1、DRGs的认识与应用,目录,l 引言,l DRGs关联内容介绍,l 从北京到上海的DRGs展望, 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？,引,言,介绍或评价项目或指标,l 姓名l 性别l 年龄l 族别l 职业l ,l 名称l 地址l 性质l 门诊量l 出院人数l 业务收入l 药占比l 床位使用率l 平均住院日l ,l 工作单位l 学历/学位l 出生地/籍贯l 家庭/家族l 个性/爱好l 身高/体质量l 爱人、子女l 身体状况l ,进一步介绍或评价项目或指标,l 学术地位（科研教学指标）l 学科/重点学科l 学科带头人学科骨干l 不同级别的文章、课题、成
2、果、获奖数量专利数量l 实习生、进修生、规培生、研究生数量质量l 优势学科、专业研究所/质量控制中心l 管理水平与整体效益 科教指标较适于医疗机构间的比较， 但不能全面、客观、系统的反映临床诊疗能力,进一步介绍或评价项目或指标, 医疗指标：,l 医疗实力（指标？）,l 医院辐射范围或患者来源范围？,l 危重症比例/危重症抢救成功率标准l 临床路径本土化变异l 危急值制定、培训与落实,l 医疗安全（不良）事件制定、培训与落实l 非计划重返手术室再次手术监管l 核心制度/核心条款制定、培训与落实,l 医疗指标易于医疗机构内部的比较，医疗机构间的比较较为困难,评价临床诊疗能力之锺？,目录,l 引言,
3、l DRGs关联内容介绍,l 从北京到上海的DRGs展望,DRGs的概念, 诊断相关组分类法（Diagnosis Related Groups、DRGs）以病,例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（以诊断为核心的疾病分类方法），将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来，并结合病例的个体特点如年龄、性别、临床诊断、合并症、并发症、伴随疾病、手术、操作、转归、住院天数等因素，将患者分为若干诊断组进行管理的方法和体系, DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、工作效率、医疗安全和,医疗资源使用强度，实质是将临床过程相近、费用消耗相似的病例划归一个DRGs疾病组, DRGs应用的领域：评价医疗质量、工
4、作效率、医疗安全和绩效,DRGs的起源,l DRGs于20世纪70年代起源于美国，耶鲁大学卫生保健研究中心Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队，1967-1976年对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究l 1976年9月报道集解剖学、病理学生理学以及临床特征提出新,住院病人病例组合方案称为DRGs,l 将70万份病例，按照主要诊断类目，分为83个主要诊断类目l 按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等要素，再分为,383个DRGs组,l 进行全面、系统和科学的医疗质量评价,DRGs的起源,l 1979年美国联邦政府卫生财政管理局（HCFA）
5、基于推行预付制的需要，对该项进行资助研制第二代DRGs，构成现在版DRGs的基础和核心,l 1983年美国应用DRGs，目前已经升级到第六代DRGs，从第,二代DRGs，开始已经引用ICD-9标准系统,l 每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数，有效推进了美国医疗费用预付制、评价医疗质量、工作效率、医疗安全以及绩效分配,各国DRGs的情况,目前有43个国家推行DRGs,l 如英国、法国、德国、匈牙利、澳大利亚等以美国版本为蓝本,研制和应用了自己的DRGs版本,l 爱尔兰、挪威、瑞典、葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本p 德国、匈牙利等国家，执行基于DRGs按病例付费制度,p
6、 新加坡等国家执行按天计费制度时，应用DRGs进行风险管理和,调整,p 法国、爱尔兰、挪威等国家，应用DRGs对医疗机构进行预算管,理,各国DRGs的情况l 1986年英国从美国引进DRGs,结合本国情况，进行了系列研究，逐步形成了具有英国特点的卫生保健资源分类法,（Healthcare,Resource Groups、HRGs），并应用到英伦,三岛的卫生资源管理和医疗质量评价l 1993年澳大利亚从美国引进DRGs，结合本国的实际情况进行多次DRGs修订，并应用到医院和科室层面的评价和管理，重点是以此对医院进行费用拨付和补偿（Australia,National,DRG-ANDRGs）,DR
7、Gs的发展史,DRGs用于医疗费用管理案例,l 1946年建立的美国退伍军人医疗（保险）系统（the Veterans healthSystem of United State、VA）是美国联邦政府为退伍军人提供基础医疗保险（Medicoral），隶属于美国退伍军人事务部，是美国目前最大的医疗服务系统，目前有1734家签约医疗机构，每年为876万退伍军人提供医疗服务，是应用DRGs进行保险费用管理著名案例，其计费单元是“均次住院费用”（episode）,l 1983年美国老年医疗保险费用（Medicare）是美国联邦政府为65岁及以上或不足65岁但有残障、器官功能衰竭者提供基础医疗保险，目前有
8、2672家签约医疗机构，每年为2143万老年人提供医疗服务，是应用DRGs进行医疗费用管理另一个著名案例，其计费单元也是“均次住院费用”（episode）,DRGs的作用,以老年医疗保险制度（Medicare）为例说明DRGs的作用：,l 住院费占整个医疗费百分比：1983年18.5、1990年5.7,l 手术费占整个医疗费百分比： 1983年14.5、1990年6.6,l 平均住院日：1983年10.4天、1990年8.7天、 1995年6.7天,DRGs作用,l 评价医疗服务能力：在某个区域内以不同医院、科室或医生收治患者所覆盖的DRG组数代表该医院、科室或医生收治病例的范围，以收治病例的
9、平均权重数（CMI）代表该医院、科室或医生收治病例的难易程度和技术难度,l 评价医疗服务效率：在某个区域内不同医疗机构，治疗同类疾病花费高低和住院时间的长短代表不同医疗机构的服务效率,l 评价医疗安全：将某区域疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率，以低风险死亡率评价该区域不同医疗机构的风险性和安全性,DRGs与医疗核心指标,l 美国医学绩效科学研究中心（Medical Center forPerformance Sciences、CPS）编制的“国际医疗质量指标计划（International Medical Quality IndicatorsProject、IMQIP）”,l 以循证医学为
10、基础，以医学发展为核心，遴选25类285项,医疗核心指标，其中“住院患者死亡率()”、“非计划再次手术/入院()”等关键指标均与DRGs有关,DRGs分组方式,DRGs分组方式,主要疾病类别（major diagnostic category、MDC）,DRGs以A-Z（26个）英文字母以及0-9（10个）阿拉伯数字组合4位码组成l 第一位：以A-Z26个英文字母代表26个MDC组l 第二位：以英文字母代表DRGs的类型：,A-J(i除外)等字母表示外科部分编码,K-Q（O除外）等字母表示非手术室操作部分编码,R-Z等字母表示内科部分编码,l 第三位：以阿拉伯数字表示DRGs的顺序码,l 第四
11、位：以阿拉伯数字表示是否有合并症、伴随疾病、年龄、转归等情况,DRGs命名的规则,E,S,1,1,DRGs命名的原则,表示该疾病组为呼吸系统（属于内科部分）有感染/炎症，伴有严重合并症和伴随病表示该疾病组有感染/炎症，伴有严重合并症和伴随病表示该疾病组的DRGs的排列顺序表示该疾病组属于内科部分（DRGs的类型）表示该疾病组属于呼吸系统的MDC,DRGs评价内容与指标,体现重症或综合救治能力,临床能力评价指标与内涵,需明确的概念,l 出院人数：病案数,l 平均住院日：指医院、科室、治疗组平均住院日/天数l 平均费用：指医院、科室、治疗组平均费用/均次住院费用,l 平均药费：指医院、科室、治疗组
12、收治病人使用的西药费、中成药费,、中药费之和的平均值,l 平均耗材费：指医院、科室、治疗组治疗病人所使用的一次性检查、,治疗和手术材料费用之和的平均值,组,数,l 目前常用的738个DRGs疾病组，是指某个医疗机构所能诊疗的所有疾病u DRGs组数代表了医院所收治的疾病的广度u 一般综合性医院DRGs组数比较多u 专科医院及中医院DRGs组数较少p 三级医院应该有500-700个DRGs组p 二级医院应该有300-550D个RGs组p 一级医院应该有250个DRGs组,病例组合指数值（CMI）,l CMI(Case mix index、即例均权重)对每位出院患者医疗费用，通过分组并赋予不同权重
13、与该地区的平均费用对比所产生的数值,l CMI值：反映某段时间内，不同医院、科室或医生收治病例的,平均技术难度,部分医疗服务项目的CMI指数,l 男性绝育手术的CMI指数：l 关节内窥镜检查的CMI指数：l 肾脏活检的CMI指数：l 10岁以下儿童败血病的CMI指数：l 颅外血管手术的CMI指数：l 心脏起搏器的CMI指数：l 主要头颈部手术的CMI指数l 主要胸部手术的CMI指数：l 骨髓移植的CMI指数：l 体质量50克新生儿住院治疗的CMI指数：l 肝移植的权重系数（最高）：,0.3150.5380.7621.5122.9663.2515.5956.2336.25620.19026.69
14、7,CMI值内涵,l 如果某地区所有医疗机构收治某种病例，医疗资源消耗都,很高，说明此类疾病诊疗难度系数较大,l 如果某地区所有医疗机构收治某种病例，医疗资源消耗都,很低，说明此类疾病诊疗难度系数较小,l 如果某地区内A医疗机构收治此类病例，医疗资源消耗较高，B医疗机构收治该类病例，医疗资源消耗较小，说明A医疗机构的诊疗难度系数B医疗机构的诊疗难度系数,从两个维度评价医疗机构、科室、医疗组和医生的服务能力：l （广度）以某个医疗机构、科室、医疗组和医生在某一时间段内收治所有患者所覆盖的DRG组数量，表示该医疗机构诊断和治疗疾病的范围,l （深度）以某个医疗机构、科室、医疗组和医生在某一时间段收
15、治的所有病例的病例组合指数值（CMI），表示该医疗机构收治病例的难易度,以DRGs评价医院医疗服务能力,时间和费用效率指数,l DRGs通过评价某医院、某专业/科室、某诊疗小组/医生，在某时间段内收治同类疾病诊疗费用（均次费用）的高低和住院时间（平均住院日）的长短，表示某时间段该医院、该专业/科室、该诊疗小组/医生的时间和费用效率指数,“低风险病例死亡率”,l “低风险病例死亡率”最重要的医疗安全指标，广泛应用于美国、欧,洲等43个国家,l 在某时间段内不同医疗机构/医院、专业/科室、诊疗小组/医生诊治病人中死亡率很低的病例，出现/发生死亡的概率称“低风险病例死亡率”,l 以“低风险病例死亡率
16、”作为评价不同医疗机构/医院、专业/科室、,诊疗小组/医生医疗安全最重要的指标,DRGs与单病种比较,l 相同点：DRGs与单病种的付费标准都预先制定，都以疾病诊断和ICD-,10编码为基础,l 不同点：,l DRGs有758-783个疾病组，大约覆盖1万多种疾病,l 104个单病种付费 （含精神病），其中综合医院约87种单病种，覆盖,104种疾病,l DRGs比单病种付费具有更大的优势和使用范围,1某医院的病历首页数据,2DRGs分组器,3标杆数据或其它医院的病案首页数据,DRGs使用模式图DRGs应用说明,DRGs实施的工作基础,l DRGs疾病组来源于病案首页信息，病案首页信息质量直接影
17、响到DRGs分组的完整性、系统性和全面性，进而影响到基于DRGs评价结果的客观性、科学性和准确性,l 病案首页信息填写正确率90%,l 使用规范、统一标准的临床术语/诊断与ICD-10编码l 2016年2月29日委直属、委管、省医、重点附属医院l 重点关注每个学科前10种出院患者的ICD-10编码,案例,主要诊断与手术操作的匹配关系,某病例首页：,l 主要诊断：慢性乙型病毒性肝炎,l 手术操作：子宫下段横切口剖宫产术l 分组结果：无法分组,l 原因分析：主要诊断与手术操作不匹配l 结果：降低DRGs组数,案例,出现低风险病例死亡l 某病例首页：,l 主要诊断：泌尿系感染l 合并诊断：动脉夹层破
18、裂l 转归：死亡,l 原因分析：低风险病例死亡,l 修改：主要诊断应调整为动脉夹层破裂l 反映问题：医疗质量差、医疗安全存在风险,目录,l 引言,l DRGs关联内容介绍,l 从北京到上海的DRGs以及展望,北京版DRGs发展史,l 根据临床表现对所有病例的诊断、手术、操作术语进行补充、修改或删除l 依据是否体现出疾病复杂程度或治疗手段的难易程度的关联性或相关性，对,DRGs分组进行增补或调整,l 2014年9月对抽调的病案首页信息累计修改/调整信息或记录10396条（占总信息/记录55027条的19%），其中诊断类信息/记录7715条（占74.21%）、手术类信息/记录2681条（25.79
19、%）,l DRG组数由原来658组调整到目前的758组/782组,BJ-DRGs的解读,BJ-DRGs的解读,lllll,BJ-DRGs含26个“主要疾病分类（MDC）”一级医院应有6-8个MDC、二级综合医院应该有16-18个MDC，三级综合医院应该有24-26个MDC在某个时间段内，某医院的某个MDC组如果一直没有病例入组，则被认为出现“缺失专业”每一个MDC的“能力指数”，如果某个时间段某医院某MDC的能力指数排在该地区同类医院的后5位，则被认为出现“低分专业”如果某医院既没有缺失专业，也没有低分专业，该医院即被认为医疗技术能力较强和学科能力高,217家二级以上医疗机构,参评机构96家（
20、有3家未定级机构）未参评机构124家7类情况,特征筛选出56家）23家专科医院（按类别分别评价）停业及未开业机构12家年内出院人数小于100的机构19家未报送数据的机构26家36家中医医院精神、口腔、整形、老年医院16家7家新增专科医院21家病案首页不合格医院（与以上6类有重合）,2013-2014年北京市DRGs评价结果解读73家综合医院（进一步按急症,2014年度北京56家综合医院DRGs评价结果解读,DRG组数,病例组合指数值,2014-2015年58家综合医院DRGs解读,周转效率,12,2,6,3,5,10,6,2,1,9,104,2,6,118,8,1111118,5,1212,1
21、09,4343,9,0.800.750.70,1.000.950.900.85,1.05,1.151.10,0.70,0.80,0.90,1.00,1.10,1.20,1.30,费用效率,200320042005,5,时,间,效,率,2013年58家综合医院服务效率解读北京市11家医院的费用效率和周转效率1.20,2013-2014年14家综合医院低风险死亡情况,2013-2014年BJ-DRGs评价结果解读,2013-2014年BJ-DRGs评价结果解读,2013-2014年BJ-DRGs评价结果解读,上海版DRGs,p 上海版DRGs系统主要用于：l 医疗质量评价l 病种结构监控和评价l
22、医院的绩效考核分配,p 上海版DRGs系统主要用于：l 上海地区考核38家三甲医院l 云南省卫计委的省级平台上考核超过300家二级以上的医院l 江西卫计委的省级平台上考核39家三级医院l 上海版和山东卫计委达成协议，计划建立山东省级平台l 为国内唯一成功运行省级DRG绩效平台的厂商,上海版DRGs的前世,l 上海版DRGs系统来源于澳大利亚AR-DRGs研究,l 参照国家卫计委公布的的诊断标准代码（ICD-10）和上海,市卫计委公布的手术标准代码（ICD-9-CM-3）,l 按治疗方法的相似的原则进行DRGs分组,费用权重CW,l 费用权重CW的算法：,l 首先按照某患者的主要诊断和（或）第一
23、手术名称进行分组,l 其次按照该患者的其他诊断和（或）第二手术名称进行DRGs组内的细,分组,l 738个DRGs组对应有738个CW值（费用权重）,SH-DRGs的CMI算法,p CM =（RW1 P1 + RWn Pn）,p CMI=（RW1 P1 + RWn Pn） （P1 + Pn）说明：,l RW和CW值是SH-DRGs的核心，738个DRGs组有738个RW值和CW值,l 依据RW值可计算出总权重数CM和病例组合指数CMI,l 总权重数CM:是指某个医疗机构能够诊治的全部DRGs疾病组，代表该,医院的整体技术难度或质量水平,l 病例组合指数CMI：是指某个DRGs组平均技术难度或医
24、疗质量综合平,均水平，表示平均到每例病例的技术难度或治疗水平,SH-DRGs值的内涵,l 总权重数CM:是指某个医疗机构能够诊治的全部DRGs疾病组，反映该医院综合技术难度和质量水平,l 病例组合指数CMI：是指某个DRGs组平均技术难度或医疗质量综合平均水平，代表平均到每例病例的,技术难度或治疗水平，即学科能力与水平l DRGs值代表收治疑难危重病例的水平与能力，即学科综合能力与建设水平l DRGs组CMI值越高，平均住院日越短，CM值越高,l SH-DRGs分组器对上海市38家三甲医院的病案首页数据进行校验，对无法分组的病历进行再分析，将无法分类的疾病组重新分为6个疾病组,上海38家三甲医
25、院病案首页之前上海市38家三甲医院总体诊断和手术编码错误率为4.6%随着DRGs纳入绩效考核以及对病案首页信息的,重视，目前已下降到0.8%。,SH-CM值的内涵解读,l CMI是国际通用的、基于临床诊断分类的能够衡量疾病严重复,杂程度的综合类管理指标,l CMI值反映某医院住院患者平均病情复杂程度、医疗资源消耗,的强度，,l CMI值越大，表示该病种复杂程度越高、难度越大、病情越危,重，诊疗所消耗的医疗资源越多，医疗服务技术难度越大,案例解读,l 三家医院CMI值比较，A院出院人数最多，但手术量不如B院，,所以A院CMI低于B院,l A与C院相比，A院三级和四级手术量和DRGs总量（58%）
26、均高于C院，但A院的CMI低于C院，其原因：A院化疗多住院进行，而C院化疗多在门诊或日间病房进行，医疗流程不同,SH-DRGs不同专业CMI值柱状图,骨二科的CMI最高，说明该科室综合医疗水平最强，如想提高科室CMI排名，就要多收治难度高的病种病例（也就是RW值高的病种或病例）,SH-DRGs某院不同医师的病例数与CMI情况,RW反映医疗质量与安全l RW值小的DRGs组为低风险疾病组l 低风险和中低风险病例死亡率与医疗质量相关，是反映医疗安,全和质量的重要指标,RW值,SH-DRGs评价医院收治病例的结构,表4.1显示：RW2的普通病例在不同医院的数量、比例和结构三甲医院RW值（0-1之间）
27、的简单病例应该越低越好,SH-DRGs评价医院收治病例的结构,不同医院收治不同RW值病例的数量和比例，三甲医院收住RW值2的疑难危重病例比例越高越好，RW值代表该院疑难病例的治疗能力,2014-2015年某院RW对比分析,蓝色代表2014年6和7月RW值，红色代表2015年6和7月RW值,2014年该院收治RW值在2-5之间的疑难危重病例明显多于2015年，说明2014年该院的综合诊疗能力好于2015年，2015年医疗质量有下降趋势,病区层面考核,小组或医生层面考核,DRGs考核和管理l 对于医院间来说，DRGs可以进行不同医院间、不同医院间相同专业的考核和评估l 对于院内来说，DRGs进行不
28、同专业间的考核和评估；以及科室、病区、诊疗小组以及医生4个层面的考核和管理l DRGs是新医改的重要推手，将有力推动专科水平的建设和评价工作DRGs考核和管理医院内部考核,科室层面考核,2013年1月-2014年12月某院28个专业的工作量和难度系数,2014年6-7月某院产科专业16个病种结构情况,反映2014年6-7月该院产科的收治16个病种、收治人数、人均住院日、均次费用、均次药费等信息,某月普通外科手术情况,医生可了解自己手术数量、类别、完成的工作以及患者情况,2014年6-7月某院28个科室手术和操作情况,反映28个不同科室工作量、手术量、手术级别以及占比，反映上述个科室的手术能力,
29、2014年6-7月某院27名医师手术情况,不同医生承担不同级别手术的数量和位置的情况，反映该医生的手术能力与水平,某院肝脏移植单病种明细表,为监控重点病种-肝脏移植病例提供主要诊断、疾病组、手术编码、手术名称、总费用以及费用分类等信息,总而结,l DRGs能客观精确量化评价医疗机构的临床能力、处置疑难病例的能力、内（外）科诊疗能力、专科建设水平与能力及重点单病种的收治情况，是医疗管理与评价逐步精细化,l DRGs报表能客观、准确的反映不同医院、科室、病区、医生的,临床能力，, 哪些是优势医院、专科、病区和医生, 哪些科室是培育医院、学科、病区和医生 哪些是弱势医院、学科、病区和医生,l 2014年引入DRGs考核和评价后上海市38家三级医院收治的疑难危重病例较2013年增长21.5%，三、四级手术同比增长20.3%，取,得较好的社会和经济效益,
