1、如何做好初次全髋关节置换,绍兴二院 谢垒,打,髋关节置换的目的(适应症),适应症: 1、老年人65岁股骨颈骨折(gardon 34型) 2、股骨头坏死、骨性关节炎 3、类风湿关节炎 4、强直髋(强直性脊柱炎) 5、DDH (髋关节进行性发育不良) 治疗目的: 还给患者一个“灵活、稳定、无痛、耐用”的关节,髋关节置换病人的一般特点,患者普遍年龄较大,基础条件差。基础疾病多(糖尿病、高血压、心脏病、脑血管疾病、肝肾功能差、COPD等)对于DDH、严重骨性关节炎、粗隆骨折置换病人往往手术难度较大、时间较长、手术创伤的风险不可低估。,美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 正常健康。 轻度系统疾病。 严重
2、系统性疾病日常活动受限,有一定工作能力 严重系统性疾病已丧失工作能力,面临生命危险。 不论手术与否,生命难以维持24小时,濒死状态。 注:级病人麻醉有一定风险性,应做好麻醉前准备及防治并发症, 病人危险很大,围麻醉期随时有意外发生可能,需做好抢救准备。,详细术前评估手术耐受性评估,详细术前评估常见疾病与处理,高血压 风险: 1、取决与是否继发严重的心、脑、肾、周围血管等器官的病变。(如颈 动脉的软斑较易脱落,引起脑血栓) 2、术中术后可能出现的血压波动(失血引起的低血压灌注可能导致脑梗、 脑供血不足、意识障碍等),心力衰竭等。 处理建议: 1、术前行血压监测,必要时24小时观察血压波动谱,60
3、岁以上患者术前 颈动脉彩超,评估血管情况。 2、术前内科治疗,血压控制在160/90以下,且保持平稳。 3、术后心电监护,警惕阴性失血、引流夹闭6小时、及时补足血容量, 血压波动时,内科会诊,及时处理。,详细术前评估常见疾病与处理,糖尿病控制目标:尿糖、尿酮阴性、血糖控制8-10mmol/L,血糖平稳。 一、 糖尿控制策略:模拟人胰岛素自然分泌规律,正常人一天胰岛素分泌约40-50U,基础24U,餐后 加强分泌6、6、8U,所以使用长效胰岛素+短效模式是较为合理的方案;手术病人原则上使用胰岛素 治疗,降糖药辅助控制餐后血糖,阿卡波糖抑制肠道吸收(0.1 po tid),理论上二甲双呱起胰岛素增
4、 敏和促进血糖摄取利用效果较好,但对大手术病人是相对禁忌。 二、糖尿病高渗昏迷:临床:高热、抽搐、脱水、意识障碍、偏瘫、休克,三大指标血糖33.3mmol/L, 渗透压320mmol/L(正常280-320),酸中毒等电解质失衡。应快速治疗处理: 1、快速补液,以等渗盐水为主100ml/KG,前1/3约2000ml在4小时输入。 2、快速降糖,胰岛素4-8U/小时,如40U微泵6小时设定,监测血糖下降至11.2-15.6水平改为极化液 (GIK:5%GS500+10U胰岛素+10ML10%氯化钾) 3、血气分析,纠正酸中毒、低钾、维持电解质和酸碱平衡。 附:各型胰岛素及用法:(一般1U胰岛素可
5、中和2-4克糖,总是从小剂量开始使用) 1、超短效胰岛素:起效快,维持短3-4小时,诺和锐 300IU/支。 2、普通胰岛素:用于急症,一般降糖多与中效预混诺和灵30R (30%短效+70%中效NPH) 3、中效胰岛素:早餐前皮下注射,维持20小时左右,精蛋白锌胰岛素,若一天40U,应分2次注射。 4、长效胰岛素:维持30小时,固定时间注射,甘精胰岛素(来得利),一天不大于24U。 附:术前血糖控制不佳常见原因: 1、药物用量不足,2、饮食控制不佳,3、剂型问题,4、胰岛素抵抗,5、黎明现象,6、somogyi现象 黎明现象:夜间无低血糖,清晨由于皮质醇、生长激素分泌增多,出现清晨高血糖。 s
6、omogyi现象:夜间有低血糖,致胰岛素抵抗激素分泌增加,到早晨出现血糖后续反应性升高。,心脏病 1、心功能评级:1-3级耐受性较好,术前应改善。 2、24小时动态:心室率100次/分以下,室早45-50%,有无瓣膜病、房颤附壁血栓等(房颤、风心病 人较易形成左心房的附壁血栓,脱落后可能引起脑血栓,肢体血栓等) 4、心梗稳定6月以上才能实施择期手术。 附心功能评级(NYHA标准) 1级:有心脏病,无自觉症状,活动不受限制。 2级:休息无症状,体力活动时出现心悸、乏力、呼吸困难等症状。 3级:一般活动即可引起症状(如不能上下楼梯,步行不超过500米等) 4及:休息时就有心衰症状出现(如不能平卧,
7、夜间呼吸困难、端坐等),详细术前评估常见疾病与处理,详细术前评估常见疾病与处理,肺功能控制目标: 1、平地可行走,能步行上楼,屏气30秒,无咳、喘、促。 2、急性肺部感染应在感染完全治愈后1-2周,择期手术。 3、哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素。 4、血气分析:Pa0260mmhg,PaCO230G,血小板50,凝血功能正常。 肾功能控制目标: 1、无肾衰、蛋白尿+、 2、肌酐(scr)353umol/L,尿素氮14.3 mmol/L, 3、肌酐清除率:肾功能损伤(轻50-70ml/分,中30-50,重20-30) 肾功能不全(早10-20ml/分,晚5-10,终末期5) 附:内生肌酐清除
8、率公式为: Ccr=(140-年龄)体重(kg) / 0.818Scr(umol/L),髋关节术前功能评估,Harris髋关节评分(Harris hip score)优 91-100 ; 良 76-90; 可 50-75 ; 差50 疼痛: 总分44分 44 无痛/不明显 40 轻度疼痛,偶然疼痛,活动中出现 30 中度疼痛,活动过度后出现,需服一般镇痛 20 重度疼痛,影响活动,需服可待因镇痛 10 极重疼痛,限制活动。 0 完全不能活动 下肢畸形 总分4分 1 髋固定内收10度 1 下肢伸直髋固定内旋10度 1 双下肢长度相差3cm(一种为3.2cm) 1 髋屈曲挛缩3cm),术前评估X光
9、+CT(主要观察髋臼磨损或缺损程度),Parprosky分型:主要以平片股骨头旋转中心移位,坐骨支、泪滴是否溶解为主要参考点 髋中心上移程度:髋中心与股骨头旋转中心是两个不同的概念,虽然在正常关节两者是一致的,此处以股骨头旋转中心上移程度来间接评估,凡3CM的皆为型,反映髋臼环必然缺损,并涉及到柱的破坏。 髋中心内移程度:“度”指在Kohler线外侧;“度”指移至Kohler线与盆腔内侧皮质处;“度”指移至盆腔内。实际反映髋臼底部(中央部、内壁)的缺损深度及范围,度以上内移则为髋臼度缺损。若髋臼中心内移单独存在则其内移度数与缺损分度基本一致。 泪滴骨溶解程度:“轻度”指外侧缘少量骨缺失;“中度
10、”指外侧缘完全缺失;“重度”指外侧缘与内侧缘都有骨缺失。基本也反映中央部、内壁偏后下的缺损深度。但由于磨损主要发生在马蹄窝以上即髋臼的顶和后上壁,故其意义不如上面两个指标明显。 坐骨支骨溶解程度:“轻度”指距离闭孔横线下方07 mm内有骨溶解;“中度”指在该线以下814 mm内有骨溶解;“重度”指在该线下15 mm或更远部位有骨溶解。由于耻骨支很少被波及,故没有评价耻骨支溶解的独立指标。 简单记忆法: 髋臼中心上移3CM为度,合并髋臼中心底缺损、泪滴重度溶解、坐骨支重度溶解其中一个或多个的皆为B型。,髋臼缺损评价的临床意义,度缺损:不需要特殊假体或工具的准备,手术相对简单。度缺损:视缺损程度与
11、缺损部位制定不同的手术方案与假体材料等。 a 顶壁的缺损可以选择旋转中心的上移或结构性植骨, b 髋臼底部缺损可选择钛网和打压植骨(破坏到Koler线或泪滴外侧脚的 则为c型)。 c 为提高假体骨长入,选择金属骨小梁假体。度缺损:往往涉及柱的破坏,手术困难、风险大,失败率高。 a 有时需先重建髋臼结构(顶部、坐骨支髋臼结合部、耻骨支髋臼 结合部的完整存在是提供髋臼假体稳定的3个支撑点。 b 需要准备加强杯、植骨块、钛填充物、金属骨小梁假体等 c 有时需要用翻修的思路解决初次置换问题。,术前评估股骨侧分型与临床手术方案选择,1、股骨近端形态与假体选择(Door分型) 近端形态分型: 标准型 B型
12、 烟囱型 C型 缩窄型(倒香槟型)A型 锥形柄 全程固定或水泥柄 组配柄并做好成形准备2、股骨近端发育异常与手术方案选择 最常见畸形为DDH患者的髓腔细小与前倾角增大,需要用到特殊假体如组配柄,需要做股骨近端成形,在设计髋臼前倾角时需适当减小,以保持联合前倾角在合理范围内。,股骨柄的分类方法,THR基础,骨水泥 or 非骨水泥型,弯柄 or 直柄,截面形状,标准化 or 个体化设计,近端压配型 or 远端填充型,解剖型 or 非解剖型,组合式 or 非组合式,有领 or 无领,制定手术方案,一、如何才是一个接近完美的 初次全髋置换? 1、合适的旋转中心(将髋臼放入真臼、双下肢基本恢复等长) 2
13、、合适的外展角、前倾角、联合前倾角,(防止脱位和延长假体使用寿命) 3、合适的偏心距、保持臀中肌张力、(良好步态和远期假体生存率) 4、可靠的初始稳定性和尽可能多保留骨量。(促进骨长入及为下次翻修保留骨量) 5、在骨性结构改造与软组织松解间取得某种平衡(不能为了恢复长度,牺牲过多软组织)二、如何设计一个完美的髋关节置换? 1、入路选择,后外?外侧?前外? 理论上后外侧有更高的脱位率。 2、假体安放设计:(可借助模板或CT测量) 髋臼侧:需要多大的臼、是涂层还是金属骨小梁、 是否需要加强杯;准备把髋臼放在啥位置(旋转中心) 啥角度(前倾、外展)、有没有足够的骨量(是否需植骨) 股骨侧:是否存在明
14、显畸形,需要准备何种假体、 是否需要股骨近端成形、骨重建(骨板),精细的术前准备是手术成败的决定因素,至少需要回答以下问题: 1、该患者是否具备手术适应症和排除了禁忌症。 2、术前身体状况是否已调整到耐受麻醉和手术风险的状态。 3、这是一个何种难度级别的手术,以现在的医院设备、你的技术团队、 设备供应商的配合能力是否有99.9%的把握完成手术,并至少具有 80%的概率完成一个相对优质的手术,如果不能,请不要尝试冒险。 4、对术后可能出现的并发症和术后功能的恢复有良好预判,并获得患者 理解和支持。如果不能获得患者信任理解也请不要尝试挑战高难度。,手术过程和技巧,1、手术显露,本人对后外侧入路较为
15、熟悉, 前侧适合做微创,并有较少脱位率。2、重要的解剖标识:马蹄窝和横韧带,对于 很多DDH和重度骨性关节炎患者,必须清理 底部增生的骨赘及松解周围软组织后才能清 楚显示这两个解剖标识。,2、分离臀大肌和阔筋膜张肌,5、清除增生骨赘,3、近支点切断外旋肌群,6、显露马蹄窝,4、显露髋臼,1、体表定位和标记,手术过程和技巧,髋臼侧磨挫(Ream)和髋臼打入:1、先小挫垂直磨至近马蹄窝底。2、维持合适外展、前倾,同心圆由 小到大磨至点状渗血。3、打入髋臼,要求压配紧密,初始 稳定性良好。小技巧:对于骨质疏松患者,可用比髋臼挫大1-2MM的假体击入(underream技术),手术过程和技巧,股骨侧假
16、体植入 1、常规近端固定锥形柄(双锥度设计) 2、高龄或烟囱型(C型股骨)用水泥柄 3、近端缺损采用远端填充型(Waggna柄),1 按术前测量截骨,2 开口尽量靠外,4 髓腔锉扩髓,5 试摸调整颈长,案例 正位略微内翻 侧位略前倾,3 绞刀远端扩髓,手术中常见错误旋转中心不佳,旋转中心上移外移,除了造成下肢短缩臀中肌无力外,也会早期假体松动,手术中常见错误 外展角前倾角不理想,小技巧:术中如何通过透视判断前倾角,手术中常见错误假体边缘出现透亮线,压配良好的髋臼 区出现透亮线的髋臼如果区和区出现透亮线则更糟糕,透亮线的存在往往是由于非同心圆磨挫导致的,影响骨长入,可能会引起早期松动。,手术中常
17、见错误股骨侧错误,3、前后倾,1、假体小,2、内外翻,4 假体选用不当:72岁,6年前行股骨颈骨折国产人工股骨头骨水泥固定。,影响假体使用寿命的因素,1、技术因素:没有好的位置、角度、骨包容和初始稳定性的一个不成熟的 手术,导致松动脱位。2、材料因素:金属骨小梁假体和优质涂层的出现大大提高的骨长入率。 特别是金属骨小梁的出现,理论上2个月就能实现有效骨长 入,也使原来要求假体骨接触面要求从50%以上明显下降。 国产关节在材料和工艺上都存在明显差距。3、患者因素:畸形程度和骨量,活动强度影响,年龄骨质疏松等。4、磨损因素:由于优质陶瓷和高交联聚乙烯的出现,陶瓷头+高交联聚乙 烯内衬的配置,基本可
18、实现终身使用。5、其它因素:感染还是近期(2年内)失败的主要因素,再次外伤导致的 假体周围骨折。,术后处理,监测:术后心电监护、及时复查血、电解质等防感染:围手术期抗生素使用48小时防血栓:一般治疗+物理治疗+抗凝治疗无痛手术:鸡尾酒疗法(需辩证认识)功能锻炼:初始稳定性好,即可早期下地活动,一起来品评: 本人第一个DDH,56岁,国产假体,看起来还是不错的前倾、外展、旋转中心等都比较满意。但术中发现髋臼前后壁磨损很大,环口特别是前后径拉长,磨到54的杯,底也快磨穿了,也没法以环口卡住臼杯,无法达到初始稳定性,加之国产假体对日后骨长入也是一种担心。,问题:旋转中心上移外移,没打在真臼上。原因:
19、可能没找到马蹄窝、横韧带、骨赘没清理干净,磨挫上移,59岁女性DDH,这也是一个成功案例:应用小杯髋臼内突技术,前提是髋臼底要有比较多的骨量来包裹,也就是要有骨性环口来卡住假体,才能提供初始稳定性。相反如果利用植骨造顶技术却存在较高的失败率(骨溶解、假体失稳),54岁双侧DDH,看起来虽然后旋转中心的适度上移,但外展、前倾不错、骨包容很好,没打螺钉说明初始稳定性很好这是成功的案例,稳定压倒一切。,最近的一个案例:50岁,女性,双侧DDH,股骨头坏死、骨性关节炎。发病6年,加重2年,术前双侧髋关节疼痛、活动度基本丧失、右侧强直。,思考: 把髋臼造在真臼上真的那么重要吗?,1、特别是对于3、4型,
20、由于顶壁缺损严重,如要做在 真臼上则必然要植骨造顶,但有着非常高的失败率。 国外有学者报道,对于此类患者允许2CM的上移。2、如果一定要恢复真臼和下肢长度,则必然要广泛的软 组织松解,可能导致关节不稳和肌力下降,如髂腰肌的过 分松解导致屈髋减弱。此外还可能带来神经、血管损伤。 当然对于臀中肌过紧可通过大转子延长截骨解决。3、对于严重下肢短缩的病人,长期病程已使患者较为适应, 如果能将其下肢短缩大部纠正,就能明显改善步态。 我的观点:因根据实际情况制定比较稳妥的手术方案,恢复下肢长度不应是治疗的最主要目的, 我们的目的还给患者一个“稳定、灵活、无痛、耐用”的关节。 a 应用旋转中心上移、内移技术,能降低手术难度,提高初始稳定性,降低早期失败率。 b 通过切除松解增生挛缩组织,再加上头臼之见的光滑界面足以提供灵活性,由于没有骨与软骨的直接 摩擦,就消除了引起疼痛的骨性因素(这原理与TKA是相同的)。 c 通过好的假体选择、合适的偏心距、外展角、前倾角植入完美关节,保证经久耐用。,