1、,第三篇 循环系统疾病第二章 心力衰竭,掌握,熟悉,心力衰竭的定义、基本病因、诱因、类型、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则；急性左心衰竭的抢救方法,心力衰竭的病理生理特点,急性心力衰竭,急性心力衰竭,病理生理,病因,诱因,分类,定义,定 义,是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损，心排血量不能满足机体代谢需要，肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征,分 类,按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性,正常,前心衰阶段,前临床心衰阶段,临床心衰阶段,难治性终末期心衰阶段,无症状正常运动能力正常左室功能,心衰
2、高危因素,无症状结构性心脏病,有症状有结构性心脏病,治疗未能控制症状心源性恶病质,心力衰竭分期,心功能NYHA分级,每搏输出量,前负荷,收缩性,心输出量,心率,后负荷,心室功能的决定因素,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过
3、多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重,1,Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）,2,神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心腔压力增高时）,交感神经兴奋性增强RAS激活,3,心肌肥厚（主要针对后负荷增加）,病理生理,一、代偿机制,二、心室重塑 三、舒张功能不全 四、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（ANP，BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（AVP） 3. 内皮素（endothelin） 4. 细胞因子,病理生理,急性心力衰竭,临床表现,1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼
4、吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量下降: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害,左心衰竭,2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2亢进 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,右心衰竭,1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多,2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,实验室检查,利钠肽：BNP,NT-proBNP肌钙蛋白常规检查：,影像学检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF下降（收缩性）；心房扩大而EF不
5、降（舒张性），E/A1.2放射性核素检查CMR冠脉造影,有创性血流动力学检查,血流动力学：PCWP12mmHgPiCCO,诊断标准,病史：基础心脏病症状、体征：辅助检查：,鉴别诊断,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,延缓心衰的发展,拮抗神经激素改变,降低病残率,增加运动能力，提高生存率,改善症状和生活质量,慢性心力衰竭治疗目的,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 药物治疗：？,治疗方法,心力衰竭药物治疗,液体潴留,泵功能障碍,外周动静脉收缩,神经激素异常,利尿剂,正性肌力药和洋地黄治疗,血管扩张剂治疗,抑制交感神经/RAAS,心力衰竭药物治疗,液体潴留,
6、泵功能障碍,外周动静脉收缩,神经激素异常,利尿剂,正性肌力药和洋地黄治疗,血管扩张剂治疗,抑制交感神经/RAAS,利尿剂,机制：降低心脏前负荷 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症,皮质,髓质,髓襻,集合管,利尿剂的作用,噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段Cl-Na主动交换,潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管Na的重吸收,襻利尿剂抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的交换,利尿剂的作用,其它药物治疗的基础控制心衰体液潴留的唯一可靠方法能更快的缓解心衰症状用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者多与一种ACEI或阻滞剂合用,卸下部分货物,慢性心力衰竭
7、药物治疗,液体潴留,泵功能障碍,外周动静脉收缩,神经激素异常,利尿剂,正性肌力药和洋地黄治疗,血管扩张剂治疗,抑制交感神经/RAAS,ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、肾素抑制剂受体阻滞剂,抑制心梗后的左室重构减缓慢性心力衰竭的发展 生存率 住院率 改善生活质量与其他血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速无耐受性,ACEI对心衰的益处,曾有致命性不良反应 血管性水肿 无尿性肾衰妊娠低血压 (SBP80mmHg)血肌酐水平明显升高 (3mg/dL)双侧肾动脉狭窄高血钾（5.5mmol/L）,ACEI禁用或慎用人群,ACEI的不良反应,与作用机理相关,与化学结构有关,低血压高血钾血
8、管神经性水肿干咳肾功能不全,皮疹中性粒细胞减少白细胞减少肠胃不适味觉障碍蛋白尿,ARB,机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用，禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN,ARB 的作用,肾素,血管紧张素原,血管紧张素 I血管紧张素 II,ACE,其它途径,血管收缩,增生作用,血管扩张,抗增生作用,AT1,AT2,AT1 受体拮抗剂,受体,对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾,ARB,ACE,血管
9、紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,？,ACEI,抑制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张一氧化氮前列腺素 EDHF,无活性肽,BK B2受体,ACEI：拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出,胶原堆积纤维化 - 心肌 - 血管,螺内酯,水肿,心律失常,醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）,醛固酮受体拮抗剂,醛固酮,醛固酮受体拮抗剂,机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后副作用：血钾增高，尤其与
10、ACEI合用时常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，12次/日禁忌症：高血钾 重度肾功能不全 代谢性酸中毒,受体阻滞剂,机制：抑制交感神经过度兴奋 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 注意事项：小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后靶剂量：清晨静息心率达5560次/分,阻滞剂的应用指征,所有由左心室收缩功能不全（LVEF 35 40%）所致的、病情稳定的 NYHA II级或III级心力衰竭病人均应服用一种阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和 ACEI 合用,受体阻滞剂,副作用：心动过缓、
11、低血压、心功能恶化 临床试验证实有效的1阻滞剂： 美托洛尔 比索洛尔（1选择性） 卡维地洛（、受体阻滞剂）,减慢速度,心力衰竭药物治疗,液体潴留,泵功能障碍,外周动静脉收缩,神经激素异常,利尿剂,正性肌力药和洋地黄治疗,血管扩张剂治疗,抑制交感神经/RAAS,动静脉均扩张,静脉为主,动脉为主,静脉扩张作用,动脉扩张作用,硝酸酯,钙拮抗剂-阻滞剂ACEIARB钾通道激活剂硝普钠,敏乐定肼苯哒嗪,血管扩张剂的分类,ACEI为基础不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流避免使
12、用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗，特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平,慢性心力衰竭扩管剂适应证,急性心力衰竭扩管剂适应证,血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠ACEI在情况稳定后才可逐渐加量 不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌 当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂,常用扩管剂药物,心力衰竭药物治疗,液体潴留,泵功能障碍,外周动静脉收缩,神经激素异常,利尿剂,正性肌力药和洋地黄治疗,血管扩张剂治疗,抑制交感神经/RAAS,K+,Na+,Ca+,Na-K ATP酶,Na-Ca
13、 交换,肌丝,收缩性,K+,Na+,Na+,Ca+,地高辛,地高辛血流动力学作用,神经激素活性降低,左室舒张末期压力降低,利尿排钠增加,运动耐量增加,心输出量，左室射血分数增加,促使动脉减压反射正常化,迷走神经张力增加,RAAS活性降低,周围神经系统活性降低,血浆去甲肾上腺素降低,地高辛对神经激素的作用,绝对禁忌证 地高辛中毒相对禁忌证 高度房室传导阻滞（未安置起搏器） 心动过缓或病窦综合征（未安置起搏器） PVC和VT 显著的低血钾 WPW综合征伴房颤,地高辛的禁忌症,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病
14、、肺心病；药物合用,洋地黄类药物毒性反应,神经系统表现：黄视、绿视等,心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则,消化系统症状：纳差、恶心、呕吐,处理：早期诊断、及时停药,-受体激动剂的分类, 1 激动剂增加心肌收缩力多巴酚丁胺,混合,多巴胺,多巴胺及多巴酚丁胺,可能增加病死率小剂量安全仅用于顽固性心衰不用于慢性心衰的治疗,非洋地黄类药物评价,加快速度,用于心力衰竭治疗的药物评价,心脏起搏器再同步化治疗（CRT),非药物治疗,心脏移植左心室辅助装置,非药物治疗,利用外力,急性心力衰竭,卸下部分货物,减慢速度,加快速度,利用外力,急性心力衰竭,急性心力衰竭,定义：急性病
15、变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰,急性心力衰竭,定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰,临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音,诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别,同一患者治疗前后胸片比较,男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善,2003.5.30,2003.6.11,高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮（安定）利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰或毒K氨茶碱、皮质激素机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管血液滤过（CVVH）,治疗,收缩和舒张功能不全的比较,舒张性心功能不全的治疗,去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律: 终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、BR、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂,复习思考题,1、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？2、左心衰的临床表现？ 3、急性左心功能不全应如何抢救？,谢谢！,
