1、脑卒中肩-手综合征规范化康复治疗方案,概 述,肩-手综合征(Shouder-hand syndrome，SHS) 又称反射性交感神经性营养不良。脑卒中后由于脑循环障碍或外伤后所支配患肢的神经功能障碍，反射性的使交感神经功能受损，血管运动性改变，继而患肢营养功能障碍，患侧肩痛，手突然水肿、疼痛，患肢及手的活动功能受限，重则手及手指畸形，功能完全丧失，晚期皮肤和肌肉明显萎缩等为主要表现的临床综合征。,SHS于1864年由Morehead和Keen首先报告，认为发病与上肢创伤有关，但也有认为上肢并无创伤史者，这些病人可伴有心脏病、类风湿性关节炎或脑损伤、精神性疾患等脑卒中后SHS常在1-3月内发生
2、，大多见于病后2-16周，少数亦可发生在4-7月发生率约占偏瘫患者的1/8，好发于40-50岁之间的女性受累关节为肩、腕和指关节，大多为单侧发病，肘关节发病少见目前病因及发病机制仍不明确,病因学,长期腕关节强制性掌屈，腕关节过度伸展患手长期静脉输液上肢肩部及患手创伤疾病：心肌梗塞，类风湿性关节炎，脑损伤，精神性疾患，肺部恶性病( Cpan coast氏综合征)，带状疱疹，肩关节周围炎，痉挛，肩关节半脱位等药物：苯巴比妥，异烟肼等,肩关节的连接 肩关节前的血管神经,发生机制,植物神经系统障碍导致血管舒缩机制改变疾病状态下引起肢体血液循环改变，致使手和肩的组织产生水肿及疼痛炎症、骨质疏松？脑卒中或
3、创伤后交感神经支配血管运动系统和皮肤腺体及肌肉泵的作用减弱某些药物可能造成神经调节功能下降,第一期(3-6个月)，患手突然水肿，肩手部疼痛，并很快使活动明显受限水肿主要表现在患手的背部，包括掌指关节、拇指及其他4指。皮肤失去皱褶，特别是指节及近远端的指间关节。水肿触及有柔软感和膨胀感，常终止于腕关节及其近端。手肌腱被掩盖而看不出。水肿表面有微热及潮湿感,临床表现,一期,手的皮肤呈橘红色或紫色改变，特别是手处于下垂状态时指甲逐渐变为苍白、不透明患肩及腕关节疼痛，其关节活动受限，特别是前臂被动外旋、腕关节背屈时更为显著,一期,过度屈曲腕关节或负重治疗时痛感明显。指间关节明显受限，突出的指骨因水肿而
4、看不出。手指外展严重受限，两手交叉抓握困难，近端指间关节僵硬，仅能稍做屈曲动作，不能完全伸展这时被动屈曲该关节，患者有痛感，而远端指节关节可伸展，但屈曲困难。当该关节僵硬时被动屈曲即可产生疼痛及活动受限本期尽早治疗预后好，如不及时治疗将转入二期,一期,临床表现,第二期(3-6个月)，手肩痛及活动受限加重，手及手指难以耐受压痛，但水肿减轻，皮肤湿度增高、发红患手皮肤及肌肉明显萎缩，掌筋膜可挛缩增厚，手掌呈爪形，手指挛缩X线患手呈骨质疏松样变。见腕骨间区背侧中央和掌骨与腕骨结合处坚硬隆起本期予后较差，但仍应积极治疗,二期,临床表现,第三期(1年后)，水肿及疼痛完全消失，但手的功能也永久丧失，呈固定
5、有特征性的畸形手腕屈曲偏向尺侧，背屈受限，掌骨背侧隆起、固定，前臂外旋受限，拇指和食指间部分萎缩、无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，手掌呈扁平，拇指与小指明显萎缩，压痛及血管运动性变化也消失本期为不可逆，患手完全废用,三期,康复评定,ADL能力与社会功能评定。采用Barthel指数：正常100分；0-20分为极严重功能缺陷；25-45分为严重功能缺陷；50-70分为中度功能缺损；75-95分为轻度功能缺陷诊断标准：患者有神经系统疾病；单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升；手指屈曲受限；局部无外伤及感染证据，也无周围血管病证据疼痛评定：采用视觉模拟评分法（VAS）进行评定，是最常用的疼痛评
6、估工具，国内临床上通常采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，是一线形图，分为10个等级,数字越大,表示疼痛强度越大，疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分运动功能评定：ROM 、肌力、肌张力肌电图与低频电诊断Glasgow评定,康复治疗,康复治疗目的 消除水肿，减轻疼痛，改善关节强直康复治疗原则 强化教育，预防为主，早发现，早治疗,目的.原则,康复治疗技术,强化教育，积极预防，良肢体位，上翘夹板，向心性加压缠绕，冰水浸浴，冷热水交替法，主被动运动，物理治疗，作业治疗，药物治疗，传统康复。,项目,康复治疗技术,生命征平稳，神经病学体征不再进行后48h，Glasgow评价9分开始。康复
7、护士多次对患者及家属进行康复教育，对SHS预防性康复活动指导，每天至少两次康复查房，检查并纠正不良体位及不良行为要求在任何体位都应避免腕关节的屈曲，保证腕关节处于背伸位，防止患肢下垂,强化教育与预防,设计有利于减轻水肿及改善关节活动范围的主被动活动：仰卧，治疗师对关节做被动活动，健手握住患手做患肢的上牵运动及手指腕关节的屈曲背伸运动，可防止出现关节的活动受限，有利于患肢的血液回流；坐位，在床上压手，用体操棒抓握并放松。活动要轻柔，避免疼痛,强化教育与预防,避免过度牵拉：被动活动关节应因人而异，患手过度被动活动可能导致关节及周围结构的损伤肩吊带的应用：早期适当应用，以防止肩关节半脱位、重力牵拉和
8、血液回流不畅避免患肢输液和防止手部外伤避免长期使用麻醉剂及镇静剂物理治疗等,强化教育与预防,康复治疗技术,夹板远端不能妨碍掌指关节屈曲，夹板顶端应在掌远横纹的近侧，从第一向第五掌指关节适当倾斜，拇指活动不受限制24h保持腕关节背伸，直到水肿和疼痛消失，肤色正常。应用夹板同时保持肩的活动度。可促进静脉回流，避免腕屈曲,上翘夹板,康复治疗技术,用一直径1-2mm的线绳，从指甲处由远端向近端加压缠扎至指根部，然后迅速释放缠线先从拇指开始，然后分别对各指进行，最后从掌指关节向近端缠扎，至拇指根部时，使拇指内收，将拇掌指关节一并缠扎，直至腕关节。反复进行可减轻水肿,向心性加压缠绕,康复治疗技术,患手浸于
9、冰水中，冰和水的比例为3或2：1，连续3次，每次可有短暂间隙，每次浸泡完后可轻轻拍打。注意避免冻伤和血压升高。具有解痉镇痛作用,冰水浴,康复治疗技术,先将患手浸于冷水中5-10min，然后在温热水中浸泡10-15min，每日3次，以促进末梢血管舒缩调节功能,冷热水交替法,康复治疗技术,鼓励患者多做主动运动，即使手完全瘫痪也应进行，以近端代动远端上肢保持上举，旋转患肩，屈伸肘及腕关节等，但要适量适度，以患者自觉能承受感觉为度，避免过度运动人为损伤肌肉及肌腱，如疼痛和水肿尚未消除，不要做伸肘负重的运动,主动运动,康复治疗技术,早期即可进行。帮助活动患肢，顺应肩、肘、腕各关节的活动，以不产生疼痛为度
10、，腕掌部症状伴随前臂旋后功能的丧失，也应在无痛范围内做前臂旋后运动可防治肩痛、消水肿、维持各关节的ROM,被动运动,康复治疗技术,仰卧位，患肢适当外展外旋，避免上肢受压患侧卧，使患肢前伸，掌心向上腕关节轻度背伸健侧卧，胸前放一软枕，将患肢放在上面，注意垫起手腕部，保持腕关节的背伸坐位时，始终保持患肢置于前方桌面上，健手辅助患手置于中立位，也可在臂下放一软枕，使患肢舒适并防止腕关节屈曲。严禁患肢悬垂于椅边长时站立或行走时，要使用肩吊带保护,良肢位的摆放,良肢位的摆放,良肢位的摆放,康复治疗技术,选择以肢体运动为主，情绪调节为辅的作业模式，摆位法也属于本范畴。增加肌肉的泵性作用、肌力及神经的调节功能，提高上肢特别是手的ADL能力急性期不能负重，治疗活动于作业台上进行。进入不可逆阶段后，重视利用辅助器械补偿功能的不足,作业治疗,康复治疗技术,中药、针灸、火罐、按摩等,传统康复,康复治疗技术,消炎镇痛：非甾体类药；活血化瘀：三七片、血竭胶囊、独圣活血片；口服强的松；痛点封闭：曲安奈德或醋酸强的松龙2mg、利多卡因2mg、维生素B12100ug必要时可行星状神经节阻滞，或交感神经节切断术等,药物,康复治疗技术,采用磁疗、中频、高频、TDP、蜡疗、空气压力波等可起到镇痛及消水肿的作用,物理治疗,物理治疗,谢谢!,
