1、,神经科 卒中常用量表,Neurology & Neurosurgery Ward 3,第四五四医院神经内科,焦冬生,2016,Dec 15,量化：利于病情评估及病情的比较分层：选择特定治疗方案和评估预后统一标准：便于医师间的交流和科学研究（纳入病人时可通过评分保持不同组间基线水平一致）,现代医学的重要标志就是量化，将经验描述更改为定量描述是医学的进步量表成为不同中心对话的公共语言，更是临床科研的必备工具神经系统疾病临床表现复杂，熟练掌握各种量表是对神经科医生的基本要求,为什么需要量表？,中国卒中量表（1995）（China Stroke Scale，CSS）美国国立卫生研究院卒中量表（198
2、9/1994/2006）（The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）格拉斯哥昏迷评分（1974）（Glasgow Coma Scale，GCS）改良 Rankin 量表（20世纪50年代）（Modified Rankin Scale，mRS）改良 Barthel 指数（1965）（Modified Barthel Index，MBI）,眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C(闭眼/Closed)代替评分。如ECV5M6言语障碍病人言语反应无法测，用D(言语障碍/dysphasia) 或a(失语/aphasia)代替评分。如E4
3、VDM6、E4VaM6气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T(气管切开/Tracheotomy或气管插管/Tracheal intubation)代替评分。如E4VTM6如果两次刺激后患者的反应不同，或者两侧肢体反应不同，按其最好反应评分,神经科卒中常用量表,脑卒中临床评定量表的基本模式和分类,0-42分兼顾前循环和后循环，涉及每个主要脑动脉的供血区域检查客观的半定量脑卒中严重程度的评价工具国际多中心随机对照研究广泛应用（NINDS/rt-PA）具有较好的可重复性（评定者间信度和重测信度）评分时间5-10min神经科医生、神经科护士、急诊医生均可评,NIHSS概述,http:/www.ni
4、hstrokescale.org/,Toronto Stroke Scale,Oxbury,Initial Severity Scale,Cincinnati Stroke Scale,NIHSS之前的量表,原始版,现行版,修订版,(,mNIHSS,),大陆中文版,台湾中文版,NIHSS的版本,NIHSS的历史,Stroke 1989;20:864-870,NIHSS原始版,Lancet Neurol 2006; 5: 60312,NIHSS现行版,http:/www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf,NIHSS现行英文完整版,我就纳闷了，同
5、样是工作在一起的俩医生，评出来的分咋就相差这么多呢？,NIHSS中文版,最具重现性的反应都是第一反应。在任何项目上对患者不许辅导，除非有特别说明。有些项目只有绝对存在时才能打分。最重要的是,记录患者所做的，而不是你认为患者可以做的，即使结果看起来矛盾。一个合格的检查者可以对患者的功能水平形成印象，但这种印象一定不能影响打分。患者的分数应当在检查后立即记录,最好每一个项目随着量表的检查而打分。“同一”原则,NIHSS六大原则,除了“语言功能”亚项目外，所有检查项目都应记录该患者的第一个反应，即使后面的反应可能更好边检查边记录，尽量避免诱导患者对于无法评价的项目，请记录评分为“9”，计算机统计学处
6、理时将之自动按缺省值处理,0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2=昏睡或反应迟钝需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式反应3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应,即使不能全面评价如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等，也必须做出选择，只有患者对刺激无反应（不是反射）时方记录3分,NIHSS评定1a：意识水平,0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确或不能说,询问两个简单问题如月份和年龄。仅对初次回答评分，不能提示；必须正确，不能大致正确。因气管插管、气管损伤、构音障碍、语言障碍或其它原因不能说话（非失语）记1分；失语或昏迷不能回答记
7、2分；手写正确算正确,NIHSS评定1b：意识水平提问,0=都正确1=正确完成一个2=两个都不正确,要求执行两个简单指令，如睁闭眼、非瘫痪手活动等。对指令有明确努力但未完成算正确。可以动作示意，仅对初次反应评分。,NIHSS评定1c：意识水平指令,0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）,仅测试水平眼球运动。对自主或反射性眼球运动记分。眼球侧视能被自主或反射性活动纠正记1分；孤立性外周神经麻痹记1分；失语病人凝视是可测的；眼球损伤、绷带包扎、盲人或视觉视野损伤、昏迷者选择一种适当的反射性运动检测,NIHSS评定2
8、：凝视,0=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）,用手指数或视威胁方法检测。若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼；明确的非对称盲（包括象限盲）记1分；病人濒临死亡记1分,NIHSS评定3：视野,视交叉前部受损引起单眼视野缺损（眼动脉-视网膜中央动脉，垂体上前动脉）,视交叉受损常引起双眼颞侧视野丧失（上面多由前交通动脉供血,下面内侧部多为垂体上动脉供血,外侧部多为颈内动脉和后交通动脉的分支供血）,视束损害引起双眼对侧同向偏盲（大部分接受脉络膜前动脉供血，此外颈内动脉、大脑前动脉、后交通动脉动分支也参与供血）,视放射下部（Meyers环）损害引起对侧上视野的缺如（主要由由
9、大脑中动脉分支供血）,视放射上部损害引起对外侧下方视野的同向偏盲（主要由由大脑中动脉分支供血）,枕叶视觉皮质的结构损害引起对侧同向偏盲（主要由大脑后动脉供血，黄斑区由大脑中动脉和后动脉双重供血）,NIHSS评定3：视野,0=正常1=最小（鼻唇沟变平或微笑时不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性面瘫）3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性面瘫）,不能配合指令检查者可给与一定的刺激进行检查。尽可能排除物理障碍影响面部检查昏迷病人记3分,NIHSS评定4：面瘫,0=上肢于要求位置坚持10s无下落1=能抬起但不能坚持10s，下落时不撞击床或其它支持物2=能对抗一些重力，不能到达要
10、求位置，较快速落到床上3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动9=截肢或关节融合，解释：,考察的是主动运动能力远端肢体肌力不记分上肢伸展：坐位90，卧位45，要求坚持10s。可以动作示意和语言鼓励，可以将患者肢体摆放到要求位置鼓励坚持，但不用有害刺激昏迷病人记4分仅评定患侧5a：左上肢5b：右上肢,NIHSS评定5：上肢运动,0=下肢于要求位置坚持5s无下落1=在5s末下落，下落时不撞击床或其它支持物2=能对抗一些重力，但5s内较快速落到床上3=不能抗重力，快速下落4=无运动9=截肢或关节融合，解释：,下肢卧位直腿抬高30，要求坚持5s。可以动作示意和语言鼓励，可以将患者肢体摆放到要求位置鼓励坚
11、持，但不用有害刺激昏迷病人记4分仅评定患侧5a：左下肢5b：右下肢,NIHSS评定6：下肢运动,大脑中动脉、前动脉,内囊后肢：前上3/5，大脑中动脉的中央支；后下2/5，脉络膜前动脉、丘脑前动脉、结节丘脑动脉、纹状体内囊动脉等,椎基底动脉,NIHSS评定5/6：运动,0=没有共济失调1=一个肢体有2=两个肢体有9=截肢或关节融合，解释：,仅做指鼻试验和跟膝胫试验针对小脑，不需闭眼。应在视野内进行盲人用伸展的上肢摸鼻病人不能理解或肢体瘫痪不能配合不记分共济失调与肢体瘫痪明显不成比例时记分昏迷病人记0分,NIHSS评定7：共济失调,小脑、脊髓、前庭、锥体外系及大脑共同参与完成，主要反映小脑半球或与
12、对侧额叶皮质间的联系的损害，但在其他部位的病变中也可能产生分为小脑性共济失调、大脑性共济失调、感觉性共济失调、前庭性共济失调,NIHSS评定7：共济失调,0=正常1=轻到中度：患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉2=完全缺失：面、上下肢无触觉,只针对与卒中有关的感觉缺失评分用针检查，昏迷或失语患者注意观察其表情上下肢、躯干、面部均应检查脑干卒中双侧感觉缺失记2分昏迷病人可以是0-2分,NIHSS评定8：感觉,本体觉,脑干：椎基底动脉,大脑皮质：大脑中动脉、前动脉,内囊后肢：前上3/5，大脑中动脉的中央支；后下2/5，脉络膜前动脉、丘脑前动脉、结节丘脑动脉、纹状体内囊动脉等,NIHSS评定8：感觉
13、,0=正常1=轻到中度：流利程度和理解力有一定缺损，但表达无明显受限2=严重失语：交流是通过破碎的语言表达，能交换的信息有限，听者须推理、询问、猜测，感到交流困难。3=哑或完全失语，不能讲或不能理解,通过命名和阅读测试。通过病人反应和对指令执行情况（不能动作示意）判断理解力。盲人通过触摸物品命名、重复和发音检测气管插管者可手写完全不能说或完全不能执行指令均记3分昏迷病人记3分,NIHSS评定9：语言,书写中枢（额中回后部）,运动性语言中枢（额下回后部Broca区）,视觉性语言中枢（角回）,听觉性语言中枢（颞上回后部）,运用中枢/命名？（缘上回）,Wernicke区,NIHSS评定9：语言,识别
14、检查图,0=正常1=轻到中度：至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解2=言语不清，不能被理解9=气管插管或其它物理障碍。解释：,读或重复附表上的单词严重失语者，评估自发语言时发音的清晰度昏迷病人记2分,NIHSS评定10：构音障碍,0=正常1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2=严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位,通过检查病人对双侧同时发生的皮肤感觉和视觉的识别来判断视觉刺激检查时，显示标准图让病人描述，要鼓励病人仔细识别左右侧的图像特点，不能识别一侧的内容定为异常感觉刺激检查要嘱病人闭眼，双侧同时给予刺激视觉缺失影响视
15、觉刺激检查者，皮肤感觉刺激正常视为正常病人失语，但确实表现双侧关注者为正常昏迷病人记2分,NIHSS评定11：忽视症,对于1a 项小于3 分的患者，应对各项逐个进行评定。,1a=3时，最高可评到40分,昏迷病人（1a=3）怎么评？,失语病人怎么评？,失明病人怎么评？,NIHSS评分的局限性,以第一反应为准，会高估严重程度,痴呆，会高估严重程度,多次卒中，会包括以前的后遗症,既往周围性面瘫，会包括后遗症,不能涵盖所有的脑梗死表现，虽然含有椎基底动脉系统检查项目（如共济失调），但对后循环缺血评估仍不足，不少后循环缺血梗死的患者以头痛、眩晕、恶心为主要症状，虽然此时NIHSS评分为0分,但病情却可能
16、较为严重该评分偏向于左半球,即对于相同的梗死体积,右半球梗死的NIHSS评分会小于左半球。NIHSS评分的半球偏侧性会导致同等梗死体积大小的右侧半球梗死患者因为NIHSS 评分达不到溶栓治疗的分值而给予较为保守的治疗方法，这可能会使这些患者的预后较相同梗死体积的左侧半球梗死患者差并不能反映颅内外血管状态和脑组织灌注状态 昏迷患者、卒中恢复期和后遗症期，不推荐选用该量表,NIHSS评分的局限性2,唤醒提问命令迟，凝望视野面容知；上下左右协调动，感觉语音不忽视。,NIHSS评分量表诗,Barthel指数/MBI评分,Barthel指数/MBI评分,Barthel指数记分为0100分，根据Barth
17、el指数日常生活活动能力分成良、中、差三级：60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助6041分为中。有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍注：0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼,改良Rankin评分(mRS),用来衡量患者脑卒中后的功能恢复的结果，量表共分六级0 完全没有症状1 尽管有症状，但未见明显残疾；能完成所有经常从事的职责和活动2
18、 轻度残疾；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助3 中度残疾；需要一些协助，但行走不需要协助4 重度残疾；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要5 严重残疾；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾6 死亡,仅考虑自脑卒中以后发生的症状假如患者无须外界帮助，可在某些辅助装置的帮助下行走，则被视为能够独立行走如果两个级别对患者似乎同样适用，并且进一步提问亦不太可能做出绝对正确的选择，则应选择较为严重的一级,其它量表洼田饮水试验,患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但
19、有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级,意义：1.明确不同程度的吞咽功能障碍2.给予相应的干预 3级：给予指导自行吞咽训练 4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练 5级：留置胃管,评分 0-7：高危：6-7分；中危：4-5分；低危：0-3分,TIA后2天内发生卒中的比率低危 0-3分 1.0%中危 4-5分 4.1%高危 6-7分 8.1%Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92. Links,TIA患者卒中风险评估 ABCD2评分,房颤缺血性卒中风险评估 CHADS2评
20、分,近期充血性心力衰竭CHF 1分高血压HP 1分年龄75岁AGE 1分糖尿病DM 1分脑卒中/TIA/系统性栓塞事件Stroke 2分评分2分，即属于高危，需抗凝治疗,非房颤缺血性卒中风险评估(the Essen Stroke Risk ScoreESRS),0-2分，脑卒中的复发率比较低3分是一个分界值3分者复发几率高，且评分越高，发生脑卒中和复合心血管事件的危险越高（最高分9分）,MoCA,轻,中,重,认 知 功 能 损 害,MMSE,认知功能评分,画钟试验(CDT)：一种更简单的认知功能评分,正常,中度认知功能障碍,轻度认知功能障碍,重度认知功能障碍,徒手画钟表是一复杂的行为活动，除了空间构造技巧外，尚需很多知识功能参与，涉及记忆、注意、抽象思维、设计、布局安排、运用、数字、计算、时间和空间定向概念、运作的顺序等多种认知功能操作更简单、省时，也更易被患者所接受评定方法：0-4分,谢 谢！,第四五四医院神经内科,焦冬生,2016,Dec 15,
