1、麻醉性镇痛药物的合理应用山东大学齐鲁医院 梁立双,内容提要,疼痛的基本概念和理论国际主要麻醉药品的使用现状麻醉性镇痛药在手术和急性疼痛中的合理应用麻醉性镇痛药在慢性顽固性疼痛中的应用麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用,疼痛的基本概念和理论,国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答,摘自：International Association for the study of pain,4,1999：IASP提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”,2000： WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼
2、痛列为“第5大生命体征”,2007：中国建立“疼痛科”,5,Pain relief is a basic human right.,免除疼痛是患者的基本权利！,治疗疼痛，医务人员的责任！,疼痛的机理,疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,Date on file,疼痛通路,外 周伤害感受器,递减调制Descendingmodulation,背角,上行传入Ascendinginput,脊丘脑束,后根神经节,外周神经,疼痛抑制性神经元,调制modulation,慢性痛可以导致:NMDA受体激活(3)阿片抵抗 (6)中枢重构(8,9)疼痛的皮区分布界限紊乱 (8)痛觉
3、过敏 (8,9)基因表达 (8,9)神经的逆向放电 (7),产生慢性痛的细胞机制,氯苯氨丁酸,内啡肽,脑腓肽,阿片,可乐定,2-甲基-5-羟色胺,Midozalam,Citalopram,伤害感受器,后角细胞,AMPA,慢性疼痛的逆向反应在长期刺激下，后角细胞可以产生逆向放电信号向反方向传递。细胞释放P物质和CGRP至周围组织：引起水肿增强感受器的兴奋性产生和增强来自周围组织的疼痛信号的传递因此轻微刺激即可能引起疼痛，而且疼痛部位无法预知。,产生慢性痛的细胞机制,逆向刺激,感受器,信号,CGRP,血管,NO，缓激肽血管活性肠肽,水肿,5-羟色胺,组胺,P物质,信号,后角细胞,肥大细胞,慢性痛的
4、产生机制,周围神经系统 伤害感受器敏化未受刺激的感受器失去庇护侧枝萌芽受损轴突及其树突侧枝的活性增强 背根神经节异常放电 交感神经节后神经纤维的进入背根神经节表型转化中枢神经系统 中枢神经元过度兴奋 (中枢敏化) 脊髓和中枢神经系统其他部位的突触联系发生重组（中枢敏化）节段和非节段抑制作用减弱,慢性痛的产生机制:总结,神经重塑是在重复疼痛信号的刺激下，神经系统的持续性重构。神经对疼痛敏感性增强 对机体的“抗伤害”系统产生抵抗如果不加以治疗，疼痛信号将在损伤修复后继续存在慢性疼痛信号在中枢神经系统细胞中留下记忆促成这种“疼痛记忆”的化学物质与人类形成记忆的物质相同,Rowbotham MC. I
5、ASP Press: Seattle, Washington, 1999.,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于3个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病,Date on file,疼痛分类,神经生理机制分类 （1）伤害感受性疼痛 ：躯体痛、内脏痛 （2）非伤害感受性疼痛 ： 神经源性痛 (neuropathic pain)： 中枢性疼痛(central pain
6、) 周围性疼痛 (peripheral pain) 心理性疼痛（psychogenic pain) (3) 总痛 (total pain)：伤害感受性疼痛+神经原性痛+心理性疼痛,什么是总疼痛（Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念 CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种 对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素,理解总疼痛（Total Pain),躯体来源,非癌症疾病癌症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊
7、断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,总疼痛,Date on file,国际主要麻醉药品的使用现状,疼痛治疗现状疼痛并没有得到及时有效的控制，尤以亚洲国家严重，普遍存在阿片成瘾恐惧症。已经联合和国际麻醉剂控制委员会一起呼吁降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分控制的现状。发起年度性“世界镇痛日”活动，目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，进一步加深对“免除疼痛是基本人权”的认识。,17,吗啡年医疗消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！,18,19,19,20,2002-2006年中国/美国吗啡消耗量,21,中国约占世界
8、20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%,22,世界羟考酮的生产、储存和消耗量,23,世界各国芬太尼的消耗量分布图,24,世界各国可待因的生产、储存和消耗量,25,世界可待因的产量分布图,26,世界各国美沙酮生产、消耗和库存图,27,世界各国丁丙诺啡的生产、消耗和库存图,28,世界各国哌替啶的生产、消耗和库存图,29,全球阿片类药物总消耗趋势,麻醉性镇痛药在手术和急性疼痛中的合理应用,急性疼痛的基本处理原则： 明确诊断，尽可能去除病因 提高痛阈 减慢神经传导速度，包括针对某些与传导疼痛有关的神经介质的处理 尽可能减弱乃至消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用
9、给药方法,口服用药方便，无需注射，患者易于接受临床常用口服药物有阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药 （1）阿片类镇痛药术后患者一旦可以口服给药，可根据疼痛程度应尽早使用口服阿片类镇痛药物 （2）非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）： NSAIDs可用于轻到中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类镇痛药进行镇痛,肌内注射曾经是全身用药的常规方法目前已逐渐被其他给药方式所取代,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法,静脉注射是手术后常用的镇痛方式,可以用于静脉注射的药物很多，如吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等哌替啶曾经是治疗急性疼痛的常用药物，
10、但目前不建议将 其作为一线药物使用 甲哌替啶：兴奋中枢神经系统， 长期多次应用易出现毒性反应 肾功能不全的患者尤其应慎用,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法,椎管内给药：将药物注入硬膜外间隙或者蛛网膜下腔，直接作用于脊髓和神经根，镇痛效果良好，作用持续时间长,Patient-ConPtrolled Analgesia (PCA) 病人自控镇痛,10th World Congress on Pain, Aug.17-22,2002, San Diego,USA,PCA镇痛用药新动向,增强吗啡镇痛作用；减少副作用；扑热息痛 & NSAIDs,氯胺酮 1 mg + 吗啡 1 mg for PCA
11、 or 氯胺酮 at 1-2 ug/kg/min,氯胺酮与吗啡合用；减轻痛觉过敏；hyperalgesia/allodynia,扑热息痛 1 g/4-6 h;双氯芬酸 50 mg/ 8 h;酮洛酸 10-30 mg/ 8 h布洛芬 400 mg/8h.,PCIA常用药物及用法,药物 单次给药量 锁定时间芬太尼： 15 微克 10 分种吗 啡： 1-2毫克 5-10 分钟曲马多： 20 毫克 10 分钟可塞风： 0.5毫克 5-10 分钟PCIA： 单次给药与连续输注的问题？,PCA在我国临床应用十五年,1994年,2010年,如何进一步提高PCA镇痛疗效？如何进一步防治PCA相关副作用？如何建
12、立和普及APS规范化治疗？,APS查房:Acute Pain ServiceMD ANDERSON CANCER CENTER 见闻,不论何种镇痛方法，都迫切需要规范化的镇痛服务 ！,卫生部：关于在中增加”疼痛科”诊疗科目的通知,随着我国临床医学发展和患者对医疗服务需求的增加,根据中华医学会和有关专家建议,决定增加一级诊疗科目“疼痛科”,代码”27”疼痛科的主要业务范围为:慢性疼痛的诊断治疗目前限于二级以上医院开展”疼痛科”诊疗科目诊疗服务 卫医发(2007)227号 ,41,麻醉性镇痛药在慢性顽固性疼痛中的应用,国际上对非癌痛患者使用阿片类药物的政策及指南慢性非癌痛患者使用阿片类药物指南1.
13、美国介入疼痛医师协会（2006）；2.英国疼痛协会（2005）；3.杨森制药公司（欧洲）（2003）；4.加拿大疼痛协会（2002）；5.澳大利亚疼痛协会（1997）。,42,要点：在给患者使用阿片类药物治疗前要评估可能出现异常药物相关行为（aberrant drug-related behaviors）的风险签署知情同意书优先使用持续释放或长效阿片类药物，必要时用即释或短效药物定期评估患者对治疗的反应、副作用及是否出现异常药物相关行为的症状；对阿片类药物治疗不敏感或有高度风险出现异常药物相关行为的患者做进一步诊疗计划。,43,慢性非癌性疼痛的药物治疗,发病率高：据统计全球约2亿3千万患者、先
14、进国家约占30%。 危害严重：减少社会活动、收入减少、医药费开支无止境，承受经济、心理打击。 疼痛程度不亚于癌痛。,44,疼痛阶梯,Weiser, 1997-1999), Main 2000,45,麻醉性镇痛治疗原则,慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。判断疼痛治疗效果的指标：患者能否重返工作岗位，能否恢复正常生活三阶梯适用问题：癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。,46,1在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗。 2患者年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋患者、截瘫患者疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）。 3中度到重度的慢性疼痛（VAS
15、评分5分）。 4慢性非癌痛诊断明确的患者（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）。 5患者没有阿片类药物滥用史。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,47,6采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整。 7必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与患者建立长期的治疗关系。 8在使用强阿片类药物之前，患者和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。 9患者必须签署知情同意书。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,48,10按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛
16、药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。11开始治疗后，患者应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访患者，开始时应较频繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,49,12每次就医时应注意评估的指标包括：（1）镇痛效果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）；（3）与强阿片类药物相关的副作用。 13当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。 14如果较小剂量强阿片类
17、药物未能达到充分缓解疼痛，同时患者不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,50,15强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。 16疼痛治疗旨在缓解患者躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施。 17应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。 18若发现患者同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，
18、严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,Date on file,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌症三阶梯止痛指导原则
19、2002,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,Date on file,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一,癌痛控制目标,癌症三阶梯止痛指导原则2002,WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根
20、治治疗和姑息治疗四项重点工作在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位,疼痛控制日益受到重视,对疼痛生物医学的再认识，中国教育报2004.10.28,2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPain
21、AwarenessWeek) 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth) 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“,重视癌痛治疗无 痛,人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的重要组成部分现代医生的重要工作内容，尤其是疼痛科、肿瘤科医生的重要工作内容尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛是一种疾病,影响癌痛控制的主要障碍,医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到
22、位，管理不合理,影响癌痛治疗的因素医务人员1,不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识匮乏,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素医务人员2,镇痛药物、辅助药物知识匮乏选择药物不合理对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足用药时机及制定方案盲目不熟悉政策，过度担心滥用误认为非阿片类药物更安全不够重视非阿片类药物不良反应误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者误认为度冷丁是首选强效镇痛药过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素患者及家属,缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心报告疼痛分散医生抗
23、癌治疗注意力不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效认为疼痛需要忍受,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素药品供应及管理,品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物难费用高，难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则,WHO三阶梯止痛原则回顾,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CO
24、NTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则,癌症疼痛和姑息治疗在各国,1993年 英国Oxford大学教科书“姑息医学”出版，1998 年再版1994年 美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床实践指 南”1996年 欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册”1997年 英国出版“Looking Forward to Cancer Pai
25、n Relief for All”1997年 澳大利亚出版“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”,中国癌症疼痛和姑息治疗(1),1990年我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国1990年-1996年出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则”举办培训班请美国、日本、欧洲等专家参加讲座吗啡生产量增加到100公斤以上在主要医院建立疼痛门诊中国癌症病人生活质量12项指标开始试点,中国癌症疼痛和姑息治疗(2),1997年至今医生、护士癌症疼痛知识调研第二次全国
26、性癌症疼痛调查针灸和中药止痛的研究医学院开展癌症疼痛的教学,现代癌症止痛发展史-3 三阶梯镇痛方案及原则,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节,“三阶梯”止痛原则的历史功绩,把人类对疼痛的重视提高到空前的高度简单明确，操作性强，有利于止痛知识的普及解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑对一些习惯性用药（如哌替啶）进行了有效的限制以癌痛为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗使数千万人，特别是发展中国家的患者直接获益,三
27、阶梯的更新和新的解读,“乘电梯”而不是”爬楼梯”: 具体病人必须依疼痛强度进入相应的阶梯对疼痛进一步分类，按循征医学办事: 需要有新的证据，确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感引入“第四阶梯”： 介入治疗可能适合于某些难治性疼痛,应根据病人需要选用,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药,“三阶梯”止痛的新设想,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选
28、择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因、曲马多（及通安） 第一阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,口服给药,是主要的、首选无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(s
29、uppl):102.,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片
30、类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,树立正确观念是成功推行WHO三阶梯止痛原则的关键,对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法,过去(错误的),现在（正确的）,基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作，也徒劳无益道德观念上的错误,认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解,医护人员不完全相信疼痛程
31、度由医护人员判定,易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛,应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明,要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表),用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解,疼痛可缓解，90%以上可完全缓解疼痛应控制满意，并尽早使用,以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗,癌痛的规范化治疗 Good Pain Management,定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛
32、限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,癌痛治疗的基本思路,去除疼痛的来源改变中枢对疼痛的感受改变疼痛向中枢的传导阻断疼痛向中枢传导的路径,慢性癌性疼痛评估与治疗策略，中国医刊2005,常见癌痛治疗方法,手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果疼痛专科治疗神经电刺激、神经阻滞治疗 、鞘内置泵术、PCA技术、神经外科手术,慢性癌性疼痛评估与治疗策略，中国医刊2005,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,疼痛评估
33、的原则,相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,癌痛评估内容,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌痛评估方法,疼痛强
34、度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(2),视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者
35、自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,无痛,最痛,常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼
36、痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,疼痛历史,对乙酰氨基酚 扑热息痛，强生公司,美索不达米亚南部地区已经在种植罂粟。苏美尔人将鸦片称为“快乐植物”,埃及所使用的鸦片传播到希腊和欧洲其它地区,西奥佛雷特斯是第一个在其著作中提到鸦片的人。“鸦片”这个词本身来源于希腊词汇“植物汁液”；因此是罂粟的汁液。,德国科学家Friedrich Sertumer提炼鸦片产生吗啡，“上帝自己的药物”。,吗啡被首次用于分娩,保泰松,阿司匹林,Paul Janssen博士，化学家，药理
37、学家和内科医师Paul Janssen博士在比利时合成芬太尼,吲哚美辛布洛芬双氯芬酸萘普生吡罗昔康,曲马多,COX-2抑制剂,万络撤回,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,控制疼痛的标准-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3-4, 或有戒断症状, 应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察。,阿片类药停药问题,辅助药物的使用,辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水
38、肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,特殊类型癌痛的治疗,骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌痛综合症的治疗,包括癌痛臂丛综合症、腹腔综合症、盆腔综合症等。多是顽固性疼痛，以总痛理念治疗采取联合镇痛、多模式镇痛,
