1、护理查房,干一 张一丹,一般资料,姓名：刘宗仁 性别：男 年龄：78岁 婚姻：已婚主诉：腰痛、无尿4天现病史：患者4天前无明显诱因出现腰痛，无尿，食欲差，进食少，无恶心、呕吐，就诊于外院，查CRE1004umol/l，P2.16mmol/l，Ca2.27mmol/l，Hb106g/l。泌尿系B超：双肾积水，在外院行肾造瘘术，术后引出血尿2000ml。在外院行血液透析治疗，为进一步诊治收入我科。病人精神差，食纳少，睡眠差，需每晚服用艾司唑仑2mg，体重无明显增减。既往史：高血压病史50年，2型糖尿病15年，冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后 ，4年前放入支架4枚，一年前结肠癌手术，术后化疗半年
2、，1月前复查肺CT：左肺上叶前段小结节，转移不除外，结肠癌术后，吻合口出现代谢增高，考虑复发不除外，腹腔、盆腔多发软组织结节，代谢增高，考虑转移，双侧胸腔积液。过敏史：无,体格检查,体温：36.3C，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压180/80mmHg，神清语利，全身皮肤粘膜无黄染，律齐，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 辅助检查上腹部CT：双肾盂、双侧中上段输尿管扩张泌尿系B超：双肾盂、输尿管上端积水，泌尿系 梗阻所致的可能性大心电图：窦性心律,入院血检查结果,白细胞：10.56*109/L 中性粒细胞百分比78
3、.3% ，血红蛋白90g/L ，肌酐634umol/L ，尿素氮15.68mmol/L ,钙2.31mmol/L ,钾3.96mmol/L心肌损伤标志物：肌钙蛋白0.06ng/ml ，肌钙蛋白188.4ng/ml ，肿瘤标志物：总前列腺抗原4.815ng/ml ，游离前列腺抗原2.138ng/ml ， 肿瘤抗原12546U/ml，癌胚抗原38ng/ml ,入院诊断,1. 急性肾衰竭 肾后性 急性尿潴留 代谢性酸 中毒 高磷血症 肾造瘘术后 2. 高血压3级（极高危）3. 冠心病 PCI术后4. 2型糖尿病5. 结肠癌术后 腹腔转移 肺转移、胸腔转移待 除外。,急性肾衰竭,概念：是由于各种 病因
4、引起的短时间内（数小时数天）肾功能突然下降，伴有血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。病因：1.肾前性：血容量减少和肾脏血流动力学改变2.肾后行：急性尿路梗阻所致，常见病因有尿路 结石、双侧肾盂积液、前列腺增生和肿瘤。3.肾性：肾实质损伤所致，常见急性肾小管坏死,泌尿系结构示意图,病情进展及治疗,老年男性，既往有结肠肿瘤病史，急性病程，血肌酐明显升高，泌尿系B超提示双肾盂、输尿管上端积水，泌尿系梗阻所致的可能性大急性肾衰竭肾后性 治疗：抗炎、爱倍扩管、降压、降糖、助睡眠入院后第二日：12h右肾造瘘引流80ml，无尿，血结果提示肾功能 较前有改善，心肌损伤标志物较前下降
5、，透析治疗第三日：尿量梗阻，梗阻性肾病，肿瘤可能性大，胸腺五肽 辅助肿瘤治疗，肾康治疗肾衰竭，贫血，环尔博下注射，口服铁剂第四日：右肾造瘘穿刺第六日：左肾造瘘穿刺,临床表现,起始期：原发症状体征为主（尿渗透压和滤过钠排泄分数下降）维持期：少尿或无尿食欲减退、恶心呕吐、腹泻腹胀感染、咳嗽、憋气、呼吸困难高血压、心衰、电解质紊乱、贫血和酸中毒恢复期:尿量逐渐恢复，一般需要数月肾功能逐渐复原，少数转为慢性肾功能衰竭,护理诊断及护理措施,1.营养失调 低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白摄入、透析等因素有关护理措施饮食护理：进食低质蛋白（0.8g/(Kg.d)）、高脂、高碳水化合物、减少钠、钾、氯
6、的摄入对症处理：恶心呕吐，增进食欲监测营养状况：如血浆清蛋白,2.有感染的危险,与机体抵抗力降低及侵入性操作等有关护理措施预防感染：病室通风消毒，治疗检查严格无菌操作，加强生活护理，尤其是口腔和会阴皮肤的卫生，教导病人尽量避免去公共场所，尽量减少输注血液制品。监测感染征象：体温、咳嗽尿路刺激征、白细胞计数等。用药选择对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应,3.潜在并发症,水、电解质、酸碱平衡失调护理措施：休息体位：绝对卧床休息以减轻肾脏负担维持与监测水平衡：严格记录24h出入量监测并及时处理水电解质的失衡：有无高钾血症（如脉率不齐、肌无力、心电图的改变）、有无低钙血症（如手指
7、麻木、易激怒、肌腱反射亢进、抽搐等）、限制钠盐。,4.恐惧与焦虑,与肾功能急骤恶化、病情重等因素有关护理措施：耐心沟通，了解病人的经济情况，与病人及家属制定合理的护理诊疗计划观察病人的心理变化，为其讲述各种检查和治疗的进展信息，解除病人的恐惧给予病人关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心,5.有皮肤完整性受损的危险,于体液过多，抵抗力低下有关护理措施：评估皮肤的颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒，检查受压部位有无发红、水疱、感染等。皮肤的护理：避免皮肤过于干燥、修指甲，以免抓破皮肤 水肿的护理：抬高水肿部位，至少每两个小时翻一次身,水肿的护理, 休息：下肢抬高（增加静脉回流，减轻水肿）阴囊水肿（
8、吊带托起） 饮食：限盐：（23g/d）；液体：（尿量不足500ml应限水，一般不超过前一天24h尿量+500ml；蛋白质：低蛋白血症而无氮质血症的可进食优质蛋白1.0g(kg.d). 病情观察：24h出入量、体重、水肿消退情况，观察血压，有无急性左心衰和高血压脑病的表现。 药物护理：利尿剂，观察有无低钾血症等不良药物反应健康指导：合理安排饮食，准确记录出入量,血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮（NPN），含量升高，NPN正常值2535mg%,肾造瘘管的护理,1.妥善固定管理，避免受压，保持通畅，向病人解释置管的目的。2.巡视病房，保持有效引流，如果引流不畅，挤压引流管上端，记录引流量。3.分别记录
9、造瘘管及尿道排出的尿量，以观察双侧肾脏功能。 4. 保持造瘘管局部皮肤清洁，干燥，敷料有尿液外渗及时消毒更换。5. 长期带肾造瘘管者，引流袋不能高于穿刺点，引流袋一周更换一次。 6.拔管前，先试行闭管23天，观察排尿情况。如无排尿困难，腰痛等症状，可拔管，拔管后嘱病人24小时，排尿一次。,人工肛门的护理,1.饮食宜清淡，少食涨气类食物，如豆类食品（大豆、豆浆、豆奶等），还有甚食香蕉这类容易引起腹泻的食物，可以有效减少排便的次数。2.如果经济条件允许，可以选择使用一次性肛门袋，也可以使用那种反复清洗的肛门袋，只要清洗干净、晾干就可以。3.造瘘口皮肤要保持清洁干燥，可以用温开水清洗，如果造口旁皮肤
10、红肿发炎，可以去买氧化锌软膏或者是红霉素软膏涂在造口旁皮肤上。4.如果使用一次性肛门袋，每次使用前要用剪刀先按照造口的大小剪好，皮肤清洗晾干后才可以贴上去，保证要完全贴和造瘘口，否则要渗漏的。,护理评价,1.患者有食欲，营养状况较前有所改善2.体温、血象正常，无感染体征3.卧床休息，出入量基本均衡，水电解质，酸碱平衡有所改善4.皮肤颜色、弹性、湿度良好。无水肿、瘙痒，无压红和破溃。5.患者了解并掌握相关疾病的知识，紧张和焦虑有所缓解，睡眠差较前好转。,健康指导,1.预防疾病指导 ：慎用氨基糖苷类等肾毒性抗生素，尽量避免需用大量造影剂的X线检查，加强劳动防护，避免接触重金属、工业毒物。2.对病人的指导：恢复期应加强营养，增强体质，适当锻炼，注意个人卫生，注意保暖，防止受凉，定期复查，监测肾功能和尿量。,谢谢!,
