1、如何做好初次全髋关节置换,绍兴二院 谢垒,打,髋关节置换的目的（适应症）,适应症： 1、老年人65岁股骨颈骨折（gardon 34型） 2、股骨头坏死、骨性关节炎 3、类风湿关节炎 4、强直髋（强直性脊柱炎） 5、DDH （髋关节进行性发育不良） 治疗目的： 还给患者一个“灵活、稳定、无痛、耐用”的关节,髋关节置换病人的一般特点,患者普遍年龄较大，基础条件差。基础疾病多（糖尿病、高血压、心脏病、脑血管疾病、肝肾功能差、COPD等）对于DDH、严重骨性关节炎、粗隆骨折置换病人往往手术难度较大、时间较长、手术创伤的风险不可低估。,美国麻醉医师协会（ASA）病情分级 正常健康。 轻度系统疾病。 严重
2、系统性疾病日常活动受限，有一定工作能力 严重系统性疾病已丧失工作能力，面临生命危险。 不论手术与否，生命难以维持24小时，濒死状态。 注：级病人麻醉有一定风险性，应做好麻醉前准备及防治并发症， 病人危险很大，围麻醉期随时有意外发生可能，需做好抢救准备。,详细术前评估手术耐受性评估,详细术前评估常见疾病与处理,高血压 风险： 1、取决与是否继发严重的心、脑、肾、周围血管等器官的病变。（如颈 动脉的软斑较易脱落，引起脑血栓） 2、术中术后可能出现的血压波动（失血引起的低血压灌注可能导致脑梗、 脑供血不足、意识障碍等），心力衰竭等。 处理建议： 1、术前行血压监测，必要时24小时观察血压波动谱，60
3、岁以上患者术前 颈动脉彩超，评估血管情况。 2、术前内科治疗，血压控制在160/90以下，且保持平稳。 3、术后心电监护，警惕阴性失血、引流夹闭6小时、及时补足血容量， 血压波动时，内科会诊，及时处理。,详细术前评估常见疾病与处理,糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性、血糖控制8-10mmol/L，血糖平稳。 一、 糖尿控制策略：模拟人胰岛素自然分泌规律，正常人一天胰岛素分泌约40-50U，基础24U，餐后 加强分泌6、6、8U，所以使用长效胰岛素+短效模式是较为合理的方案；手术病人原则上使用胰岛素 治疗，降糖药辅助控制餐后血糖，阿卡波糖抑制肠道吸收（0.1 po tid），理论上二甲双呱起胰岛素增
4、 敏和促进血糖摄取利用效果较好，但对大手术病人是相对禁忌。 二、糖尿病高渗昏迷：临床：高热、抽搐、脱水、意识障碍、偏瘫、休克，三大指标血糖33.3mmol/L, 渗透压320mmol/L（正常280-320），酸中毒等电解质失衡。应快速治疗处理： 1、快速补液，以等渗盐水为主100ml/KG，前1/3约2000ml在4小时输入。 2、快速降糖，胰岛素4-8U/小时，如40U微泵6小时设定，监测血糖下降至11.2-15.6水平改为极化液 （GIK：5%GS500+10U胰岛素+10ML10%氯化钾） 3、血气分析，纠正酸中毒、低钾、维持电解质和酸碱平衡。 附：各型胰岛素及用法：（一般1U胰岛素可
5、中和2-4克糖，总是从小剂量开始使用） 1、超短效胰岛素：起效快，维持短3-4小时，诺和锐 300IU/支。 2、普通胰岛素：用于急症，一般降糖多与中效预混诺和灵30R （30%短效+70%中效NPH） 3、中效胰岛素：早餐前皮下注射，维持20小时左右，精蛋白锌胰岛素，若一天40U，应分2次注射。 4、长效胰岛素：维持30小时，固定时间注射，甘精胰岛素（来得利），一天不大于24U。 附：术前血糖控制不佳常见原因： 1、药物用量不足，2、饮食控制不佳，3、剂型问题，4、胰岛素抵抗，5、黎明现象，6、somogyi现象 黎明现象：夜间无低血糖，清晨由于皮质醇、生长激素分泌增多，出现清晨高血糖。 s
6、omogyi现象：夜间有低血糖，致胰岛素抵抗激素分泌增加，到早晨出现血糖后续反应性升高。,心脏病 1、心功能评级：1-3级耐受性较好，术前应改善。 2、24小时动态：心室率100次/分以下，室早45-50%,有无瓣膜病、房颤附壁血栓等（房颤、风心病 人较易形成左心房的附壁血栓，脱落后可能引起脑血栓，肢体血栓等） 4、心梗稳定6月以上才能实施择期手术。 附心功能评级（NYHA标准） 1级：有心脏病，无自觉症状，活动不受限制。 2级：休息无症状，体力活动时出现心悸、乏力、呼吸困难等症状。 3级：一般活动即可引起症状（如不能上下楼梯，步行不超过500米等） 4及：休息时就有心衰症状出现（如不能平卧，
7、夜间呼吸困难、端坐等）,详细术前评估常见疾病与处理,详细术前评估常见疾病与处理,肺功能控制目标： 1、平地可行走，能步行上楼，屏气30秒，无咳、喘、促。 2、急性肺部感染应在感染完全治愈后1-2周，择期手术。 3、哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素。 4、血气分析：Pa0260mmhg，PaCO230G，血小板50，凝血功能正常。 肾功能控制目标： 1、无肾衰、蛋白尿+、 2、肌酐（scr）353umol/L，尿素氮14.3 mmol/L， 3、肌酐清除率：肾功能损伤（轻50-70ml/分，中30-50，重20-30） 肾功能不全（早10-20ml/分，晚5-10，终末期5） 附：内生肌酐清除
8、率公式为： Ccr=（140-年龄）体重（kg） / 0.818Scr(umol/L),髋关节术前功能评估,Harris髋关节评分（Harris hip score）优 91-100 ； 良 76-90； 可 50-75 ； 差50 疼痛： 总分44分 44 无痛/不明显 40 轻度疼痛，偶然疼痛，活动中出现 30 中度疼痛，活动过度后出现，需服一般镇痛 20 重度疼痛，影响活动，需服可待因镇痛 10 极重疼痛，限制活动。 0 完全不能活动 下肢畸形 总分4分 1 髋固定内收10度 1 下肢伸直髋固定内旋10度 1 双下肢长度相差3cm（一种为3.2cm） 1 髋屈曲挛缩3cm）,术前评估X光
9、+CT（主要观察髋臼磨损或缺损程度）,Parprosky分型：主要以平片股骨头旋转中心移位，坐骨支、泪滴是否溶解为主要参考点 髋中心上移程度：髋中心与股骨头旋转中心是两个不同的概念，虽然在正常关节两者是一致的，此处以股骨头旋转中心上移程度来间接评估，凡3CM的皆为型，反映髋臼环必然缺损，并涉及到柱的破坏。 髋中心内移程度：“度”指在Kohler线外侧；“度”指移至Kohler线与盆腔内侧皮质处；“度”指移至盆腔内。实际反映髋臼底部（中央部、内壁）的缺损深度及范围，度以上内移则为髋臼度缺损。若髋臼中心内移单独存在则其内移度数与缺损分度基本一致。 泪滴骨溶解程度：“轻度”指外侧缘少量骨缺失；“中度
10、”指外侧缘完全缺失；“重度”指外侧缘与内侧缘都有骨缺失。基本也反映中央部、内壁偏后下的缺损深度。但由于磨损主要发生在马蹄窝以上即髋臼的顶和后上壁，故其意义不如上面两个指标明显。 坐骨支骨溶解程度：“轻度”指距离闭孔横线下方07 mm内有骨溶解；“中度”指在该线以下814 mm内有骨溶解；“重度”指在该线下15 mm或更远部位有骨溶解。由于耻骨支很少被波及，故没有评价耻骨支溶解的独立指标。 简单记忆法： 髋臼中心上移3CM为度，合并髋臼中心底缺损、泪滴重度溶解、坐骨支重度溶解其中一个或多个的皆为B型。,髋臼缺损评价的临床意义,度缺损：不需要特殊假体或工具的准备，手术相对简单。度缺损：视缺损程度与
11、缺损部位制定不同的手术方案与假体材料等。 a 顶壁的缺损可以选择旋转中心的上移或结构性植骨， b 髋臼底部缺损可选择钛网和打压植骨（破坏到Koler线或泪滴外侧脚的 则为c型）。 c 为提高假体骨长入，选择金属骨小梁假体。度缺损：往往涉及柱的破坏，手术困难、风险大，失败率高。 a 有时需先重建髋臼结构（顶部、坐骨支髋臼结合部、耻骨支髋臼 结合部的完整存在是提供髋臼假体稳定的3个支撑点。 b 需要准备加强杯、植骨块、钛填充物、金属骨小梁假体等 c 有时需要用翻修的思路解决初次置换问题。,术前评估股骨侧分型与临床手术方案选择,1、股骨近端形态与假体选择（Door分型） 近端形态分型： 标准型 B型
12、 烟囱型 C型 缩窄型（倒香槟型）A型 锥形柄 全程固定或水泥柄 组配柄并做好成形准备2、股骨近端发育异常与手术方案选择 最常见畸形为DDH患者的髓腔细小与前倾角增大，需要用到特殊假体如组配柄，需要做股骨近端成形，在设计髋臼前倾角时需适当减小，以保持联合前倾角在合理范围内。,股骨柄的分类方法,THR基础,骨水泥 or 非骨水泥型,弯柄 or 直柄,截面形状,标准化 or 个体化设计,近端压配型 or 远端填充型,解剖型 or 非解剖型,组合式 or 非组合式,有领 or 无领,制定手术方案,一、如何才是一个接近完美的 初次全髋置换？ 1、合适的旋转中心（将髋臼放入真臼、双下肢基本恢复等长） 2
13、、合适的外展角、前倾角、联合前倾角，（防止脱位和延长假体使用寿命） 3、合适的偏心距、保持臀中肌张力、（良好步态和远期假体生存率） 4、可靠的初始稳定性和尽可能多保留骨量。（促进骨长入及为下次翻修保留骨量） 5、在骨性结构改造与软组织松解间取得某种平衡（不能为了恢复长度，牺牲过多软组织）二、如何设计一个完美的髋关节置换？ 1、入路选择，后外？外侧？前外？ 理论上后外侧有更高的脱位率。 2、假体安放设计：（可借助模板或CT测量） 髋臼侧：需要多大的臼、是涂层还是金属骨小梁、 是否需要加强杯；准备把髋臼放在啥位置（旋转中心） 啥角度（前倾、外展）、有没有足够的骨量（是否需植骨） 股骨侧：是否存在明
14、显畸形，需要准备何种假体、 是否需要股骨近端成形、骨重建（骨板）,精细的术前准备是手术成败的决定因素,至少需要回答以下问题： 1、该患者是否具备手术适应症和排除了禁忌症。 2、术前身体状况是否已调整到耐受麻醉和手术风险的状态。 3、这是一个何种难度级别的手术，以现在的医院设备、你的技术团队、 设备供应商的配合能力是否有99.9%的把握完成手术，并至少具有 80%的概率完成一个相对优质的手术，如果不能，请不要尝试冒险。 4、对术后可能出现的并发症和术后功能的恢复有良好预判，并获得患者 理解和支持。如果不能获得患者信任理解也请不要尝试挑战高难度。,手术过程和技巧,1、手术显露，本人对后外侧入路较为
15、熟悉， 前侧适合做微创，并有较少脱位率。2、重要的解剖标识：马蹄窝和横韧带，对于 很多DDH和重度骨性关节炎患者，必须清理 底部增生的骨赘及松解周围软组织后才能清 楚显示这两个解剖标识。,2、分离臀大肌和阔筋膜张肌,5、清除增生骨赘,3、近支点切断外旋肌群,6、显露马蹄窝,4、显露髋臼,1、体表定位和标记,手术过程和技巧,髋臼侧磨挫（Ream）和髋臼打入：1、先小挫垂直磨至近马蹄窝底。2、维持合适外展、前倾，同心圆由 小到大磨至点状渗血。3、打入髋臼，要求压配紧密，初始 稳定性良好。小技巧：对于骨质疏松患者，可用比髋臼挫大1-2MM的假体击入（underream技术）,手术过程和技巧,股骨侧假
16、体植入 1、常规近端固定锥形柄（双锥度设计） 2、高龄或烟囱型（C型股骨）用水泥柄 3、近端缺损采用远端填充型（Waggna柄）,1 按术前测量截骨,2 开口尽量靠外,4 髓腔锉扩髓,5 试摸调整颈长,案例 正位略微内翻 侧位略前倾,3 绞刀远端扩髓,手术中常见错误旋转中心不佳,旋转中心上移外移，除了造成下肢短缩臀中肌无力外，也会早期假体松动,手术中常见错误 外展角前倾角不理想,小技巧：术中如何通过透视判断前倾角,手术中常见错误假体边缘出现透亮线,压配良好的髋臼 区出现透亮线的髋臼如果区和区出现透亮线则更糟糕，透亮线的存在往往是由于非同心圆磨挫导致的，影响骨长入，可能会引起早期松动。,手术中常
17、见错误股骨侧错误,3、前后倾,1、假体小,2、内外翻,4 假体选用不当：72岁，6年前行股骨颈骨折国产人工股骨头骨水泥固定。,影响假体使用寿命的因素,1、技术因素：没有好的位置、角度、骨包容和初始稳定性的一个不成熟的 手术，导致松动脱位。2、材料因素：金属骨小梁假体和优质涂层的出现大大提高的骨长入率。 特别是金属骨小梁的出现，理论上2个月就能实现有效骨长 入，也使原来要求假体骨接触面要求从50%以上明显下降。 国产关节在材料和工艺上都存在明显差距。3、患者因素：畸形程度和骨量，活动强度影响，年龄骨质疏松等。4、磨损因素：由于优质陶瓷和高交联聚乙烯的出现，陶瓷头+高交联聚乙 烯内衬的配置，基本可
18、实现终身使用。5、其它因素：感染还是近期（2年内）失败的主要因素，再次外伤导致的 假体周围骨折。,术后处理,监测：术后心电监护、及时复查血、电解质等防感染：围手术期抗生素使用48小时防血栓：一般治疗+物理治疗+抗凝治疗无痛手术：鸡尾酒疗法（需辩证认识）功能锻炼：初始稳定性好，即可早期下地活动,一起来品评： 本人第一个DDH，56岁，国产假体,看起来还是不错的前倾、外展、旋转中心等都比较满意。但术中发现髋臼前后壁磨损很大，环口特别是前后径拉长，磨到54的杯，底也快磨穿了，也没法以环口卡住臼杯，无法达到初始稳定性，加之国产假体对日后骨长入也是一种担心。,问题：旋转中心上移外移，没打在真臼上。原因：
19、可能没找到马蹄窝、横韧带、骨赘没清理干净，磨挫上移,59岁女性DDH,这也是一个成功案例：应用小杯髋臼内突技术，前提是髋臼底要有比较多的骨量来包裹，也就是要有骨性环口来卡住假体，才能提供初始稳定性。相反如果利用植骨造顶技术却存在较高的失败率（骨溶解、假体失稳）,54岁双侧DDH,看起来虽然后旋转中心的适度上移，但外展、前倾不错、骨包容很好，没打螺钉说明初始稳定性很好这是成功的案例，稳定压倒一切。,最近的一个案例：50岁，女性，双侧DDH，股骨头坏死、骨性关节炎。发病6年，加重2年，术前双侧髋关节疼痛、活动度基本丧失、右侧强直。,思考： 把髋臼造在真臼上真的那么重要吗？,1、特别是对于3、4型，
20、由于顶壁缺损严重，如要做在 真臼上则必然要植骨造顶，但有着非常高的失败率。 国外有学者报道，对于此类患者允许2CM的上移。2、如果一定要恢复真臼和下肢长度，则必然要广泛的软 组织松解,可能导致关节不稳和肌力下降,如髂腰肌的过 分松解导致屈髋减弱。此外还可能带来神经、血管损伤。 当然对于臀中肌过紧可通过大转子延长截骨解决。3、对于严重下肢短缩的病人，长期病程已使患者较为适应， 如果能将其下肢短缩大部纠正，就能明显改善步态。 我的观点：因根据实际情况制定比较稳妥的手术方案，恢复下肢长度不应是治疗的最主要目的， 我们的目的还给患者一个“稳定、灵活、无痛、耐用”的关节。 a 应用旋转中心上移、内移技术，能降低手术难度，提高初始稳定性，降低早期失败率。 b 通过切除松解增生挛缩组织，再加上头臼之见的光滑界面足以提供灵活性，由于没有骨与软骨的直接 摩擦，就消除了引起疼痛的骨性因素（这原理与TKA是相同的）。 c 通过好的假体选择、合适的偏心距、外展角、前倾角植入完美关节，保证经久耐用。,
