1、德尔格学院,呼吸机操作培训分享青岛市第三人民医院,呼吸机历史：,一百多年前出现“铁肺”，负压通气的典范。,1952年脊髓灰质炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管，开启正压通气时代。,75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下,呼吸系统解剖：,呼吸道包括：鼻咽、喉、气管和支气管树支气管细分为23级，23级即是肺泡。 直到16级的细支气管均无气体交换作用， 仅用于运输气体。肺泡与毛细血管之间的“弥散距离”平均为1um。肺泡
2、表面活性物质-磷脂,呼吸道生理,外呼吸：包括通气和气体交换。内呼吸：营养物的氧化依靠氧的燃烧，生成二氧化碳（CO2）和水（H2O）,呼吸的机制,呼吸力学的理论基础：P（压力）X V（容积）=K（常数）吸气相由于膈肌及肋间外肌收缩，使肺泡呈负压，气体顺压力梯度进入肺泡。呼气相是被动过程，胸廓和肺的弹性回缩力使肺泡内呈正压。,B-A=跨肺压C-B=跨壁压C-A=跨胸压,自主呼吸和人工呼吸的差别,自主呼吸：吸气时肺泡内负压变大，气体进入肺泡；呼气时胸膜内仍为负压，促进血液回心。人工呼吸：为正压通气，减少了静脉血的回流量。两者的呼气完全由肺和胸廓的弹性回缩导致的被动过程。,呼吸力学,1.气道阻力（R）
3、：是一个管道内气体开始流动到结束之间的压力差（P）和单位时间内气体流量（=流速flow）的比值。 R=P/f =（气道峰压-平台压）/流速,气道阻力增加的原因： *过量的分泌物，分泌物的滞留 *粘膜的肿胀（哮喘、支气管炎、肺水肿） *支气管痉挛 *肺气肿 *异物 *肿瘤狭窄,2. 顺应性：它是每单元肺内容量的改变对肺泡内压改变之间的关系。 C=V ml / P cmH2O Cstat =呼出潮气量/（平台压-PEEP） Cdyn =呼出潮气量/（峰压-PEEP）,静态顺应性测定只能在深度镇静或者肌松条件下才能达到。动态顺应性一般比静态顺应性小10-20%（i因气流不仅要克服弹性阻力而且要克服粘
4、滞阻力）总体顺应性：1/总体=1/C肺+1/C胸廓,顺应性下降的原因：呼吸窘迫肺炎肺水肿肺不张吸引气胸膈肌抬高,时间常数,气体交换的生理,肺部气体交换三因素 通气、弥散、血流灌注气体交换障碍的检查 部分肺衰竭-氧分压下降，二氧化碳分压正常或下降。 完全性肺衰竭-氧分压下降，二氧化碳分压升高。,肺泡动脉血氧的梯度,A-aDO2=肺泡-动脉血氧的梯度 =PAO2-PaO2 PAO2=PIO2-PaCO2/RQ,通气血流比例及相关的概念,正常人体近似比例为0.8死腔样通气肺内分流缺氧性肺血管收缩,氧解离曲线,动脉氧含量（CaO2）,CaO2 =(1.34 x Hb x SaO2) +（0.003 x
5、 PaO2）动脉氧含量公式可以看出对于氧含量影响最大的因素：血色素和氧饱和度。动脉氧分压的影响微乎其微。,静态肺容量（体重70kg）,潮气量（VT）：平静呼吸时，吸入或呼出 的容量 ，正常约0.5-0.6L。补吸气量（IRV）：平静吸气后，能进一步吸入的气体量，正常约2.5L。补呼气量（ERV）：平静呼气后，能进一步呼出的气体量，正常约1.5L。残气量（RV）：最大呼气后残留在肺内的气体，正常约1.5-2L,功能残气量（FRC）：平静呼气末残留在肺内的气体容量，正常3-3.5L。肺活量（VC）：最大吸气与最大呼气之间的差值，正常3.5-5.5L。肺总量（TLC）：肺内最大含气量，正常约6L。闭
6、合气量（CV）：呼气时当小气道（支气管）关闭时肺内的气体容量。,呼吸机技术 通气类别及模式的确定：如CV或AV IPPV或CPAP等。,通气压力设定:成人一般15-20cmH2O (1.5-2.0kPa); 30cmH2O时 心搏出量 下降，40cmH2O可造成肺气压伤。 通气容量设定：成人8-10ml/kg(体重) 潮气量按9-10L/min 通气量设定。,呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。 呼吸频率（R）：一般为12-20次/分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 要求吸气时间35/min；10/min 潮气量：6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度1.0 时， P（A-a）O2
7、40kPa (300mmHg)3PaCO2 ：6.67kPa (50mmHg),吸气最大压力 60%肺内分流量(Qs/Qr) 15% （正常值5%）,机械通气的相对禁忌证,机械通气在临床应用时，下列 情况可认为属相对禁忌证： 严重肺气肿，有肺大疱或气 道梗阻者.,失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前. 急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者. . DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时.,呼吸机常用通气模式,机械通气时各种通气参数的设定及调控组合的组合方式称为模式（model）。 如压力支持通气、容量支持通气等。,间隙正压通气（IPPV）：,呼吸机按预先设定的通气压力，向病人气道输送气
8、体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即为IPPV。,持续气道正压 (CPAP ) 和呼气末正压 ( PEEP ):,气道持续正压(CPAP)是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气，在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼吸条件下称呼气末正压(PEEP)。 CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水渗出，但对循环影响较明显。,3.压力支持通气(PSV)和容量支持通气(VSV)：,为辅助通气模式。 呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量 (潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给 予通气压力 或潮气量的支持。以保证足够通
9、气 量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进 呼吸功能的恢复。,辅助控制通气(A/CV),可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。 辅助/控制呼吸通气方式适用于需完全呼吸支持的病人。,说明：,A/C模式下，患者每次触发机控送气潮气量 均为设定潮气量，与患者吸气努力无关。,A/C模式：,间隙指令通气（IMV）和同步间隙指令通气( SIMV）：,是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来达到增加通气量的目的。它也是一种辅助通气，可以用来锻炼呼吸肌，刺激呼吸中枢为撤离呼吸
10、机做准备。,SIMV触发时间窗,双水平气道正压(BIPAP),BIPAP触发时间窗,BIPAP允许自主呼吸:,BIPAP设置：,自动流量(AUTOFLOW),自动流量：,比例压力支持通气(PPS)：,PPS,指令分钟通气(MMV),MMV,MMV,气道压力释放通气（APRV）,APRV：,APRV与BIPAP区别：,APRV在低压相时间短，不允许出现自主呼吸，如果将Tlow设置的足够长，允许出现自主呼吸将和BIPAP没有区别。,撤机参数：,口腔闭合压力 P 0.1呼吸浅快指数 RSB最大吸气负压 NIF,P 0.1,P 0.1,RSB,NIF,不同情况下的通气策略：,ARDS压力控制通气伴PEEP反比通气小潮气量（约5ml/kg BW）高呼吸频率（约25次/分）防止气道压力急剧增加，使用低容量高频通气允许性高碳酸血症,哮喘和慢阻肺通气策略：,辅助自发呼吸（ASB/PS）是呼吸支持首选模式减少呼吸频率减少内源性PEEP减少呼吸做功减少氧耗调节吸气流速来减少吸气时间COPD病人使用PEEP要特别小心，PEEP98mmhg低PEEP：5-7cmH2O吸呼比1:2-1:1.5,避免反比通气若PEEP对颅内压起相反作用，可抬高上体15-30度。,
