1、1,急性缺血性脑卒中溶栓规范治疗,太钢总医院神经内科夏海琴,2,2,提要,概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性各国指南溶栓治疗流程溶栓经典病例小结和展望,3,提要,概况,4,缺血性卒中占全部卒中的80%以上,5,RF（危险因素）,AS,斑块破裂,凝血系统,血小板,血栓或栓塞,缺血性卒中,炎症,再灌注疗法(溶栓、支架术等),抗凝、抗血小板（抗血栓）,他汀,狭窄70%,动脉支架,抗RF,6,按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒中分为超早期，为发病的小时内；早期，为发病的672小时内；急性后期，为发病的72小时1周内；恢复期，发病的一周后。,7,缺血,时间6小时,半暗带(可挽救的组织),坏死
2、区,超早期,8,时间就是大脑,“The typical patient loses 1.9 million neurons each minute in which stroke is untreated”,9,卒中治疗,6-8,H,O,U,R,S,呼叫急诊服务,ER 卒中小组,激活(15 分钟),转运时的神经保护药物,脑影像,给药 治疗卒中鸡尾酒,完全康复,卒中发作,二期预防,10,10,提要,概况溶栓治疗的循证医学证据,11,11,提要,概况溶栓治疗的循证医学证据,12,缺血性卒中的急性期有哪些治疗方法？,13,NINDS(美国）,1995,2008,ECASS(欧洲),ECASS II(
3、欧洲/大洋洲),ATLANTIS,2005,SITS-MOST(欧盟),2007,ECASS III,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2006,美国FDA批准,加拿大批准,德国批准,全欧洲EMEA批准,STARS(美国),CASES(加拿大),Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS,Review of Thrombolysis for AIS,EPITHET,SITS-ISTR,14,Global outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day
4、90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775,Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774.,Combined Analysis: NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS,15,ECASS-3试验的意义和启示,ECASS3试验是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。应改变治疗策略、救治过程，将能够获益的患者及时转送到有资质的医疗
5、中心，推动医疗中心对患者的及时识别和正确处理,16,16,提要,概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性,17,Thrombolysis: the result we want,18,What were afraid of,19,HT* Type 1,rt-PA Studies: ECASS II Bleedings,Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.,* HT = haemorrhagic transformation* PH = parenchymal haematoma,20,对溶栓治疗的顾虑,时间窗太短；公众的知晓率和卒中症状的知
6、识太少; 少数卒中中心能够在24小时做溶栓治疗；对出血性并发症的过度恐惧。,21,21,提要,概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性各国指南,22,发病3小时和34.5小时内静脉溶栓的指南推荐,23,23,提要,概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性各国指南溶栓治疗流程,卒中你溶或不溶血栓就在那里but不溶不散,25,突发神经功能缺损临床特点 + 头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗,诊断程序,(1) is it a stroke?(2) What pathological type of stroke? (3) Where is the lesio
7、n? (4) What caused it?,26,急性卒中患者急诊诊断项目,脑的影像学：CT或MRI或DWIECG实验室检查血常规凝血功能（包括INR)血电解质、血糖肝肾功能C-反应蛋白、血沉等。,27,类卒中样疾病,鉴别诊断 慢性硬模下血肿脑肿瘤低血糖代谢性脑病癫痫发作后的神经功能障碍,PJ Hand, et al. Stroke 37 (2006), pp. 769775.,病史情况：2016-02-05 05:35分患者田，女性，90岁。主诉：言语不利伴右侧肢体无力2.5小时。现病史：患者凌晨3时许突然出现言语不能，右侧肢体瘫痪，无活动；无恶心、呕吐；无肢体抽搐，大小便失禁；后逐渐出现
8、睡眠增多，意识模糊。急被120送往我院急诊科。既往史：“高血压病”史20年；“冠心病、COPD”15余年；甲状腺功能减退5年；肾病综合征1年。个人史：无特殊。,病例1,内科： T36.4，P62次/分，R19次/分，BP174/89mmHg 心肺腹(-)，双下肢凹陷性水肿。专科：嗜睡，完全性失语，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，右侧肢体肌力0级，双侧巴氏征（+）。 NIHSS：20分,查 体,溶栓前CT,急诊头颅CT（2016-2-5太钢总医院急诊）： 多发腔隙性脑梗死，脑萎缩改变,血常规：WBC 8.02109/L，RBC 4.371012/L，PLT 199109/L生化： 肾功：
9、BUN：9.87mmol/L，肌酐：94.7umol/L；肝功能正常。随机血糖：5.8mmol/L。凝血功能：PT 11.7S，INR 0.98，APTT 28.4S，TT 19.8S心电图：窦性心律 HR72次/分，房性早搏，左室高电压，ST-T轻度改变。,实验室结果,临床诊断：脑梗死（颈内动脉系统）定位：左侧大脑中动脉是否在溶栓时间窗内：是 有无溶栓禁忌：无 ，相对：90岁治疗决策：拟阿替普酶溶栓,诊 断,03:00 发病05:20 送往急诊05:30 完成头颅CT、抽血查血常规，肝肾功、电解质、随机血糖及凝血功能等；05:35 入院，查体： NIHSS评分20分05:40 再次进行NIH
10、SS评分20分（具备溶栓条件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，签署知情同意书，备药待用）06:00 获得血液化验结果，无明显溶栓禁忌症06:05 开始正式溶栓DNT 45min,时间表,溶栓过程,06:05 正式开始溶栓（据发病3h 5min）。体重55.5kg，实际总剂量50mg，5ml静推1min，剩余1h加液静脉输入。溶栓后1h：患者意识转清 BP 150/70mmHg，NIHSS 19分溶栓后24h：患者意识清楚，右侧肢体肌力1级，NIHSS 16分溶栓1周后：患者意识清楚，可发单音，右侧肢体肌力2级 NIHSS评分 12分。,溶栓后24h CT,头颅DWI,溶栓后14d CT,该患者
11、90岁高龄，在溶栓时间窗内，溶栓后24小时症状缓解，获益明显；患者大面积脑梗死，如不溶栓可能危及生命，也可能出现梗死后出血，本患者溶栓后，虽有局部渗血，但临床明显获益。一点沟通技巧：从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意向，若无禁忌，患方同意，缩短沟通时间，从而缩短DNT; 应加大对普通民众卒中知识的宣教，提高他们对卒中的认识，减少院前延误，使更多的缺血性卒中患者获益。,溶栓治疗体会,40,病例3,病史情况：2016-01-24-06:45分患者韩，男性，45岁。主诉：头晕伴恶心、呕吐4小时现病史：患者凌晨1时左右无明显诱因在睡眠中 出现头晕伴视物旋转、恶心、非喷射性呕吐，症状持续存在不能
12、缓解，不伴意识障碍、肢体无力、肢体抽搐等既往史：高血压2年，血压控制不详；平素经常头晕，未在意；半月前有类似头晕发作1次，持续约1小时后恢复；个人史：有吸烟史10年，平均每日10支，饮酒10年，每日3-5两。,入院查体：双侧血压：左上肢187/107mmHg， 右上肢170/100mmHg血管听诊区听诊：未闻及杂音。神经系统查体:未见阳性体征。内科系统查体:无异常,入院时头颅CT 16-01-24,病情变化： 患者于入院当天上午10时许出现吞咽困难，饮水呛咳，言语不清，左侧肢体无力，NIHSS评分4分。,头颅DWI,头颅MRA,术前DSA,取栓后DSA,转归,患者头晕明显减轻，言语清楚，左侧肢
13、体无力明显好转查体:血压140/80mmHg，神清语利，无面舌瘫，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧浅深感觉对称存在，左侧侧巴氏征可疑。NIHSS：0分。,病例3,1.患者薛XX，男性，68岁2.主诉：头晕6小时加重伴左侧肢体无力2小时3.既往高血压病史1年，血压最高达180/90mmHg，未口服药物治疗，心房颤动病史2年，未治疗；4.查体：BP149/90mmHg，嗜睡，言语不清，构音障碍，双眼向左侧凝视，左侧肢体肌力3级，左侧巴氏征阳性；NIHSS评分9分。,2016年1月28日 13:02,术前DSA,取栓术后DSA,血管再通后患者意识转为清楚，头晕症状消失，肢体无力症状明显缓解,转归：患者
14、2月18日出院，出院时NHISS评分1分，仅遗留有构音障碍院外建议长期两种抗血小板聚集药物治疗，择期行左侧椎动脉V4段支架置入术。,患者3月4日再次因言语不利伴双下肢无力3天入院,2016年3月4日 15:37 头颅DWI,2月4日 3月4日,该患者住院期间给予两种抗血小板药物治疗，出现过2次言语不利症状，持续10余分钟缓解考虑后循环血管斑块稳定性差，仍有血栓形成；,术前DSA,支架术后DSA,术后患者病情平稳未再次有后循环TIA发作NHISS评分 0分,60,60,提要,概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性各国指南溶栓经典病例小结和展望,61,延误内容,病人,转运/分诊,诊断/资料,决定,药物/PCI,症状识别,对诊断焦虑,不愿就医,就诊混乱,地理位置,个人转运,EMS转运,分诊错误,病史和体检,EKG,实验室,影像,会诊,取药,混合,给药,导管室配合,血管内治疗,团 队,63,目前仍有很多问题丞待解决比如：超早期溶栓前如何延长“时间窗”更加合理和理想的溶栓药物动静脉溶栓联合神经保护剂“鸡尾酒”方案血管内镜、Angiojet等技术碎栓、取栓。,展 望,64,谢 谢！,
