。2.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 血浆pH可以正常或轻度上升或下降，但HCO3-和Pco2均显著升高。3.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 血浆pH值可以正常、轻
5、度上升或下降，但血浆HCO3-和Pco2均显著下降。4.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 血浆pH值明显升高，血浆HCO3-可升高，Pco2可降低。,病因对比表,临床表现对比表,血气分析指标 血气分析临床应用,血气分析指标,PHPaCO2HCO3:AB SB BEPaO2SaO2,pH值：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4。pH值有三种情况：pH正常、pH、pH。pH正常：可能确实正常或代偿性改变。pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH 50mmHg为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，型呼衰； （2）当PaCO2 SB则表明 PaCO240mmHg ,见于呼酸或
6、代碱代偿; ABSB则表明PaCO240mmHg ,见于代酸或呼碱代偿,碳酸氢（HCO3-）,是指碱剩余，指在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至PH7.40时所需的酸或碱量（mmol/L）。若用酸滴定，说明被测血液碱剩余，以正值表示；若需用碱滴定，说明被测血液碱缺失，以负值表示。全血BE正常范围-3+3mmol/L,BE,PaO2,动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。 正常范围80-110mmHg 预计值(102-0.33*年龄10)，低于同年龄人正常值下线为低氧血症，降至8.0kPa(60mmHg)以下为呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg）静脉血氧分压正常值40mmHg,动脉血氧与血红蛋白
7、的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。正常值91.9%99%。 P50 ：SaO2为50%时的PaO2 , 代表Hb与O2的亲和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高时，Hb与O2的亲和力下降，氧离曲线右移(PH、DPG、T、PCO2）P50降低时，Hb与O2的亲和力增加，氧离曲线左移(PH、DPG、T、PCO2）故宁酸勿碱。,SaO2,血气分析判定方法,一看PH分代偿和失代偿二确定原发因素 三判断单纯性或混合性酸碱失衡四看AG：定二、三重性酸碱紊乱,血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的。 HCO3 方程式：pH
8、 = pKa + log H2CO3 ,pH值能解决是否存在酸/碱血症，但 1. pH正常时：不能发现是否存在代偿性酸碱平衡失调；2. pH异常时：不能区别是呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。,确定原发因素 原发性HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征,原发因素的判定： 由病史中寻找重要依据 由血气指标判断辅助依据 HCO3/ H2CO3，pH值正常。若病史中有原发性获酸情况，则HCO3为原发性变化，而H2CO3为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性CO2排出过多，HCO3则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸
9、性碱中毒。,PaCO2同时伴HCO3- ，必为呼酸合并代酸 PaCO2同时伴HCO3- ，必为呼碱合并代碱,分清单纯性或混合性酸碱失衡？,如果HCO3- 和PaCO2同向变化是否一定是单纯性酸碱失衡呢？ 不是！,关键看“继发性变化”：是否符合代偿调节规律。,如何定单纯性或混合性酸碱紊乱?,1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限,代偿规律,1.代偿方向：应同原发性改变相一致，确保pH值在正常范围。 HCO3（原发性） 如 H2CO3 （原发性） 则混合性代碱合并呼碱 HCO3（原发性）又如 则为单纯性（不一定是）代酸 H2CO3 （继发性）,2.代偿时间：注意采血时距离原发病发病时的时
10、间间隔 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224h。 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。,“继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则为混合性酸碱平衡失调。3.代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算,4. 代偿极限: 肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。,例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为： 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。预计PaCO2= HCO3*1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱,例2.肺心病合并
11、心衰者，其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 预计HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =31.3 3 预计HCO3 45mmol/L极限,例3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5=-20*0.52.5=-102.5 预计HCO3 =24+ HCO3最大等于 14mmHg 预计HCO316可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代
12、酸。,潜在 HCO3 是指排除并存高AG性代酸对HCO3掩盖之后的HCO3 公式:潜在HCO3 =AG+实测HCO3 。 意义：可揭示代碱+高AG性代酸和TABD中的代碱。 当潜在HCO3 预计HCO3示有代碱存在。,例 一名病人血气分析和电解质测定结果为：pH值7.40，PCO240mmHg，HCO324mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，CL90mmol/L。分析：AG=140-(90+24)=2616mmol/L, 提示高AG代酸 AG=26-16=10mmol/L， 潜在HCO3 =AG+实测HCO3 =10+24=3427mmol/L,提示代碱。结论：代碱
13、并高AG代酸如不计算潜在HCO3和AG值，必误认为无酸碱失衡。,判断步骤小结,第一步： 注意动脉血三个参数，结合临床确定原发失衡第二步：根据原发失衡选用合适公式第三步： 将实测值与预计值比较，确定是否存在混合型酸碱失衡第四步： 判断是否存在高AG性代酸，并将潜在HCO3 代替实测值与预计值比较，揭示代碱并高AG代酸和TADB中代碱的存在。,三重酸碱失调,分型：呼酸+高AG性代酸+代碱呼碱+高AG性代酸+代碱关键点：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼碱,例：呼酸型三重酸碱失衡,男，63岁，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿剂史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，Pa
14、O2：31.3，Na+：138,Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，PaCO2明显升高，说明有慢性呼酸。,依慢性呼酸预计代偿公式： HCO3-=0.4PaCO23 =0.431.73 =12.683 =15.689.68 预计HCO3-=24HCO3- =24(15.689.68) =39.6815.68,AG=Na+(HCO3-Cl-) =138(32.878) =27.2 AG=实测AG16 =27.216 =11.2 “潜在”HCO3-=实测HCO3-AG =32.811.2 =4439.68 说明有呼酸型三重酸碱失衡。,女，49岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，上消化
15、道出血，肝肾综合症患者。PH：7.463, PaCO2：30 ，HCO3-：20.4，PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。肝昏迷及中等量胸腔积液，可使患者过度呼吸，CO2排出过多，PaCO2降低，提示呼喊，依慢性呼碱预计代偿公式：,例：呼碱型三重酸碱失衡, HCO3-=0.5PaCO22.5 =0.5(-10)2.5 =-52.5 =-7.5-2.5 预计HCO3-=24HCO3- =24 (-7.5-2.5) =16.521.5 AG=Na+(HCO3-Cl-) =136(20.4+94) =21.6,AG=实测AG16 =21.616 =5.6“潜在”HCO3-=实测HCO3- AG =20.45.6 =2621.5 说明有呼碱型三重酸碱失衡。,
