1、人工气道的建立与管理,心胸外ICU 郑媛媛,目 录,01,概述,02,人工气道对机体的影响,03,人工气道的建立方法,04,人工气道的管理,目 录,01,概述,02,人工气道对机体的影响,03,人工气道的建立方法,04,人工气道的管理,概 述,人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。 保持通畅的人工气道是通气和氧合支持的基本前提。丧失对气道的控制，数分钟内可造成灾难性的后果。因此在危重症医学中其重要性永远是第一位的。,目 录,01,概述,02,人工气道对机体的影响,03,人工气道的建立方法,04,人工气道的管理,人工气道对机体的影响,04,诱
2、发支气管痉挛,03,气道失水增多,01,气道自净能力 受损,02,咳嗽功能受限,目 录,01,概述,02,人工气道对机体的影响,03,人工气道的建立方法,04,人工气道的管理,人工气道的建立方法,非确定性人工气道 即短时间内解决通气问题人工气道，操作简便,易于被广泛掌握。确定性人工气道 是指保证可靠的、有效的通气并适宜长时间使用。,人工气道的建立方法,手法开放气道,口咽/鼻咽通气道,喉罩,气管食管联合通气管,面罩加压简易呼吸囊,非确定性人工气道,非确定性人工气道-手法开放法,Head Tilt-Chin Lift仰头抬颏,Jaw Thrust双手举颌,非确定性人工气道-面罩加压简易呼吸囊 手法
3、：EC手法（3C法） 深度：球体的1/3-2/3 氧流量：8-10L/min 潮气量：400-600ml 通气频率应根据患者 病情而定,非确定性人工气道-口咽通气道 置入口咽通气（反插法）：（1）选择（2）凹面面向上腭，沿舌面向下（3）插入约1/2时，旋转180。，插至会厌上舌根处,非确定性人工气道鼻咽通气道 置入鼻咽管（1）选择（2）鼻孔内喷入麻药或滴麻黄素，润滑导管（3）弯度向下、弧度朝上，插至合适位置（插入约13-15cm)）,非确定性人工气道-口咽/鼻咽通气道,非确定性人工气道-喉罩 是介于气管插管与面罩之间的通气工具，既可以让患者自主呼吸，有能实行正压通气，适用于择期短小全麻手术、心
4、肺复苏时急救和插管困难的患者。,非确定性人工气道-食管气管联合通气管 是一种盲插管，设计为食管与气管两条插管合二为一的双腔管。它的设计是一个腔与传统的气管插管一样，当其插入食管时管腔在其末端堵塞而在喉部有许多小孔通气，这样可保证在无论置入食管和气管的情况下都可以进行通气。可在多种场合使用，现多应用于野外急救，插管时间最多1-2天。,人工气道的建立方法,经口/鼻气管插管术,气管切开术,确定性人工气道,确定性人工气道-经口/鼻气管插管用物准备,确定性人工气道-经口/鼻气管插管,管径男性：7.5 8.5 mm女性：7.0 8.0 mm2-12岁内径（mm）=年龄（岁）/4+4新生儿内径（mm）=体重
5、（kg）/2+2,相国庆,2015全国护士执业资格考试一本通(2015新大纲版),世界图书出版公司北京公司,2014.12.,孟昭泉,孟靓靓,宋大庆. 新编临床急救手册,中国中医药出版社,2014.05.,气管插管流程,用物准备解释，合作，患者平卧位，头后仰（义齿取出）检查套囊，插管芯，尖端距导管末1cm,润滑导管前端 充分给氧，提高氧合 插管成功，拔管芯，塞牙垫，退喉镜 套囊充气，观察插管是否在气管内 确定并标记深度，妥善固定 根据患者情况予以吸痰、给氧、机械通气等,确定性人工气道-经口/鼻气管插管,经口气管插管深度距门齿 22-24cm,经鼻气管插管深度距鼻尖 25-27cm,固定深度,置
6、管过深-误入支气管内，使一侧肺不通气，引 起通气不足、缺氧或肺不张置管过浅-可因病人体位变动而意外脱出，通气 不足,确定性人工气道-气管切开,心电监护、静脉通道、合适型号的气管套管； 气管切开包、利多卡因，注射器,必要时备抢救药品； 消毒物品，无菌巾、无菌手套、小枕头（毛巾垫），地灯等； 一套吸引装置，气管垫、固定带、氧气（呼吸机）,用物准备,气管插管与气管切开的比较,目 录,01,概述,02,人工气道对机体的影响,03,人工气道的建立方法,04,人工气道的管理,气管导管固定,A,胸部物理治疗,B,导管气囊的护理,C,温湿化管理,D,VAP预防,E,人工气道的管理,评估贯穿始终,交流沟通,F,
7、气管导管固定,I,正确的固定方法胶布固定法/插管固定器/固定带,妥善固定,气管插管的固定,传统固定方法 新型固定器,气管插管固定-“Y”字型,气管插管固定-“H”字型,气管套管固定,注意观察、保护颈部皮肤,气管导管固定,I,正确的固定方法胶布固定法/插管固定器/固定带,II,III,适当的保护性约束,IV,适当的镇静/心理护理,妥善固定,呼吸机管路在固定时有一定的活动度,没有一种方法是万无一失的！需谨慎预防意外脱管的发生！,气管导管固定注意观察直接证据 看见气管内导管脱入口腔 间接证据 导管外露增加 呼吸机报警：低压报警、窒息报警 SPO2持续下降 气囊充气状态下，患者可发声,预防 发生,UE
8、X,脱出插入深度小于15cm：吸痰，放气囊，插回，拍片；,脱出插入深度大于15cm：放气囊，拔管，给氧，观察，必要时重插,气管导管固定导管滑脱预案处理,呼吸功能训练,01,胸部背叩击,02,体位引流,03,经人工气道吸痰,04,胸部物理治疗,.,用物理技术清除呼吸道分泌物的一种治疗方法，其目标是为了改善肺功能，降低呼吸道感染发病率。,评估：吸痰指征吸痰管的选择吸痰的压力安全范围给氧痰液的观察吸痰后的观察,吸痰需严格无菌操作！,胸部物理治疗-经人工气道吸痰,胸部物理治疗-经人工气道吸痰,吸 痰 指 征：痰鸣音/人工气道内见到痰液涌出 容量控制的吸气峰压增高或压力控制的潮气量降低氧饱和度下降或血气
9、结果恶化 脑血管病或患者频繁的发生咳嗽可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入需留痰标本作化验检查,按 需 吸 痰,胸部物理治疗-经人工气道吸痰,选择质地适宜，型号适当的吸痰管，建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管导管内径的50%,婴儿则要小于70%。,2010年AARC推荐,胸部物理治疗-经人工气道吸痰我国卫生部规定负压范围是： 成人150-200mmHg（20.026.7kPa），小儿小于150mmHg（20kPa）2010版AARC建议： 使用尽可能低而有效的负压，成人小于或等于150mmHg（20kPa），新生儿80-100mmHg（10.613.3kPa） 单位换算： 1
10、Mpa = (1000 )Kpa 1Kpa= (7.5)mmHg,Page 39,吸痰前后据病人情况给予高浓度的氧气吸入，吸痰过程中不宜停氧时间过长；建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。,2010年AARC推荐,胸部物理治疗-经人工气道吸痰,Page 40,胸部物理治疗-经人工气道吸痰,吸痰后 的观察,导管气囊的护理,气囊上分泌物的清除,气囊压力管理,导管气囊的护理,气囊压力要求压力过大 可损伤或中断气管黏膜毛细血管血流压力过低 误吸、漏气建议维持气囊压力在20-25mmHg,套囊充气技术,一般不超过8-10ml,最小漏气技术（MLT）:先把套囊注
11、气至听不到漏气，然后以0.25-0.5ml/次进行套囊放气，直到有少量气体漏出为止（允许10%的潮气量漏出）最小闭合容积法（MOV）：先把套囊注气至听不到漏气，然后以0.25-0.5ml/次进行套囊放气，听到漏套囊气后向套囊内注气0.25-0.5ml,无漏气即可,导管气囊的护理,最小闭合技术：气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。最小漏气技术：气囊充气后，吸气时允许有气体漏出。,压力表测量法：可直接与气囊外充气线连接，直接充气与放气指捏感法依赖于判断者的临床经验，个体感觉差异很大，无法准确判断气囊压力。,压力表与手触法,来纯云，冯丽芳ICU护士估测气管导管气囊压力准确性的研究J解放军护理杂志，20
12、04，21(6)：24,有研究显示，吸痰后所测得的气囊压力与吸痰前比较有显著差异，吸痰可以引起患者咳嗽，从而导致套囊压力明显升高。气囊充气后，压力并不是固定不变的。气囊注气4h后，压力下降1.36-2.72cmH2o，需补气0.5-1ml；气囊注气6h后压力下3.08-5.4cmH2o，需要补气量1-2ml。建议：每4h应检测一次，至少每班检测、充气一次朱艳萍,刘亚芳,任璐璐,等.吸痰对人工气道套囊内压力的影响J.中华护理杂志,2011,46(4):347-348.,导管气囊的护理,导管气囊的护理,气囊上分泌物的清除 清除气管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染。,气
13、囊上分泌物的清除,口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，将呼吸囊与气管导管连接，轻轻的挤压呼吸囊，以充分换气。在病人开始吸气时，用力挤压呼吸囊，使肺充分膨胀，同时气囊放气，等分泌物冲到气囊上时充气囊。再一次吸净口鼻腔的痰液。 操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人挤压呼吸囊。患者必须有自主呼吸及配合。,温湿化管理,温！,气管内滴注 推注,2010年AARC推荐,温湿化管理-判断温湿化效果的标准湿化满意 分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，无结痂。 患者安静，呼吸道通畅。湿化不足 分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困 难，紫绀加重。 湿化过度 分泌物稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引。患者 烦躁不安，紫绀
14、加重。,VAP的预防,VAP定义：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP。,VAP预防及处理 抬高床头使患者保持半坐卧位 无菌操作 呼吸机管道更换时间应不少于7天但污染时 及时更换 按需吸痰/维持一定的气囊压力 加强口护 尽量减少使用抑制胃酸药物 每日唤醒和评估能否脱机拔管,沟通交流,明确交流障碍原因 评估交流能力 选择交流方式（对话、书写、卡片、眼神）,小 结,人工气道的建立与管理是重症患者护理中的重要内容，也是影响患者安全与预后的关键。因此，护理人员应高度重视危重患者的气道评估和管理，减少不良事件的发生，保证护理质量与患者安全。,谢 谢 聆 听,
