1、,Draft,偏头痛的病理生理,解放军总医院神经内科 于生元,偏头痛内容:概述,偏头痛概况及诱因偏头痛遗传基础偏头痛发病机制的争论血管源学说神经源学说偏头痛的外周事件敏化与偏头痛痛觉信号的调节,什么是偏头痛？,慢性发作性疾病多种发病机制和复杂的病理生理,发作期 头痛伴随症状功能致残发作间期 再发的恒定诱因焦虑脑功能改变, 如感觉迟钝或超敏伤（害）感阈下降,TGS = trigeminal system; TNC = trigeminal nucleus candalis.Bigal ME et al. Neurology. 2008;71:848855; Brandes JL. Headach
2、e. 2008;48:430441; Coppola G et al. Cephalalgia. 2007;27:14291439; Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270; Haut SR et al. Lancet Neurol. 2006;5:148157; Lovati C et al. Headache. 2008;48:272277; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005;11:373386.,偏头痛: 连续症候谱,Cady R et al. Headache. 2002;42:204216.Li
3、nde M. Acta Neurol Scand. 2006;114:7183.Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712721.,头痛,头痛后期,时间,头痛前期,中度,轻度,重度,偏头痛: 头痛并非总是逐渐加重,Cady R et al. Headache. 2002;42:204216. Linde M. Acta Neurol Scand. 2006;114:7183.Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712721.,头痛期,头痛后期,时间,头痛前期,严重,诱因提示偏头痛具神经起源,偏头痛易感者正常生活事件诱发或伴随易感者的发作,CNS
4、= central nervous system.Coppola G et al. Cephalalgia. 2007;27:14291439; Kelman L. Cephalalgia. 2007; 27:394402; Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398.,脱水,饮食,环境刺激,女性雌激素水平改变,压力,饥饿,睡眠障碍,多数症状具有神经起源,Cady R et al. Headache. 2002;42:204216; Goadsby PJ. Trends Mol Med. 2007;13:3944.,偏头痛内容:概述,偏
5、头痛概况及诱因偏头痛遗传基础偏头痛发病机制的争论血管源学说神经源学说偏头痛的外周事件敏化与偏头痛痛觉信号的调节,MZ =单卵双生; DZ = 双卵双生Adapted with permission from Stewart WF et al. Neurology. 2006;66:344348; Russell MB et al. Neurology. 1993:43:136973.,流行病学提示部分偏头痛患者具有遗传基础,与双卵双生相比，偏头痛更多见于单卵双生偏头痛先证者一级亲属的发病率增高,家族聚集(%),已确定部分偏头痛亚型基因,FHM: 偏头痛罕见的遗传类型常染色体遗传异质性,FHM
6、=遗传性偏瘫型偏头痛; ATPase =三磷酸腺苷酶. Pietrobon D. Neurotherapeutics. 2007;4:274284. Sanchez-del-Rio M et al. Curr Opin Neurol. 2006;19:294298.,De Fusco M et al. Nat Genet. 2003;33:192. Adapted with permission from Haan J et al. Curr Pain Headache Rep. 2005;9:213220.Ophoff R et al. Cell. 1996;87:543.,FHM-2 AT
7、P1A2 Na+/K+ ATPase chr 1q23,FHM-1 CACNA1A P/Q voltage-gated Ca2+ channel chr 19,遗传性偏瘫型偏头痛(FHM):1. R192Q2. R195K3. S218L4. R583Q5. T666M6. V714A7. D715E8. K1335E,9. R1347Q10. Y1384C11. V1457L12. R1667W13. L1682P14. W1683R15. V1695I16. I1710T17. I1811L,发作性共济失调2型 (EA2):1. E147K2. H253Y3. C256R4. C287Y5
8、. Splice fault int66. Splice fault int117. DelTTCA fs & 658X8. T666M9. DelAG fs & 781X10. InsG fs & 1067X11. InsG fs & 1070X12. InsG fs & 1144X13. R1279X,14. DelC fs & 1294X15. Splice fault int2416. F1404C17. Splice fault int2618. DelC fs & 1430X19. Y1444X20. W1448X21. Splice fault int2722. G1483R23
9、. Del4739-4424. F1492S25. V1494I26. Del F1503,27. R1547X28. DelY1595/A1594D29. DelG fs & 1624X30. R1662H31. E1757K32. R1781X33. R1820X34. Splice site int3635. Q2038X36. DelC fs & 2127X37. R2136C38. (CAG)23,11. R763H12. L764P13. P796R14. M829R15. R834Q16. W887R17. E902K18. del2897-2898 CT19. P979L20.
10、 X1021R,遗传性偏瘫型偏头痛:1. T263M2. G301R3. T345A4. T376M5. T378N (AHC?)6. R383H7. del1804-1820 & ins TT8. R689Q9. RD718N10. M731T,胞内,胞外,域,COOH,NH2,N,C,部分偏头痛亚型的基因图,偏头痛内容:概述,偏头痛概况及诱因偏头痛遗传基础偏头痛发病机制的争论血管源学说神经源学说偏头痛的外周事件敏化与偏头痛痛觉信号的调节,血管性头痛,血管性头痛是门诊头痛病人中最多见的一种类型，因为引起这类头痛的原因都来自于血管，故统称为血管源性头痛血管源性头痛分为原发性和继发性两大类因头部
11、血管舒缩功能障碍引起的头痛，称为原发性血管性头痛有明确的脑血管疾病(如脑卒中、颅内血肿、脑血管炎等)所致的头痛，称为继发性头痛以往曾将偏头痛诊断为“血管性头痛”、“神经性头痛”或“血管神经性头痛”。1988年后，国际头痛学会(IHS)就不再推荐使用而现在的“血管性头痛”则属于继发性头痛,血管源学说血管性头痛,Ray BS, Wolff HG. Arch Surg. 1940;41:813-856；Goadsby PJ,et al. 7th ed. New York, NY: Oxford University Press; 2001:57-72.,偏头痛是由于原发性脑血管功能障碍引起？,偏头痛
12、多呈现为与脉搏一致的搏动样头痛,血管性头痛？,血管性头痛,血管性头痛,血管性头痛,神经炎症,血管源学说:偏头痛是一种血管性头痛,诱因,脑血管收缩,血管反应性扩张,先兆,头痛,前驱期症状,(?),局部脑血流下降,(?),(?),(?),激活血管周围感觉神经,Ray BS, Wolff HG. Arch Surg. 1940;41:813-856；Goadsby PJ,et al. 7th ed. New York, NY: Oxford University Press; 2001:57-72.,神经源学说：原发因素存在于脑部,脑功能失调背侧桥脑活化,CSD = 皮层扩散抑制.Pietrobon
13、 D. Neuroscientist. 2005;11:373386; Goadsby PJ. Headache. 2005;45(suppl 1):S14S24.Right image reproduced with permission from Afridi SK et al. Arch Neurol. 2005;62:12701275.,脑过度兴奋?CSD 起源于视觉皮层,Hadjikhani N et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98:4687; Pietrobon.D Neuroscientist. 2005;11:373386.,皮层扩散
14、抑制: 脑过度兴奋?,皮层神经元强烈的活动波随后被神经元抑制速度: 2-3 mm/min 可能是视觉先兆的基础发生于临床上的皮质静区?无先兆偏头痛,CSD:皮层扩散性抑制,皮层神经元强烈的活动波 rCBF随后被神经元抑制 rCBF常与头痛发作同时发生速度: 2-3 mm/min 可能是视觉先兆的基础发生于临床上的皮质静区?无先兆偏头痛,rCBF =局部脑血流量.Adapted with permission from Hadjikhani N, Sanchez del-Rio M, et al. Mechanisms of migraine aura revealed by functiona
15、l MRI in human visual cortex. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98:4687-4692. Copyright 2001 National Academy of Sciences, U.S.A.Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257386; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005;11:373270.,时间(s),血氧1 min,枕叶皮质,CSD激活三叉神经血管系统：偏头痛是一种神经血管性头痛,CSD在皮层扩散H+, K+ 和其他物质, 包括 AA and N
16、O, 释放在皮层向局部血管弥散及血管周围三叉神经末梢去极化激活的三叉神经系统 激活脑干三叉神经脊束核尾端 疼痛易感TG 侧枝轴突释放促炎症肽类到脑膜及血管局部炎症反应 更加疼痛?,AA =花生四烯酸; TG = 三叉神经节.Adapted with permission from Iadecola C. Nat Med. 2002;8:110112; Bolay H et al. Nat Med. 2002;8:136142.,K+,AA,H+,NO,CSD,脑膜,皮层,三叉神经节,三叉神经脊束尾核,神经炎症,脑干功能失调:脑功能失调?,PAG =导水管周围灰质; CGRP =降钙素基因相关肽
17、.Goadsby PJ. Headache. 2005;45(suppl 1):S14S24.,丘脑,三叉神经节,皮层,导水管周围灰质,三叉神经脊束尾核,脑部突触,5-HT1D受体,偏头痛脑干功能失调:外周感觉传入过滤缺损,脑干功能失调可能引起 早期痛觉状态 (1)这可能引起外周和中枢感觉传入过滤缺损 (2) 不能抑制三叉神经脊束核尾端三叉神经自主反射可充当前馈系统，引起外周血管扩张 (3),Goadsby PJ. Headache. 2005;45(suppl 1):S14. Image adapted with permission from Pietrobon D et al. Nat
18、Rev Neurosci. 2003;4:386398;,硬脑膜血管,软脑膜血管,至丘脑,导水管周围灰质,VIPNOACh,CGRP P物质,三叉神经节,涎核,中缝背核,三叉神经脊束尾核,蓝斑,蝶腭神经节,人类偏头痛发作期导水管周围灰质被激活,Reproduced with permission from Weiller C et al. Nat Med. 1995;1:658660.,-25 mm,-23 mm,-20 mm,-18 mm,-16 mm,-14 mm,-11 mm,-9 mm,偏头痛: 脑干功能失调,脑干核团功能失调可能促进中枢三叉神经系统过度兴奋,Reproduced wi
19、th permission from Bahra A et al. Lancet. 2001;357:1016-1017.,偏头痛发作期早期疼痛状态,偏头痛是一种涉及感觉敏感性的发作性疾病其基础可能是中枢不正常处理正常信号三叉神经自主反射可促进急性发作，但偏头痛的根本问题在脑,中央后回,上行通路,丘脑,A- ,脊髓,C,Goadsby PJ. Headache. 2005;45(suppl 1):S14S24;Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270.;Goadsby PJ. Trends Mol Med. 2007;13:3944.,无可
20、争议,尽管一直争论CSD是否引起疼痛,CSD 的确发生了，并被认为是偏头痛先兆的基础,Adapted with permission from Hadjikhani N, Sanchez del-Rio M, et al. Mechanisms of migraine aura revealed by functional MRI in human visual cortex. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98:46874692.,无可争议,尽管争论脑干功能失调是否是偏头痛的主要问题,Goadsby PJ. Headache. 2005;45(suppl 1)
21、:S14S24; May A et al. Curr Opin Neurol. 2007;20:306309; Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005;11:373386. Right image reproduced with permission from Afridi SK et al. Arch Neurol. 2005;62:12701275.,已有记录脑干功能失调可引起早期痛觉状态,三叉神经脊束尾核,三叉神经节,导水管周围灰质,Goadsby PJ e
22、t al. N Engl J Med. 2002;346:257-270; Edvinsson L et al. Brain Res Rev. 2005;48:438456; Moulton EA et al. PLoS ONE. 2008;3:e3799; Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398; Storer RJ et al. Br J Pharmacol. 2004;142:11711181.,无可争议,脑的突触,丘脑,三叉神经节,皮层,(C) 脑动脉,脑内异常处理的信息（所有的伤害感受和感觉信息） (A)TNC促进三叉神经
23、信号（疼痛）传递 (B),TGS激活可引起血管扩张，可能伴有水肿和 (C),脑干,导水管周围灰质,(A),(B)三叉神经尾侧核,三叉神经,偏头痛内容:概述,偏头痛概况及诱因偏头痛遗传基础偏头痛发病机制的争论血管源学说神经源学说偏头痛的外周事件敏化与偏头痛痛觉信号的调节,丘脑,三叉神经节,皮层,导水管周围灰质,三叉神经,三叉神经脊束尾核,硬脑膜,Longoni M et al. Neurol Sci. 2006;27(suppl 2):S107S110; Moskowitz M. Neurology. 1993;43(suppl 3):S16S20.,偏头痛的外周事件：神经源性炎症,脑干,(D)
24、硬脑膜,脑膜血管扩张:三叉神经末梢释放血管活性神经肽,Brain SD et al. Nature. 1985;313:54-56; Edvinsson L et al. Brain Res Rev. 2005;48:438456; McCulloch J et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1986;83:57315735; Moskowitz MA. Neurol Clin. 1990;8:801815.,激活的神经末梢释放CGRP ，P物质，NO引起 血管扩张血浆蛋白外渗,炎症应答：形成神经源性炎症,Edvinsson L et al. Brain Res Re
25、v. 2005;48:438456; Goadsby PJ. Trends Mol Med. 2007;13:3944; Levy D et al. Headache. 2006;46(suppl 1):S13S16; Levy D et al. Pain. 2007;130:166176; Longoni M et al. 2006;27(suppl 2):S107S110; Moskowitz M. Neurology. 1993;43(suppl 3):S16-S20; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005;11:373386; Theoharides TC
26、 et al. Brain Res Rev. 2005;49:6578.,伤害性感受器,降钙素基因相关蛋白P物质 NO,肥大细胞,可以开始炎症应答可以致敏疼痛感受器肥大细胞脱颗粒组胺5-羟色胺炎性物质TNF-a, IL-1, IL-6,5-HT1D受体,偏头痛中潜在的周围事件: 副交感神经激活,Adapted with permission from Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270.Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4(5):386398.,TNC自身的激活也可通过源于SSN通路引
27、起脑膜血管的舒张, (E)疼痛是由TNC(三叉神经脊束尾核) 向更高级投射的纤维介导,E,F,三叉神经脊束尾核,脑膜,SSN,三叉神经节,SPG,偏头痛内容:概述,偏头痛概况及诱因偏头痛遗传基础偏头痛发病机制的争论血管源学说神经源学说偏头痛的外周事件敏化与偏头痛痛觉信号的调节,敏化和偏头痛,脑干功能障碍,疼痛,三叉神经脊束尾核激活,中枢致敏,脑膜,神经节,三叉神经脊束尾核,三叉神经系统激活,外周致敏,Dodick D et al. Headache. 2006;46(suppl 4):S182S191; Goadsby PJ. Trends Mol Med. 2007;13:3944.,CSD
28、,引起高级神经元致敏 慢性偏头痛危险因素?,皮肤异常疼痛,发作时间延长,中枢致敏 三叉神经脊束尾核神经元过度兴奋 可能由于 CGRP Ca2+ 谷氨酸盐 (NMDA),致敏和偏头痛,NMDA = N-甲基-D-天冬氨酸.Bigal ME et al. Neurology. 2008:70:15251533; Buldyrev I et al. J Neurochem. 2006:99:13381350; Dodick D et al. Headache. 2006:46(suppl 4):S182S191; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005:11:373386
29、.,脑干功能障碍,外周致敏,CSD,血管舒张/神经炎症,偏头痛：一种神经血管功能紊乱性疾病,皮层过度兴奋,脑干功能失调,TNC =三叉神经脊束尾核; CSD = 皮层扩散抑制; TGS = 三叉神经系统.,CSD,TNC激活,(?),TGS激活,(?),先兆,遗传易感性,疼痛的持久诱因,头痛,症状持续,致敏,前驱期症状,下丘脑功能失调,(?),Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,偏头痛内容:概述,偏头痛概况及诱因偏头痛遗传基础偏头痛发病机制的争论血管源学说神经源学说偏头痛的外周事件敏化与偏头痛痛觉信号的调节,5-HT受体,7种
30、亚型：5-HT 1A, 1B, 1D, 1F5-HT 2A, 2B, 2C5-HT 35-HT 45-HT 5A, 5B5-HT 65-HT 7,Arch Neurol 2002; 59:1084-1088,5-HT1B/1D受体在脑部的分布,Arch Neurol 2002; 59:1084-1088 ;Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270.,丘脑,三叉神经节,皮层,脑动脉,脑干,三叉神经尾侧核,5-HT1D受体,5-HT1D受体,5-HT1B受体,外周痛觉信号的调节: 5-HT1B受体和5-HT1D受体,伤害性感受器,5-HT1D受
31、体,5-HT1B受体,Arch Neurol 2002; 59:1084-1088 ;Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270.,中枢神经系统疼痛信号的调节,蓝斑,脑干,三叉神经节,导水管周围灰质,丘脑,5-HT1D受体,Arch Neurol 2002; 59:1084-1088 ;Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270.,三叉神经脊束尾核,5-HT1D受体,5-HT1B/1D受体在偏头痛中的作用,5-HT1B1D受体参与偏头痛病理生理机制的许多环节中枢作用调节痛觉信号向三叉神经尾侧
32、核突触传递 外周作用抑制神经源性炎症血管舒张,1,2,丘脑,三叉神经节,皮层,脑动脉,脑干,三叉神经尾侧核,5-HT1D受体,5-HT1D受体,5-HT1B受体,Arch Neurol 2002; 59:1084-1088 ;Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270.,偏头痛规范诊断标准中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）,无先兆偏头痛,A. 符合B-D项特征的至少5 次发作B. 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4 72小时C. 至少有下列中的2项头痛特征1. 单侧性2. 搏动性3. 中或重度疼痛4. 日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛
33、或头痛时避免此类活动D. 头痛过程中至少伴随下列1 项1. 恶心和(或)呕吐2. 畏光和畏声E. 不能归因于其它疾病,伴典型先兆偏头痛性头痛,A. 符合B-D 特征的至少2次发作B. 先兆至少有下列的1种表现, 没有运动无力症状:1. 完全可逆的视觉症状, 包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)2. 完全可逆的感觉异常, 包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)3. 完全可逆的言语功能障碍C. 至少满足下列的2项1. 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状2. 至少1个先兆症状逐渐发展的过程 5 分钟, 和(或)不同先兆症状接连发生, 过程 5 分钟3. 每个症状
34、持续5 60 分钟D. 在先兆症状同时或在先兆发生后60 分钟内出现头痛, 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E. 不能归因于其它疾病,中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）偏头痛快速筛查量表ID-migraine,(1)近3月内是否有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常活动受影响?(2)头痛时有恶心或胃部不适吗?(3)头痛时怕光吗?ID-migraine中有2个肯定回答者为阳性, 问卷的诊断预期值为93%, 诊断的敏感性为81%、特异性为75%,评估偏头痛严重程度：分层治疗,视觉模拟评分法,轻中度偏头痛（NSAIDs）,中重度偏头痛（利扎曲坦等曲坦类）,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,THANK YOU !,
