1、新生儿脓毒症的早期诊断及治疗,商洛市中心医院新生儿科贾永锋,背景：新生儿死亡（中国）,脓毒血症的历史沿革,新生儿脓毒血症的发病情况：,新生儿脓毒症的定义,脓毒症（Sepsis）是病原微生物入侵导致的全身炎症反应综合征（SIRS）基础上发展的病理生理的重要进展阶段。新生儿脓毒症(sepsis)指新生儿期发生的、各种病原菌感染导致的、伴有SIRS表现的临床综合征,其中,细菌或真菌血行感染导致的新生儿脓毒症称为新生儿败血症。,新生儿被纳入儿科人群，使用与其一致的SIRS标准：包括核心温度升高（ 38.5 ）或降低（ 0.10，符合其中2项标准可诊断SIRS，但此2项指标中必须包括体温异常或白细胞改变
2、两者之一。结合新生儿特点，共识设定了各项指标的异常值.,2005年国际儿科脓毒症共识会议组成员根据不同年龄儿童的生理特点，提出了儿科（出生至18岁）SIRS、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断标准.,新生儿SIRS诊断标准中“异常”的定义,新生儿脓毒血症的诊断标准：,新生儿脓毒血症的临床表现及实验室指标：,脓毒血症的治疗：,脓毒性休克的早期目标导向治疗（EGDT）：,脓毒症的新进展,EGDT（early goal-dirted therapy）理论依据： 严重脓毒血症时组织低灌注或低血压的发生、发展导致氧输送不足。 EGDT的核心内容即为如何提高组织对氧的输送。通过提高心输出量和
3、动脉血氧含量能增加对组织的氧的输送，而心输出量的的增加主要通过液体复苏达到最佳心脏负荷、正性肌力药物应用以增加心肌收缩力、升压药以达到适宜的心脏后负荷。动脉血氧含量的增加主要通过输注红细胞提高血红蛋白浓度、提供高动脉氧饱和度来达到。,EGDT目标值：,毛细血管再充盈时间2秒，血压正常（同等年龄），脉搏正常且外周和中央无差异，肢端温暖。,尿量1mL/（kg.h），意识形态正常，中心静脉压8-12mmHg,中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%。,初始液体复苏是血乳酸4mmol/L者复查要降至正常水平，血糖和离子钙浓度维持在正常。,在最初6小时内达到,EGDT的具体实施与监测：,液体复苏（EGDT
4、的核心内容）,首剂扩容后立即评估：,第一小时内先用生理盐水20ml/kg，10-20分钟推注。然后评估组织灌注情况。若无明显改善，可给与第二剂、第三剂，每剂均为10-20ml/kg。第一小时总量可达40-60ml/kg。,液体复苏效果的评估除上述临床指标外还应密切监测以下生理指标,脉搏、动脉收缩压、或平均动脉压，CVP(中心静脉压)。其中CVP的监测十分重要，有研究表明CVP值与30d病死率显著相关，目标8-10mmHg。当CVP升高不超过2mmHg提示心脏对容量的反应性良好，可以继续输液， 10mmHg。是上限。,血管活性药物的应用：,EGDT的执行存在的问题,治疗过程中缺乏团队协作精神，医
5、护人员之间合作不紧密。应该加强科室医护协作，培训专业的重症监护的医师和护理队伍。同时规范流程，结合自身医院的实际情况，建立相应的切实可行的操作规范。,虽然在初始治疗及时，但未能在6小时内达标。如医师操作经验欠缺，不能尽快完成完成PICC，影响液体复苏及CVP/ScvO2的监测。由于监测手段的受限，液体复苏时临床医师害怕导致心功能衰竭,86%的医师认为脓毒症的症状不典型，而新生儿脓毒症的早期表现更不典型，从脓毒症发展至脓毒症休克仅仅需要24小时左右，临床医师缺乏早期识别严重脓毒症的能力，早期诊断不及时，导致延误治疗。,警惕性不够,医师操作经验差,团队意识不强,新生儿脓毒症的新进展：,蛋白质组学和
6、代谢组学在新生儿脓毒症中的应用。蛋白质组学：蛋白质组学是后基因时代研究的新领域，利用蛋白质组学技术分离和鉴定脓毒症患者体液（主要是血液和尿液）中差异表达的蛋白质，可用于脓毒症的早期诊断、病情监测、预后评估，同时对于脓毒症发病机制的研究和药物靶点的发现都有重要的意义。,代谢组学：,脓毒症时机体对外源性营养物质利用度降低，主要供能物质葡萄糖氧化供能比例降低，多数靠分解自身蛋白质，动员脂肪组织供能，从而使三大营养物质及其代谢比例发生显著变化。代谢组学就是通过检测氨基酸水平、肉碱和酰胺类浓度、甘油磷脂、及花生四烯酸类代谢产物，发现血清代谢产物的差异。,商洛市中心医院2014.8.16,持续前进的商洛医
7、院新生儿科,商洛市新生儿科简介： 新生儿科专业技术人员40人。医生8人，其中副主任医师3人、主治医师1人，住院医师5人。护士32人，其中副主任护师1人、护师8人。新生儿科开设病床50张，其中NICU病床18张。科室配备有德尔格医疗设备有限公司Babylog8000呼吸机2台、VN500型呼吸机1台，CareFusion新生儿双水平无创呼吸机、瑞士哈美顿医疗公司CPAP呼吸机、菲利浦医疗系统心电监护仪、比利时Hisense Itd呼吸监测板、德尔格医疗设备有限公司C2000新生儿保温暖箱、德国西门子血气分析仪 等医疗器械，为早产及危重新生儿抢救提供了良好条件。,对新生儿窒息的新法复苏、抢救窒息后
8、多脏器损害包括新生儿缺血缺氧性脑病，颅内出血有丰富的临床经验。开展危重新生儿生命支持与救治、呼吸管理（科开展无创及有创机械通气，高频振荡通气）与支持、全胃肠外静脉营养、外周动静脉同步全自动换血术,UVC/UAC/PICC技术。开展新生儿多器官功能障碍、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重早产儿和超低出生体重儿、新生儿脓毒症或败血症等感染性疾病、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿溶血症和高胆红素血症等新生儿危重症和疾病诊治，具有成熟规范的诊疗技术和经验。承担产科窒息新生儿的现场抢救，负责产科新生儿的医疗和保健工作。同时承担全市新生儿危重病人的抢救、诊治。,朝气蓬勃的医护团队：,优秀的护理团队
9、让宝宝每天如同有妈妈在陪护。家属更放心！,建立了母乳库。,让宝宝的第一口奶安全经济又卫生。,每日晨会是新的一天的开始！,疑难危重患者护理医疗双讨论,床旁病情讨论更直观,床旁护理讨论更个体化,宝宝新的一天从沐浴开始！,安装有水流净化装置的专业洗澡设备让宝宝更干净！,严格规范的呼吸支持！,请进来，走出去。,专家进科室更能接地气。,业务的提高需要不断的学习,PICC及脐动静脉置管为超小的宝宝持续的营养支持及监测,建立了新生儿转运系统。开展亚低温治疗HIE。开展了神经干细胞移植治疗HIE。开展家庭参与NICU的护理（Flcare）,与省级医院处于同一水平的转运系统,成功救治950g的宝宝,个体化的喂养功不可没,宝宝出院，妈妈开心！,,Thank You,
