1、糖尿病健康管理,重庆市疾病预防控制中心慢病所丁贤彬,概 要,一、糖尿病流行形势,11.6,12,年份,患病率（%）,1980年,1994年,0.67,2.28,3.12,4.5,9.7,0,2,4,6,8,10,1996年,2002年,2008年,2013年,2013年9月发表在JAMA 的研究显示：中国糖尿病患病率增至11.6%,2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006.中华医学会糖尿病分会 2007.6-2008.5中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-2
2、2Xu Y, Wang L, He J, et al. JAMA, 2013, 310(9):948-59,2012年全国18岁及以上成人糖尿病患病率为9.7% 。,中国糖尿病患病率已高达11.6%,中国糖尿病诊疗现状严峻,治疗人群,2940万,诊断人群,3440万,患病人群,1.139亿,47.7,66.2,30.1%,85.4%,患病总人数已达到1.139亿，其中只有2940万接受降糖治疗,Xu Y, Wang L, He J, et al. JAMA, 2013, 310(9):948-59,中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大,在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有
3、并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！,陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41,Epidemiology,二、糖尿病病因与诊断,糖尿病分型,2型糖尿病发病机制,2型糖尿病病因,遗传因素,城市化 老龄化 生活方式改变,我国糖尿病流行的可能原因,城市化,老龄化,老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加68%,体力活动明显减少 热量的摄入并没有减少，脂肪摄入比例明显增加农村劳动强度大幅减少生活节奏加快使人们长期处于应激环境,生活方式改变,不合理膳食,盐摄入量过高,18 岁及以上人群平均每日食盐摄入量,克/标准人日,
4、目标,城市,资料来源： 1982、1992、2002年营养调查（称重法）；2010年中国慢病行为危险因素监测（食物频率法）,中国83.4%的家庭人均每日食用油摄入量超过25克（2010年）,克,身体活动不足,2000年我国大部分成年人缺乏体育运动或运动不足；全国18岁以上居民只有15%的城市居民有规律进行身体锻炼；2000年中国人均每天看电视时间为2.1小时；2007年仅有18.4%的人在业余时间参与休闲性身体活动；2007年平均每日静态行为时间为3.9小时。2010年重庆市居民平均每日静态行为时间为4小时。2013年重庆市居民静态行为时间为5小时。,高危人群的确定,具有以下1项及以上的危险因
5、素，即可视为糖尿病高危人群：（ 1 ） 有糖调节受损史; （ 2 ） 年龄 4 5 岁; （ 3 ） 超重、肥胖 ，男性腰围90cm，女性腰围85cm;（4）2型糖尿病患者的一级亲属;（5）有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史;（6）高血压（血压140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;（7）血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受调脂治疗;（8）心脑血管疾病患者;（9）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;（10）BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征患者;（11）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的
6、患者;,1、确定在什么地方可以找到高危人群：健身房、户外活动场所、公园、小区活动室、市场、社区门诊、医院等2、通过知情者或关键人物3、通过机会性筛查：利用日常门诊检查、巡回医疗、家庭访视等4、通过熟人关系，滚雪球方法累积5、通过健康体检：如就业、征兵、职工体检等6、通过重点人群筛查：测血压、建立健康档案等7、通过公安、民政等相关部门获取信息,高危人群的发现,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,方 法 空腹于晨7-9点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉（如为含一分子水的葡萄糖则为82.5克） ，儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g ，5分钟内饮完 于服糖第一口计时，在服糖前和服糖
7、后2小时分别在前臂采血 意 义 诊断糖尿病或糖尿病前期状态 注意事项 血标本尽早送检 前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g 停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天 试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动,中国2型糖尿病防治指南2010年版,筛查方法,糖尿病的临床表现,代谢紊乱症状群：典型者表现为多尿、多饮、多食和体重减轻(三多一少）1型糖尿病患者多起病较快，症状明显2型糖尿病患者多数起病缓慢，病情相对较轻，相当一部分患者无任何症状并发症和（或）伴发病的表现反应性低血糖：见于某些早期的2型糖尿病患者其他：围手术期化验或健康检查时发现高血糖相当多的患者临床上并无症状，
8、是通过体检等检查被发现的,糖尿病诊断标准,糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因的体重下降等）加 任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)无糖尿病症状者：仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天按上述2个标准之一复测核实已经诊断为糖尿病的患者，无需再做口服葡萄糖耐量试验,糖代谢分类,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR,即糖尿病前期）,2型糖尿病的发展过程 正常血糖-正常糖耐量阶段高血糖阶段，IGT及/或IFG糖尿病糖尿病进展中可经过不需胰岛素治疗、为
9、代谢控制而需要胰岛素及为了生存而需要胰岛素三个过程患者的血糖控制状态可在阶段间逆转(如经治疗体重减轻后)、可进展或停滞于某一阶段，即患者毕生可终止于某一阶段，不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态,糖尿病诊断后的评估1.心血管风险评估2.并发症评估,心脑血管疾病发生风险预测,医生可利用性别、年龄、血压、血清总胆固醇、吸烟状况和糖尿病患病情况6个危险因素指标预测个体10年内心血管疾病风险的发生概率。注意：（1）年龄组“40”表示年龄范围为“35-44岁”，“50”表示年龄范围为“45-54岁”，以此类推；（2）若超重（BMI24kg/m2），风险提高一个档次，肥胖（BMI28kg/m2）则风险提高
10、两个档次。（图2）,糖尿病的评估,糖尿病是冠心病的等危症,Haffner SM,et al N Engl J Med. 1998; 339:229-34,2型糖尿病慢性并发症,三、糖尿病的预防与治疗,2018/7/27,45,45,糖尿病防控策略“3-3-3”,冠心病糖尿病脑卒中周围血管疾病数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿,疾病,高血压高血糖高血脂体重过重及肥胖,吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张,行为危险因因素,一般人群,高危人群,患者,健康教育健康促进,早期诊断个体化指导和干预,规范化管理康复,三个人群,三个环节,三种手段,应对全国糖尿病患病率的流行,防控机制:政府主导、部门协作
11、、全社会参与；三级防控体系的建立与完善:县-乡-村；普及知识，提高自我保健意识；提高服务可及性，开展高人群干预与患者规范化管理；患者自我管理。,四级预防策略,糖尿病控制的五驾马车,药 物,糖尿病教育,运 动,饮 食,监 测,糖尿病治疗,2型糖尿病治疗的4个阶段,59,药物治疗,口服降糖药物GLP-1受体激动剂,1.口服降血糖药 2.胰岛素治疗,糖尿病治疗选择,U.S. 2007-2009 CDC Data,胰岛素单独,12%,2型糖尿病高血糖控制的策略,2型糖尿是病是一种进展性的疾病随着病程的进展，常常需要联合治疗 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，需贯穿于治疗的始终如果单纯生活方式不能
12、使血糖控制达标，应开始药物治疗,62,中国2型糖尿病指南路线图,中国2型糖尿病防治指南2007年版,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种；噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、 糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、 糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,正常体重患者,胰岛素治疗,65,并发症的预防,急性并发症；慢性并发症；低血糖的预防；糖尿病足的预防;心脑血管事件的应急自救；,低血糖症血糖水平不到 3.9mmol/L（70mg/dL）,身体虚弱、颤抖及头昏眼花出汗、湿冷易怒发麻或嘴唇麻木头脑混乱饥饿
13、,比平常食用的碳水化合物少漏过或延误用餐或零食比平常活动量大使用太多的胰岛素或磺脲（即优降糖）,症状,原因,轻度低血糖症即刻治疗 “15”法,若有可能的话，测试血糖用 15 克碳水化合物食物治疗如果血糖水平低于 3.9mmol/L（70 mg/dL） 血糖为 2.8-3.3 mmol/L（50-60 mg/dL）避免食用含高脂肪的碳水化合物（吸收较慢）等候 15 分钟如果血糖水平低于目标水平，再次测量并治疗,15 克 碳水化合物3 至 4 块葡萄糖半杯果汁半杯苏打水1 管葡萄糖胶,低血糖症预防,每天测试血糖并作记录严格执行食物/胰岛素计划备用并携带糖类物质带着医疗 ID告知家人、朋友、同事如何
14、识别并治疗低血糖症（糖类食物）告知医生你患有低血糖,任何时候都需穿鞋和袜子保持足部干净干燥 每日检查足部沿直线将趾甲剪掉如果皮肤干燥，则每日要使用护肤液避免接触化学物质或尖锐仪器避免接触极端温度用品（加热垫、热水瓶和冷裹用品） 穿过腿至脚踝，不要穿过膝盖慢慢试鞋，傍晚时买东西,糖尿病足部护理窍门,就诊时，让患者脱去鞋和袜子,洗脚等脚干后，剪趾甲使用趾甲剪（或镊子）沿直线将趾甲剪掉不要剪得太短，或剪得有趾甲角如果患者看不到或够不着趾甲，或趾甲有真菌，则让足病医生或足部专家来剪,趾甲护理,穿适合自己的鞋不要穿漏趾凉鞋、高跟鞋和尖头鞋不要赤脚走路，尤其对有神经疾病的患者,合适的鞋,每日检查足部检查每
15、只脚的脚背和脚底、脚趾与趾甲以及鞋内如果不能完全看到脚，则使用一面镜子如果自己难以做到，则让其他人为你检查如果有所顾虑的话，联系医生,自我足部检查,四、糖尿病教育,五、糖尿病患者膳食与运动,糖尿病饮食治疗,糖尿病相关的营养因素,能量过剩、超重肥胖 膳食结构不合理 代谢紊乱 能量代谢 碳水化合物代谢 脂类代谢 蛋白质代谢 微量营养素代谢,糖尿病人合理膳食的益处,提供符合生理需要的营养，改善健康状况，包括孕妇、乳母、儿童、青少年、成年和老人纠正代谢紊乱，使血糖、血脂尽可能接近正常生理水平预防和治疗糖尿病低血糖、酮症酸中毒等急性并发症防止和延缓心脑血管、肾脏、视网膜和神经系统等慢性并发症,合理饮食的
16、目标,控制膳食总热量 增加蔬菜、水果和高膳食纤维食物的摄入 维持合理体重 有效控制血糖、血压和血脂,合理膳食的原则,1. 合理控制总能量,控制总能量是实现“尽可能达到或维持合理体重”目标的重要手段 合理体重：患者、医生共同认可的，在短期内能实现 并维持较长时间的体重水平总能量计算三步法,看看您应选择哪个级别？,1. 合理控制总能量,2. 合理供给营养素,碳水化合物：55%-60%,碳水化合物：55%-65%,脂肪：30%,脂肪：20%-30%,蛋白质：11%-15%,蛋白质：15%-20%,三大营养素合理比例,中国2型糖尿病防治指南（2007）,碳水化合物是人体的主要供能物质 1g=4千卡热量
17、膳食应以谷类为主，每日不少于250克,2. 合理供给营养素碳水化合物,70%以上,25%30%,1%20%,为何提倡以谷类为主？ 提倡谷类为主，即强调膳食中谷类食物应是提供能量的主要来源，应达到一半以上，以谷类为主的膳食模式既可提供充足的能量，又可避免摄入过多的脂肪及含脂肪较高的动物性食物，有利于预防慢性病的发生,2. 合理供给营养素碳水化合物,不同食物升高血糖速度不同血糖生成指数 为区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答，1981年，Jenkiins 等提出血糖升成指数（glycemic index，GI）的概念，用来表示进食碳水化合物后对血糖的影响GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的
18、葡萄糖在一定时间内（一般为2h）体内血糖反应水平的百分比值。反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的GI定为100,低GI饮食有利于血糖控制,2. 合理供给营养素碳水化合物,低GI饮食,高GI饮食,血糖,血糖,时间,时间,55 70,低GI食物 中等GI食物 高GI食物,影响食物GI的主要因素构成该食物中碳水化合物的组成特性食物中其他营养成分的影响食物的形状、特征淀粉的制造工艺,2. 合理供给营养素碳水化合物,选择科学的加工与烹调方法降低GI控制粮食碾磨精度：粮食在精加工过程中，不仅会损失一些营养素，同时由于研磨颗粒变细，更利于吸收，GI增高。如糙米饭GI为70，精米饭为83.
19、2充分利用植物细胞壁的屏障，如带皮的豆馅就比煮后过萝的细豆沙馅GI低增加主食中蛋白质含量增加部分优质蛋白除非特殊需要，食物不必长时间制软或制成泥状,2. 合理供给营养素碳水化合物,2. 合理供给营养素碳水化合物,GI值,2. 合理供给营养素碳水化合物,GI值,2. 合理供给营养素碳水化合物,GI值,增加膳食纤维的摄入 膳食纤维是指植物性食物中不能被人体消化吸收的那 部分物质，从化学结构上看，属于碳水化合物的一种 生理功能增加粪便体积，软化粪便刺激结肠内的发酵降低血中胆固醇和（或）低密度脂蛋白胆固醇的水平降低餐后血糖和（或）胰岛素水平推荐每日膳食纤维摄入量为14g/1000kcal,2. 合理供
20、给营养素碳水化合物,增加膳食纤维的措施主食中1/3或1/2用粗粮（高粱米、玉米面、燕麦、荞麦面、苦荞面等）每日必需吃青菜（400500g），特别是青菜的叶和茎可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等,2. 合理供给营养素碳水化合物,增加膳食纤维的摄入 食物中膳食纤维含量与GI呈负相关,2. 合理供给营养素碳水化合物,2. 合理供给营养素脂肪,脂肪是高热量的主要来源，1g脂肪可以产生9千卡 的热量若每日摄入过多，可导致体重增加、血脂升高、增 加胰岛素抵抗和发生心血管疾病的风险占膳食总能量的30%以下主要食物来源 动物的脂肪组织和肉类 植物的种子,2. 合理
21、供给营养素脂肪,2. 合理供给营养素脂肪,合理引导膳食脂肪摄入，科学选择食物,食物脂肪含量及脂肪酸组成比较（g，以100g可食部计）,互补,优质蛋白,主要来源：奶类、鱼、禽、蛋及瘦肉,主要来源：谷类、蔬菜类、豆类,2. 合理供给营养素蛋白质,什么是优质蛋白质？优质蛋白是指食物中含有的必须氨基酸种类齐全、数 量充足、比例适当，不但能维持成人的健康，还能促 进儿童生长发育，如乳类中的酪蛋白、乳清蛋白，大 豆中的大豆蛋白等,2. 合理供给营养素蛋白质,2. 合理供给营养素蛋白质,1克蛋白质可产生4千卡热量蛋白质对人体生长发育、组织修复和细胞更新有重要作用每日蛋白摄入量=体重（公斤） 0.81.2g优
22、质蛋白应占1/3，如鱼、海产品、瘦肉、低脂奶饮品等肾功能损害患者（有显性蛋白尿患者）蛋白质摄入量应在0.8g/kg体重以下，并以优质动物蛋白为主,3. 合理选择食物,注意事项： 限量、定量 主食：粗细粮搭 配，副食：荤素 食搭配、 食多样化，确保 营养摄取的充 足、全面、均衡,3. 合理选择食物减少盐的摄入,3. 合理选择食物避免高钠盐,糖尿病患者每餐放盐不超过2克；高血压和肾病患者不超 过1克 利用蔬菜本身的风味来调味 利用葱、姜、蒜等增加食物可口性 利用白醋、柠檬、苹果、菠萝、柳丁汁等各种酸味调味 汁 采用易保持食物原味烹调方法 采用高钾低钠盐代替普通食盐（肾功能不全患者除外),3. 合理
23、选择食物糖尿病患者如何吃水果,什么条件下吃？空腹血糖7.8mmol/L 餐后血糖10.0mmol/L 糖化血红蛋白7.5%什么时间吃：两餐间加餐吃什么水果：低糖型吃多少量：150-200克/日,3. 合理选择食物多饮水、不推荐饮酒,68杯水/天(1200ml),285ml啤酒,100ml红酒,30ml低度白酒,一份标准量（约含酒精十克）,中国2型糖尿病防治指南2010年版,不要限制饮水，适量饮水利于体内代谢 产物的排出和血糖的稀释 限制饮酒酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免，也应尽量
24、不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒,4. 合理安排餐次,方法2,4. 合理安排餐次,定时定量常用餐次及能量分配（%）,食物交换份,不同热量饮食内容的交换份(单位)举例,食品交换份表,中国居民平衡膳食宝塔（2007）,食物交换份,四大类食品交换份营养素含量（g）,等热量谷薯类食物交换表,饮食计划,制订平衡膳食的步骤,食物交换份,饮食计划,不同能量标准的食物供给量,可供食谱安排的食物,粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。肉蛋类： 鸡蛋、牛奶 海产品（虾、鱼、海参） 禽（去皮的鸡肉、鸭肉） 畜（瘦的猪、牛、羊肉）豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类水果类：低糖型
25、油脂类：烹调油，硬果,主食的选择,大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麦、莜麦面、荞麦面、苦荞面避免油炸主食不空腹喝粥,蔬菜的选择,大白菜、菠菜、油菜、芹菜、西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑、黄瓜、茄子、丝瓜等： 每日可吃1斤南瓜、白萝卜、冬笋等：每日可吃7两鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗等：每日可吃5两胡萝卜、山药、荸荠、藕等：每日可吃3两百合、芋头、毛豆、鲜豌豆等：每日可吃1两,肉蛋类食品选择,煮鸡蛋：每日1个瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2两（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日2-3两鱼虾：每日3-4两（注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）,2018/7/27,Dr.Kang Yu
26、,PUMCH,饮食数量生熟互换,掌握换算关系：米饭生重50克，熟重130克。馒头生重50克，熟重75克。饺子每两中等大小饺子7个。肉类生重50克，熟重35克。,合并症的处理,生病时食欲降低，应坚持每日摄入一定量的碳水化合物，可以吃一点儿流质食品或喝一些高碳水合化物饮料少食多餐，每日吃6-8餐，保证总量摄入充足发生呕吐或腹泻，必须保证水的供应，补充一些果汁防止你钾血症和低血糖,外出时应注意,应坚持自己的营养治疗计划，不能因生活习惯和作息时间的改变而改变应随身携带糕点、糖果、甚至葡萄糖粉以便在出现低血糖时及时自救应注意自己的活动量，不要过于劳累和兴奋,糖尿病人的科学运动,适量运动有益健康,心血管功
27、能改善10-30%冠心病的危险减少50%高血压的危险减少30%血压下降6-7mmHg预防了46%的糖耐量减低肥胖的危险性减少50%,128,129,科学运动一、三、五、七、九,一是每天至少一次；三是每次三十分钟；五是每周至少五次；七是锻炼后心率=170-年龄；九是持久。,日常生活少静多动,跟着感觉“走”起来甩开手臂，步行时感觉到用力，但不吃力，全身温暖或发热，可以有汗，心跳呼吸有所加快，但是没有气短和力不从心的感觉。每天都是步行日让步行成为你生活中的乐趣。与家人或朋友一起步行，分享快乐和阳光。走路或者骑车吧1公里以内步行，3公里以内骑自行车，5公里乘坐公共交通工具，去体验步行或骑车的健康出行方
28、式。别忽视上下楼的机会少乘电梯，走楼梯让你的心脏有更多锻炼。 保持微笑积极乐观的心态，可以使你拥有健康的同时享受美好生活。好心情可以挂在脸上，更应保持在心中。,为改善血糖控制和胰岛素抗性以每周至少 150 分钟的中度至剧烈有氧运动为目标每周至少 3 天处于活跃状态，不超过 2 个连续休息日每周 2 至 3 次的抗阻训练，无增殖性视网膜病变和适当监督对体重减轻的益处体重减轻：如仅依赖于运动，得达到每天60 分钟的运动量体重维持：每周达到 7 小时的运动可能会有益,糖尿病运动指南,如果经常不活动的患者打算进行比快步走更加剧烈的运动，最好首先接受医疗评估,运动特别注意事项患者正使用磺脲、胰岛素等药物
29、，易出现低血糖症（低血糖）；要一直携带一些含碳水化合物的食物，以治疗低血糖；若出现足部并发症，则应确保患者在运动期间所穿鞋是合适的；,糖尿病运动禁忌,血糖控制很差，过量运动可能引起血糖进一步升高，当空腹血糖14mmol/L，尿酮阳性时，不宜运动，避免酮症酸中毒较严重的糖尿病大血管病变，避免血压升高及脑血管意外较严重的糖尿病眼底病变，运动可加重眼底病变，甚至引起眼底大血管的破裂出血较严重的糖尿病肾病有神经并发症者如足部溃疡等严重的I型糖尿病病人，绝对缺乏胰岛素，在未很好控制血糖的情况下，运动可使血糖升高，病情恶化,活动时间和频度,运动时间：4560min运动频度：每周至少3次，建议5-7次，并持
30、之以恒。循序渐进：运动时间和频度都应循序渐进，待身体条件实应后，逐步增加。建议运动时间选择在早餐后或晚餐后1小时进行。,注意事项,运动疗法前，应当全面检查血糖、糖化血红蛋白血压、心功能（心电图及运动试验等） 肾功能（尿蛋白等）眼底神经系统的检查以判断并发症的有无及轻重，以便决定运动疗法的方式。,随身携带糖尿病保健卡 本人的姓名、年龄、家庭住址和电话号码 运动前后及时监控血糖运动前测血糖，低于6毫摩尔升，或大于14毫摩尔升则不宜运动 运动中随身携带食品避免低血糖发生（尤其是对于胰岛素治疗的患者）,选择适合自己的运动；避免高强度运动，由低强度开始开始；穿合适的鞋，注意足部护理；运动前多饮水；长时间
31、激烈运动应监测血糖并注意调整降糖药物及胰岛素剂量；运动减体重应缓慢进行，每周减重少于400g；,高血压-不举重屏气周围血管病变-走-休息-走视网膜病变-不举重、不潜水、头不低于腰周围神经病变-避免过度伸展，不负重运动会引起食欲增加，消化功能增强，应注意饮食控制,预防运动中低血糖,尽可能在餐后1/21小时参加运动 ;避免在运动时需要剧烈活动的部位注射胰岛素。 尽量不空腹运动。 运动前后各测血糖一次。中等以上运动量且持续时间较长时，运动前或运动中适当加 餐。长时间大运动量的运动如郊游、爬山时运动中和运动后也应增加进食。,运动中出现低血糖如何处理,症状：在运动中或运动后出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕
32、及四肢无力或颤抖 的现象时，提示你已出现低血糖。立即停止运动，并服下随身携带的食物。 10分钟后未能缓解，可再服食物，并请求其他人通知你家人或送你到医 院。,六、糖尿病监测,糖尿病监测的意义,糖尿病管理中的重要手段之一；可有效监控病情变化和治疗效果；延缓并发症的发生和发展；监测指标有糖化血红蛋白、血糖、尿糖等。,中国2型糖尿病防治指南2009 科普版,相关监测项目的监测时间、频率,*在条件允许的情况下进行,中国2型糖尿病防治指南2010年版,血糖谱,血糖自测频率,中国2型糖尿病防治指南2010年版,血糖监测,监测频率血糖控制差每天监测4-7次；血糖得到控制时每周监测1-2次。,七、基本公共卫生
33、服务糖尿病管理,随访评估,对确诊的型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访（要求是每季度一次随访与空腹血糖检测）。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对
34、于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况（可电话随访并记录随访的相关信息）。,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。,随访管理方式,门诊随访管理适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写糖尿病患者管理随访表（通过门诊随访促进社区团队服务的形成，推动医防结合，解决公共卫生医生缺乏临床知识的主要问题，提高患者的依从性)。社区个体随访管理
35、社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写糖尿病患者管理随访卡。社区群体随访管理社区医生可通过在社区设立糖尿病患者自我管理小组、糖尿病俱乐部、糖尿病之家、健康讲座等多种形式开展患者群组管理，并按照要求填写糖尿病管理随访表。注:不能采用电话方式等非面对面的随访。,分类干预,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访
36、(可电话随访并记录随访的相关信息)。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院（），2周内主动随访转诊情况(可电话随访并记录随访的相关信息，但此次随访不纳入考核范围)。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,健康体检,对确诊的型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗
37、测判断。辅助检测必须包括血常规、尿常规、血脂、眼底检查、肝功能、肾功能等，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。具体内容参照健康体检表。,随访表填写说明,随访表为型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。随访方式，规定的四次随访中不能有电话随访，对于转诊或分级管理中的要求每一个月随访的可以电话随访，并记录随访信息，但不纳入考核范围。症状：“其他”栏仅填写与糖尿病相关的症状。体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标(建议的目标值要符合逻辑，可达到的预期值，而不是理想的体质指数
38、值)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。体质应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。,生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每
39、天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。运动频度一般要求每周3-5次，每次运动持续30至60分钟，每次活动前要有5至10分钟的准备活动
40、，运动后要有5分钟左右的整理活动，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。如果患者的运动量达到每日推荐量，横线下填写当前的运动量即可，如果运动量不足，要求填写推荐的最小频率与时间，如每周5次，每次30-60分钟，要根据运动方式来推荐量，并且要循序渐进。运动时间的选择应避开胰岛素或降糖药物血浓度达到高峰的时间，同时应避免运动肢体注射胰岛素，以免胰岛素吸收加快，出现低血糖。一般运动时间选在餐后半小时至1小时为宜。,主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。糖尿病患者应该注意少食多餐，注意低盐，低脂，低糖饮食，同时还需要注意，含能
41、量比较高的食物，高淀粉含量的食物也都需要注意少吃，或者不吃。在推荐量中要注意患者的主食摄入，更多的关注患者油脂摄入量、盐的摄入量，主食原则上根据其身体活动与工作性质，主食控制在6-8两。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。如果患者检测的是随机血糖，应注明，随机血糖以7.8mmol/L作为判断控制满意的目标。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，
42、但患者未使用此药。药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。,此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。随访分类要与后面的药物治疗相结合，如果患者既未采取非药物治
43、疗，也未服用药物，但血压控制满意，这种情况存在作假的嫌疑，应如实填写。用药情况：如患者是首次诊断接受治疗的，根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。对于既往明确诊断并接受治疗的患者填写当前患者使用的药名、用量与用法，如果患者采取非药物治疗，在空白处要标明非药物治疗，在前面的生活方式指导上要体现出来。,转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。转诊后要有相应的随访记录，如果转诊后患者不愿意再接受随访，需要说明。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,特殊情况处理,在糖尿病管理中，经常出现各种意外情况：（1）患者外出超过1年以上，不愿意接受管理或者否认患病等，直接纳入“失访”；（2）患者短期外出，可以在本年度内完成四次随访，仍计为规范管理,但在规定随访的时间内要进行电话随访，待患者回来后补充做面对面的随访，并记录随访信息，完善随访记录表；（3）管理人群按照从督导考核的时间点倒推的过去一年中的情况考核。,督导考核的核心内容,1、信息真实；2、填写用语规范；3、服务对象受益；4、项目齐全不漏项；5、服务频次达到要求；6、效果指标能核实。,
