1、胸 部 及 肺 检 查,第一节 胸部检查的体表标志,第一节,胸部检查的体表标志 意义： 标记正常胸腔内脏器的位置和轮廓， 异常体征的部位和范围，以反映及记 录胸腔内脏器病变在人体体表的投影。,一、骨骼标志,1.胸骨上切迹 2.胸骨柄 3.胸骨角 4.剑突 5.腹上角 6.肋骨 7.肋间隙 8.肩胛骨 9.脊柱棘突 10.肋脊角,二、自然陷窝.解剖分区,1. 胸骨上窝 2. 锁骨上窝 3. 锁骨下窝 4. 腋窝 5. 肩胛上区 6. 肩胛下区 7. 肩胛间区,三、垂直线标志,1.前正中线 2.锁骨中线 3.胸骨线 4.胸骨旁线 5.腋前线 6.腋后线 7.腋中线 8.后正中线 9.肩胛线(肩胛下
2、角线),胸部的体表标志,一突 二角 三区 四窝 九线,第二节 胸壁、胸廓与乳房检查,胸壁检查,胸壁(chest wall)检查一般包括营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育等，此外重点检查以下各项。 1.静脉 2.皮下气肿 3.胸壁压痛 4.肋间隙,一、胸壁 一般包括营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育等，此外重点检查以下各项： 静脉：正常时不明显 上下腔V受阻时充盈、曲张。 皮下气肿：捻发感（捻发音） 胸壁压痛：是胸痛常见病因之一。 注意胸骨叩压痛：白血病 肋间隙：回缩：气道阻塞（三凹征之一） 膨隆：胸水等,二、胸廓检查,（一）正常胸廓 前后径/横径=1/1.5,两侧对称。老年和儿童前后径略小于左
3、右径或几乎相等成呈圆柱状,胸廓检查,（二）病态胸廓 1.扁平胸：前后径/左右径1/2 见于：瘦长体型，慢性消耗性疾病如肺结核 2.桶状胸： 前后径增加或前后径=左右径， 呈圆桶状见于：肺气肿患者，亦可见于老年或矮胖体型表现：肋骨斜度变小、与脊柱夹角45、肋间隙增宽且饱满、腹上角增大且呼吸时改变不明显,桶状胸廓,胸廓检查,3.佝偻病胸（多见于儿童VitD缺乏）鸡胸：前后径略左右径，其上下距离短，胸骨下端常前突而胸廓前侧壁肋骨凹陷佝偻病串珠：前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；肋膈沟：自剑突向两侧外下方凹陷成的沟。下胸部前面肋骨外翻，沿膈附着部位胸壁向内凹陷形成的沟状带。漏斗胸；胸骨下部剑
4、突处显著内陷。,胸廓检查,4.胸廓一侧变形一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿；胸廓一侧平坦或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化、胸膜粘连。5. 胸廓局部隆起 A.心前区隆起 （心脏增大、心包积液或主动脉瘤）；B.胸壁或胸内肿瘤；C.肋软骨炎或肋骨骨折。6.脊柱畸形引起的胸廓改变,三、乳房检查,正常儿童和男性乳房乳头位于锁骨中线第四肋间隙，用于肋骨计数。,乳房视诊,1.对称性 2.表观情况乳腺癌：不伴热痛的皮肤深红，乳房水肿（淋巴水肿），橘皮症/猪皮症。乳腺炎：伴有红肿热痛的发红，炎症破坏血管通透性，血液外渗，故出现伴有发红的水肿。,橘皮样改变,乳腺炎,乳房视诊,3
5、.乳头 回缩：自幼发生，为发育异常；近期新发生多为癌变 分泌物：乳腺导管疾病（浆液性、紫色、黄色、绿色、或血性） 出血：最常见导管内良性乳头状瘤，另外可见于乳癌。 清亮到绿色、紫色或黄色：慢性囊性乳腺炎 乳晕色素增加：肾上腺皮质功能减退症,乳房视诊,4.皮肤回缩 可由于外伤、炎症和恶性肿瘤引起5.腋窝和锁骨上窝 乳房淋巴引流重要区域，有无红肿、包块、溃疡、瘘管、瘢痕等。,乳房触诊,1. 体位： 坐位：先两臂下垂，然后双臂高举过 头或双手叉腰 仰卧位：垫一枕头抬高肩部 2. 检查方法：手指和手掌平置，指腹轻 施压力，由健侧到患侧，外上外下 内下内上乳头,乳房触诊,3. 触诊内容 乳房硬度、皮肤温
6、度、弹性、 压痛：炎症、月经前、乳腺囊性增生 包块：部位、大小长宽厚、外形、硬度、压痛、活动度， 还应触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结,乳房常见疾病,1.急性乳腺炎：红肿热痛、触诊硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常见于哺乳期妇女，亦可见于青年女性和男子。2.男性乳房发育：见于应用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化患者。,3.乳腺肿瘤：良恶性区别。 乳癌：常无炎症表现，多单发并与皮下组织粘连，质硬，可有局部橘皮样变、乳头回缩、血性分泌物，晚期伴腋窝淋巴结转移。多见中年以上妇女 。 良性肿瘤：如乳腺囊性增生、乳腺纤维腺瘤等，一般质软、界线清并有活动度,乳房良恶性肿瘤的区别,第三节肺、胸
7、膜体格检查,肺部体格检查,1.体位2.检查顺序 上 下 前胸侧胸背部 视诊触诊叩诊听诊,一、视诊(Inspection）,视诊的内容：呼吸运动呼吸频率呼吸深度呼吸节律,一、视诊(Inspection),（一）呼吸运动 1.呼吸类型: 腹式呼吸 胸式呼吸 2.呼吸运动的改变： 增强：双侧（缺氧、酸中毒、上下呼吸道不完全阻塞）；单侧或局部（代偿） 减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液、呼吸肌麻痹,一、视诊(Inspection),（一）呼吸运动 呼吸困难： 吸气性呼吸困难：常见于上呼吸道部分梗阻的病人，可见“三凹征”； 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘，肺气肿等下呼吸道病变导致的气道痉挛或肺泡弹性减退。,
8、一、视诊(Inspection),（二）呼吸频率 1.正常呼吸频率 R 1620次/分 R/P：1/4,2.呼吸过速 R24次/分 发热，疼痛，甲亢，心衰，贫血 3.呼吸过缓 R12次/分 麻醉剂或镇静剂过量，颅内压增高,一、视诊(Inspection),（三）呼吸深度 1.呼吸浅快：呼吸肌麻痹、腹水、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸,2. 呼吸深快：剧烈运动、情绪激动、过度紧张 3.酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒,一、视诊(Inspection),（四）呼吸节律 1.潮式呼吸(Cheyne Stokes ) 深快浅慢深快暂停 周期 30 sec 2 min暂
9、停 5 sec 30 sec,2.间停呼吸(Biot）3.断续呼吸:因剧痛导致吸气突然中断。4.叹息样呼吸:神经官能症，精神紧张的人。5.其他：双吸气呼吸、下颌呼吸、点头呼吸、鱼嘴呼吸呼吸衰竭的晚期，均为垂危征象,异常呼吸类型与特点,二、触诊(Palpation),内容： 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感,二、触诊(Palpation),（一）胸廓扩张度 部位：胸廓前下部最敏感 手法：前下胸、后胸部(第10肋水平）双手比较 一侧受限：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等,（二）语音震颤,1.产生机理,（二）语音震颤,2.检查方法,二、触诊(Palpation),（二）语音震颤 3.影响因素和
10、正常变异 影响语颤强弱的因素：发音强，音调低，支气管通畅，肺组织含气偏少，胸壁薄及支气管到胸壁的距离近者语音震颤强。 正常变异：年龄、性别、胸壁厚薄、部位,二、触诊(Palpation),语音震颤减弱或消失 1.支气管阻塞 ：如阻塞性肺不张 2.肺泡内含气过多：肺气肿 3.大量胸腔积液或气胸 4.胸膜高度增厚、粘连 5.胸壁皮下气肿,语音震颤减弱或消失,肺不张,语音震颤减弱或消失,肺气肿,语音震颤减弱或消失,大量胸腔积液,语音震颤减弱或消失,胸膜高度增厚.粘连,二、触诊(Palpation),语音震颤增强 1. 肺泡内炎症浸润致肺组织实变 : 大叶性肺炎实变期、大面积肺梗死、 压迫性肺不张 2
11、.肺内巨大空腔且靠近胸壁： 肺结核空洞、肺脓肿,语音震颤增强,大叶性肺炎实变 期,语音震颤增强,肺结核空洞,二、触诊（三）胸膜摩擦感,产生机制,二、触诊（三）胸膜摩擦感,检查方法,（三）胸膜摩擦感,常见于纤维素性胸膜炎、渗出性胸膜炎早期或胸水被吸收尚未形成粘连,三、叩诊(Percussion),（一）叩诊的方法 间接叩诊法 直接叩诊法顺序：前胸 侧胸 背部 锁骨上窝 腋窝 肺尖 由第一肋间向下 向下达肋缘 逐一肋间向下,三、叩诊(Percussion),（二）影响叩诊音的因素 1. 胸壁组织增厚叩诊音变浊 2. 胸壁骨骼支架增大叩诊音强 3. 胸腔内积液、肺泡内含气量、肺泡的张力、弹性的改变均
12、可影响叩诊音,三、叩诊(Percussion),（三）叩诊音的种类 1.清音(resonance) 2.过清音(hyperresonance) 3.鼓音(tympany) 4.浊音(dullness) 5.实音(flatness),三、叩诊(Percussion),（四）正常胸部叩诊音 清音 音响强弱和高低受肺的含气量、 胸壁厚薄及邻近器官的影响。,三、叩诊(Percussion),（五）异常胸部叩诊音 正常肺部清音区出现浊，实，鼓，过清音 1.异常浊音或实音肺组织含气量减少的病变 肺炎.肺结核.肺不张.肺梗塞.肺水肿肺内形成无气组织 肺肿瘤.肺脓肿尚未液化.肺包囊虫病胸膜腔的病变：胸腔积液.
13、胸膜增厚,肺 炎,肺 癌,胸 腔 积 液,三、叩诊(Percussion),（五）异常胸部叩诊音 2.异常过清音： 肺气肿 由于肺含气增多而肺张力减 弱,肺 气 肿,三、叩诊(Percussion),（五）异常胸部叩诊音 3.异常鼓音： (1)肺内大的空腔性病变 肺结核空洞.肺脓肿.肺囊肿 (2)气胸,肺 结 核 空 洞,液 气 胸,三、叩诊(Percussion),（六）肺界的叩诊 1.肺上界：肺尖的宽度 内界为颈肌，外为肩胛带，斜方肌前缘中央 正常值56 变狭或消失，见于肺结核致肺尖浸润，纤维变性及萎缩 变宽，叩稍呈过清音，见于肺气肿。,三、叩诊(Percussion),（六）肺界的叩诊
14、2.肺前界 相当于心脏的绝对浊音界。 心脏扩大、心包积液，主动脉瘤，肺门淋 巴结增大等可使左右两肺前界间浊音区增宽； 肺气肿则使其缩小。,三、叩诊(Percussion),（六）肺界的叩诊 3.肺下界 正常人平静呼吸时肺下界： 锁骨中线 第6肋间 腋中线 第8肋间 肩胛下角线 第10肋间正常变异：矮胖者可上升1肋间隙，瘦长者 可下降1肋间隙。,三、叩诊(Percussion),（六）肺界的叩诊 肺下界下移： 肺气肿、腹腔内脏下垂 肺下界上升： 肺不张、腹压升高（鼓肠、腹水、 气腹、肝脾肿大、腹腔巨大肿瘤、膈肌 麻痹）等。,肺下界下移,肺下界上移,三、叩诊(Percussion),（六）肺界的叩
15、诊 4.肺下界的移动度 呼吸时膈肌的移动范围 正常人肺下界的移动度 68 cm,正常肺下界移动度,三、叩诊(Percussion),（六）肺界的叩诊移动度减少 (1)肺组织弹性减弱 肺气肿 (2)肺组织萎陷 肺不张、纤维化 (3)肺组织炎症和水肿,肺气肿,肺 不 张,肺 纤 维 化,肺 炎,三、叩诊(Percussion),（六）肺界的叩诊肺下界及其移动范围不能叩出： 大量胸腔积液、积气，广泛胸 膜肥厚粘连,胸 腔 积 液,液 气 胸,胸膜肥厚粘连,四、听诊(Auscultation),听诊的方法： 坐位或卧位，由肺尖开始，自上而下分别检查前胸侧胸和背部，注意上下、左右对称部位对比。 听诊的内
16、容： 正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。,四、听诊(Auscultation),（一）正常呼吸音 1.支气管呼吸音 产生机理：声门、气管、主支气管形成湍流；类抬舌“哈”音 分布区域：喉、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎 听诊特点：呼气相较长且音响较强,1.支气管呼吸音,四、听诊(Auscultation),2.肺泡呼吸音产生机理：空气在细支气管和肺泡内进出移动，吸：肺泡壁由松弛 紧张，呼：紧张 松弛；上齿咬下唇“fu-fu”音；分布区域：大部肺野均可听到，乳房下部、肩胛下部最强，腋窝下部次之，肺尖及肺下缘则较弱；听诊特点：吸气相长，音响也较强,2.肺泡呼吸音,四、听诊
17、(Auscultation),3.支气管肺泡呼吸音产生机理：兼有上两者特点的混合性呼吸音听诊特点：吸气音性质似正常肺泡呼吸音，但调高且响亮，呼气音似支气管呼吸音相似，且调低，较弱；吸气相和呼吸相大致相同分布区域：胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后可听及。,四、听诊(Auscultation),（二）异常呼吸音 1.异常肺泡呼吸音 2.异常支气管呼吸音 3.异常支气管肺泡呼吸音,四、听诊(Auscultation),1.异常肺泡呼吸音(1)减弱或消失产生机理 与进入肺泡的空气量减少或气流速度减慢及呼吸音传导障碍有关。可出现于双侧、单侧或局部,四、听诊(Auscultati
18、on),肺泡呼吸音减弱或消失临床意义 A.支气管腔阻塞：如支气管狭窄.慢支 B.压迫性肺膨胀不全：如胸腔积液.气胸 C.胸膜增厚 D.呼吸肌疾病： 如重症肌无力.呼吸肌麻痹.膈麻痹 E.胸廓活动受限： 如剧烈胸痛.肋骨骨折.肋骨 切除 F.膈下病变：如大量腹水.腹部巨大肿瘤,四、听诊(Auscultation),(2)肺泡呼吸音增强产生机理 呼吸运动及通气功能增强，入肺气量增多或流速快临床意义 双侧性肺泡呼吸音增强：运动、发热、代谢亢 进、贫血、酸中毒 单侧性肺泡呼吸音增强：一侧肺、胸病变使健侧代偿呼吸增强,四、听诊(Auscultation),(3)呼气音延长 机理 临床意义下呼吸道部份阻塞
19、.痉挛.狭窄 支气管炎 呼气阻力增加呼气延长 支气管哮喘 肺阻织弹性减弱 慢性阻塞性 呼吸驱动力减弱 呼气延长 肺气肿,四、听诊(Auscultation),(4)断续性呼吸音： 局部炎症、狭窄空气不能均匀进入肺 泡（肺结核和肺炎等），又称齿轮状呼吸 (5)呼吸音粗糙： 粘膜轻度水肿不光滑或狭窄致气流进 出不畅（支气管或肺部炎症早期）,四、听诊(Auscultation),2.异常支气管呼吸音定义：在正常肺泡呼吸音的听诊范围内听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音临床意义： (1)肺组织实变：大叶性肺炎实变期 (2)肺内大空腔：肺脓肿、空洞型肺结核 (3)压迫性肺不张,肺组织实变,肺内大空腔,压迫性
20、肺不张,四、听诊(Auscultation),3.异常支气管肺泡呼吸音定义：在正常肺泡呼吸音范围听及支气管肺泡呼吸音产生机理 肺实变区较小且与正常肺组织交错分布 或肺实变部较深并被正常肺组织覆盖临床意义：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全区域,支气管肺炎,四、听诊(Auscultation),（三）啰音：呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在 依性质不同分为：湿啰音干啰音,四、听诊(Auscultation),1.干啰音/哮鸣音 (1)产生机理：空气通过狭窄的气管、支气管腔，气流发生湍流引起管壁振动形成的声音. 病理基础 炎症水肿分泌物阻塞 支气管平滑肌痉挛 管腔肿瘤或异
21、物阻塞 外部肿物压迫,产生机理,四、听诊(Auscultation),1.干啰音/哮鸣音 (2)听诊特点 呼气和吸气均可听到，呼气时更明显；持续 时间较长； 强度和性质容易改变； 听诊部位容易变换； 短期内可以明显增减。,四、听诊(Auscultation),1.干啰音/哮鸣音(3)分类 高调干罗音：哨笛音，调高，较小支气管或细支气管 低调干罗音：鼾音，调低，气管或主支气管,四、听诊(Auscultation),1.干啰音 (4)临床意义：出现于双侧肺部的干啰音： 慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘局限性干啰音（局部支气管狭窄） 支气管肿瘤、支气管内膜结核,四、听诊(Auscultation
22、),（三）啰音： 2.湿啰音 (1)产生机理：气流通过有稀薄分泌物的支 气管，气流通过有液体的空洞，形成的水泡破 裂所产生的声音或小支气管由于分泌物粘着陷 闭，吸气时突然冲开,产生机理,四、听诊(Auscultation),2.湿啰音 (2)种类 湿啰音的分类 产生部位 出现时期 粗湿啰音 气管.支气管.空洞 早期 中湿啰音 中等大小支气管 中期 细湿啰音 小支气管 晚期 捻发音 细支气管肺泡部极 终末 细而均匀的湿罗音,湿啰音按音响强度可分为,响亮性湿啰音：周围具有良好的传导介质，如实变，或空腔共鸣的结果。啰音响亮。见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。非响亮性湿啰音：病变周围有较多的正常肺泡组织
23、，传导过程中声波逐渐减弱听诊时感觉遥远。,四、听诊(Auscultation),2.湿啰音 (3)听诊特点吸气时或吸气终末比较明显，也可能出现于吸气早期；持续时间较短；听诊部位较恒定；几类湿罗音可以同时存在；咳嗽后,减轻或消失。,四、听诊(Auscultation),2.湿啰音 (4)临床意义 A.肺部局限性的湿啰音 肺炎.肺结核.支气管扩张 B.双侧肺底部湿啰音 肺瘀血.支气管肺炎 C.双肺满布湿啰音 急性肺水肿.严重支气管肺炎,四、听诊(Auscultation),（四）语音共振 产生机理及临床意义与触觉语颤相同 正常：言辞不清，含糊难辨 最响部：气管、大支气管；肺底较弱 减弱：支气管阻塞
24、、 胸腔积液、胸膜增厚、 胸壁水肿、肥胖、肺气肿等。 增强：支气管语音、胸语音、耳语音等,四、听诊(Auscultation),（五）胸膜摩擦音 1.产生机理 2.听诊特点：呼吸两项均可听及，一般在吸气末呼气初更明显，屏气消失。前下侧胸部最易听及（呼吸动度最大），肺尖部较小。 3.临床意义(胸腔积液发展中的改变)：急性纤维素性胸膜炎，肺梗塞；胸膜肿瘤和转移癌；严重脱水，胸膜高度干燥；尿毒症。,产生机制,第四节,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,一、大叶性肺炎,1.症状：青壮年，起病急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、呼吸增快、咯铁锈色痰2.体征： 视诊：呼吸急促，鼻翼煽动，胸廓对称，患侧呼吸运动减弱
25、触诊：胸廓扩张度减弱，语音震颤增强 叩诊：病变区呈浊音或实音 听诊：支气管呼吸音、湿啰音、语音共振增强,二、肺气肿,1.症状：中年，慢性咳嗽，气短，胸闷2.体征： 视诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱 触诊：胸廓扩张度及语音震颤减弱 叩诊：过清音，肺下界下移，肺下界移动度减弱，心浊音界缩小，肝浊音界下移 听诊：呼吸音和语音共振减弱,三、支气管哮喘,1.症状：幼年，发作性呼气性呼吸困难2.体征： 视诊：胸廓饱满，双侧呼吸运动减弱 触诊：胸廓扩张度及语音震颤减弱 叩诊：过清音，肺下界下移，肺下界移动度减弱，心浊音界缩小，肝浊音界下移 听诊：两肺不满哮鸣音，呼吸音和语音共振减弱,四、胸腔积液,1.症状：气
26、短，呼吸困难2.体征： 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱 触诊：气管移健侧，胸廓扩张度及语音震颤减弱 叩诊：浊音或实音 听诊：呼吸音和语音共振减弱，积液上方异常支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音,五、气胸,1.症状：突然胸痛，进行性呼吸困难2.体征： 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱 触诊：气管移健侧，胸廓扩张度及语音震颤减弱 叩诊：鼓音 听诊：患侧呼吸音和语音共振减弱或消失,肺与胸膜常见疾病的体征,肺与胸膜常见疾病的体征,思考题,1.呼吸节律改变的临床意义是什么2.语音震颤减弱（或消失）以及语音 震颤增强各有什么临床意义？3.肺部出现异常叩诊音各有什么临床 意义？4.肺下界移动范围减弱的临床意义是 什么？,思考题,5.三种正常呼吸音的产生机制是什么 各有何听诊特点以及各种呼吸音 的听诊部位。6.异常支气管呼吸音的产生机制和临 床意义是什么？7.干、湿性罗音的产生机制和临床意 义是什么？9.肺实变、肺气肿、胸腔积液和胸腔 积气征的视、触、叩、听体征。,
